Poporodní netraumatická zlomenina křížové kosti: kazuistika a biomechanické poznámky

Cíl práce:
Kazuistika popisující poporodní netraumatickou zlomeninu křížové kosti.

Typ studie:
Kazuistika a biomechanické poznámky.

Název a sídlo pracoviště:
Anatomický ústav, 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

Souhrn:
Netraumatické, únavové zlomeniny křížové kosti patří mezi vzácně popisované komplikace gravidity, nebo poporodního období. Uvádíme kazuistiku 36leté ženy, u které se objevila časně po porodu druhého dítěte iritační kořenová symptomatologie v dermatomu L 5 vlevo a paréza L 5 vlevo. MR vyšetření bederní páteře a pánve prokázalo v laterální části levé poloviny křížové kosti vertikálně orientovanou lomnou linii probíhající paralelně se štěrbinou sakroiliakálního kloubu, svědčící pro nedislokovanou zlomeninu sakra typu Denis I.. V okolí lomné linie je patrný výrazný edém kostní dřeně. Jsou diskutovány biomechanické faktory vedoucí k únavovým zlomeninám kostí pánevního pletence v souvislosti s těhotenstvím, nebo v poporodním období..

Klíčová slova:
netraumatická zlomenina křížové kosti, poporodní stav, edém kostní dřeně, MR vyšetření pánve.

Úvod

Netraumatické zlomeniny křížové kosti se nejčastěji vyskytují jako zlomeniny patologické, a dochází k nim v souvislosti s postmenopausální osteoporosou, zánětlivou artritidou, dlouhodobou léčbou kortikoidy a radioterapií zacílenou do oblasti pánve. Mezi nemocnými převažují ženy vyšších decennií [4, 8, 15, 18]. Takových případů bylo v literatuře až dosud. popsáno více než 200.

V souvislosti s častějším využíváním CT a MR diagnostiky se v posledních 10 letech objevují zprávy o únavových zlomeninách (stress fracture, fatigue fracture) křížové kosti u vrcholových i rekreačních sportovců, mužů i žen. K těmto zlomeninám dochází zpravidla u nižších věkových kategorií (16 – 30 let) [3, 9, 13, 23, 26].

Netraumatické zlomeniny sakra v souvislosti s graviditou nebo porodem jsou vzácné a až dosud jsme v literatuře nalezli 8 kazuistik. I tyto zlomeniny jsou považovány za únavové a mezi rizikovými faktory se udává výrazný nárůst hmotnosti v graviditě, zvětšená lumbální lordóza, překotný vaginální porod a porod dítěte o velké hmotnosti.

Bolesti v zádech a v oblasti pánve patří mezi časté potíže těhotenství a poporodního období a vysvětlují se zvýšenou zátěží a lézemi měkkých tkání a vazivového aparátu pánve. Dochází k nim u 14 % gravidních a u 4 % pacientek přetrvávají tyto potíže i několik měsíců po porodu (14 ). Obtíže však mohou signalizovat závažnější stavy, včetně infekce sakroiliakálního kloubu a únavové zlomeniny sakra event. dalších kostí pánevního pletence [2, 21].

V tomto sdělení chceme referovat o netraumatické zlomenině křížové kosti, ke které došlo v souvislosti s druhým porodem, který byl ukončen předčasně pro preeklampsii.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Nemocná žena ve věku 36 let, zdravotní sestra, rekreačně sportuje. V dětství léčena pro hypotyreózu a asthma bronchiale bez alergické složky. V 16 letech laparoskopie pro bolesti břicha. V roce 1999 provedeno MR vyšetření LS páteře pro bolesti v zádech vyzařující do levé dolní končetiny. Menses od 12 let, pravidelné 28/5.

V roce 2003 první udržované těhotenství provázené otoky dolních končetin, bez známek žilního onemocnění. V průběhu těhotenství 2krát krvácení (v I. a III. trimestru). Těhotenství bylo ukončeno vaginálním porodem ve 42. týdnu. Po porodu vstávala za 10 hodin, poporodní průběh byl bez obtíží, neudávala žádné obtíže při pohybu nebo chůzi. Hmotnost plodu 3600 g. Laktace trvala 9 měsíců.

Od července roku 2006 druhé těhotenství. Pro chronické zesilující bolesti hlavy byla v říjnu 2006 neurologicky vyšetřena. Vyšetření nepotvrdilo topický nález. Transkraniální UZ scan prokázal lehkou asymetrii a. cerebri media.

Pro bolesti v pravém podbřišku trvající od počátku října 2006 bylo provedeno chirurgické vyšetření a sonografické vyšetření pánve, které bylo uzavřeno jako susp. iritace appendixu. Po konzervativní léčbě se stav upravil.

Biochemické vyšetření z 9. 10. 2006 neprokázalo odchylky od normy včetně hladin chloridů, vápníku, hořčíku a fosforu.

V listopadu 2006 ve 4. měsíci gravidity provedeno kontrolní gynekologické vyšetření pro tlak v podbřišku a kolapsový stav. Závěrem konstatován vitální plod v labilní poloze, placenta bez známek odlučování.

Těhotenství bylo pro preeklampsii s generalizovaným otokem dolních končetin ukončeno v 39. týdnu indukovaným spontánním porodem per vias naturales. Hmotnost plodu 3800 g, laktace trvala 9 měsíců. Nárůst hmotnosti v první graviditě byl 11 kg, ve druhé graviditě 10 kg.

Krátce po porodu se objevila iritační kořenová symptomatologie v dermatomu L5 vlevo a paréza L 5 vlevo. Pro přetrvávající bolesti a svalovou parézu L5 provedeno koncem dubna 2007 EMG vyšetření se závěrem radikulární iritace a paréza L5 sin.. Indikován CT navigovaný obstřik výstupu kořene L5 sin., s následnou přechodnou úlevou. Pro recidivující iritační symptomatologii L5 vlevo indikováno MR vyšetření LS páteře a pánve.

V květnu 2007 provedeno MR vyšetření LS páteře a pánve se zaměřením na SI klouby. Závěr vyšetření porovnán s MR vyšetřením z roku 1999. Nadále je patrná levostranná dorzolaterální protruze degenerovaného disku L4/5 o velikosti 3 -4 mm bezvýraznější progrese. Durální vak a kořenové pochvy v segmentu L5 / S1 jsou bez tlakových změn v přiměřeně širokém páteřním kanálu.

Při cíleném vyšetření SI kloubů v T1 a T2 vážených obrazech a v T2 vážených obrazech s potlačením tuku v sagitální a transverzální rovině je v levé massa sacralis lateralis patrná lomná linie probíhající paralelně s levostranným sakroiliakálním skloubením, laterálně od foramina sacralia, směřující k levostrannému iliolumbálnímu ligamentu, bez dislokace fragmetů. V okolí lomné linie je diferencovatelný, poměrně rozsáhlý kostní edém. Postavení v SI kloubech je správné. Jinak je intenzita signálu spongiózy pánevních kostí a sakra beze změn (obr. 1 a 2).

Vyšetření uzavřeno jako nedislokovaná fraktura massa sacralis lateralis vlevo, typu Denis I., s rozsáhlým kostním edémem.

DISKUSE A BIOMECHANICKÉ POZNÁMKY

Atraumatická únavová zlomenina sakra v těhotenství byla po prvé popsána v roce 1997 [5, 9]. Od té doby bylo publikováno podle našich informací dalších 6 případů [2, 10, 17, 21, 22, 24]. Symptomatologie je u všech případů obdobná. Pacientky si obvykle stěžují na bolesti v lumbosakrální krajině, na bolesti v hýžďové krajině a na vystřelující, nebo vyzařující bolesti do některé z končetin. Zpravidla se bolesti zesilují při pohybu, nebo zvedání břemene.

Zlomeninu sakra u prokázané osteoporózy, která měla souvislost s graviditou popsali Breuil et al. [5, 6]. Autoři popisují patologickou levostrannou zlomeninu sakra, která vznikla v 7. měsíci gravidity u pacientky (29 let) s osteoporózou. V ostatních případech nebyla osteoporóza prokázána.

Z literárních údajů vyplývá, že z 8 publikovaných kazuistik byly v 5 případech fraktury sakra levostranné [2, 6, 11, 17, 21] a pouze ve dvou případech byla fraktura pravostranná [10, 24]. Pouze jedenkrát byla popsána bilaterální fraktura [22]. V jednom případě byla levostranná zlomenina sakra provázená zlomeninou horního ramene stydké kosti těsně u symfýzy na téže straně [2]. Zpravidla šlo o primipary (7 případů) ve věkovém rozmezí 28 – 40 let. Pokud byly uvedeny údaje o nárůstu hmotnosti v těhotenství, nepřevýšily 15 kg a hmotnost novorozence nebyla vyšší než 3900 g.

Ve všech uvedených případech byla zlomenina sakra nedislokovaná, s lineární linií lomu procházející vertikálně skrze pars lateralis ossis sacri mezi foramina sacralia a okrajem facies auricularis a tuberositas sacralis.

V 5 případech došlo pravděpodobně ke zlomenině sakra v průběhu těhotenství [6, 10, 11, 22, 24]. U těchto pacientek došlo v posledním trimestru k náhlým bolestem v sakrální nebo gluteální krajině, které přetrvávaly až do poporodního období, kdy byla pacientka vyšetřena a byla stanovena diagnóza fraktury sakra.. Pouze ve dvou případech vznikly bolesti v poporodním období (3 - 8 týdnů) a následné vyšetření stanovilo jejich příčinu [2, 21].

Ve všech případech byl rtg. nález na sakru a skeletu pánve negativní (pouze ve dvou případech je popisováno rozšíření symfýzy) a diagnóza byla zpravidla stanovena až po MR vyšetření. Při MR vyšetření byly ve všech případech používány běžné sekvence (T 1, T 2, T 2 stirr). V okolí lomné linie byl ve většině případů prokázán rozsáhlý edém kostní dřeně.

Pacientky s frakturou sakra v souvislosti s graviditou nebo porodem jsou nekuřačky, není udáván abúzus alkoholu a dlouhodobá medikace heparinem. Hladiny kalcia a fosforu v séru a další laboratorní výsledky nesvědčily pro osteoporózu.

DISKUSE

Ze srovnání naší kazuistiky s literárními údaji nejsou patrné zásadní rozdíly. Ke zlomenině sakra u naší nemocné došlo po porodu druhého dítěte, který měl normální průběh. Zlomenina byla levostranná a obdobně jako v ostatních případech šlo o zlomeninu typu Denis I. Laboratorní hodnoty byly v normě a nesvědčily pro osteoporózu, ani pro hormonální insuficienci. Spongióza sakra a pánevních kostí nevykazovala na MR vyšetření odchylky od normy.

U všech až dosud popsaných případů včetně našeho pozorování byly popsány lineární nedislokované zlomeniny probíhající vertikálně laterální částí sakra. Tato skutečnost svědčí pro to, že zlomeninu vyvolává obdobný mechanismus. Experimentální výsledky Quana et al. [19] ukazují, že typ zlomeniny sakra je závislý na energii zatížení, přičemž jsou rozdíly mezi dynamickým a statickým zatěžováním. Energie nárazu v rozmezí 20 až 25 J vedla ke zlomenině typu Denis I. Se zvyšováním energie zatěžování se posouvá linie lomu mediálně do oblasti foramina sacralia (Denis II, III).

Hlavní biomechanickou funkcí pánve je transmise hmotnosti hlavy, trupu a horních končetin na dolní končetiny a z dolních končetin do oblasti páteře. Hmotnost horních segmentů těla se přenáší na dolní končetiny dvěma oblouky, dorzálním a ventrálním. V dorzálním oblouku dochází hlavně k přenosu hmotnosti, ventrální oblouk má stabilizační funkci a přispívá k fixování pánevního pletence a symfýzy. Substrátem dorzálního oblouku jsou první tři sakrální obratle a skelet v okolí sakroiliakálního skloubení. Dynamické zatěžování sakra se přenáší do sakroiliakálního skloubení a sacrum při něm vykonává vertikální klouzavý pohyb a rotační pohyb v sagitální rovině, při kterém je horní část kosti tlačena dolů a ventrálně a dolní část nahoru a dorzálně [25].

Proti zátěži přenášené na sacrum a proti jeho pohybům působí klínovitá konfigurace kosti, uspořádání sakroiliakálního kloubu, vertikálně a horizontálně orientovaný ligamentózní aparát (ligamenta sacroiliaca, ligamentum sacrospinosum, ligamentum sacrotuberale) a svalový aparát. Zvláštní význam má konfigurace kloubní plochy sakroiliakálního kloubu, v jejímž středním segmentu je na sakru mírná konkavita a na os ilium mírná konvexita

(Bonnairovo tuberkulum). Střednímu segmentu se proto přisuzuje funkce dalšího pohyb omezujícího mechanizmu (zámek sakroiliakálního kloubu). Ke stabilitě kloubu přispívá dále svalový aparát (12, 20, 25).

V období gravidity a zejména v posledním trimestru se uplatňuje zvýšená hladina relaxinu, která vede k rozvolnění ligamentózního pánevního aparátu, zejména symfýzy a sakroiliakálních ligament. Rozvolnění ligamentózního aparátu a s tím související narušení stabilizační funkce středního segmentu sakroiliakálního kloubu má za následek větší rozsah pohybů a větší zatěžování struktur tohoto kloubu.

Rozvolnění ligamentosního aparátu sakroiliakálního kloubu je v graviditě asymetrické a byly prokázány významné rozdíly mezi pravým a levým kloubem [7]. Tyto údaje mohou mít souvislost s převažujícím výskytem jednostranných zlomenin. K únavové zlomenině sakra může vést i nestabilita v pubické oblasti [1, 25]. Období, kdy probíhají reparativní kostní procesy a kdy dochází k reorganizaci kostní architektoniky, je zároveň obdobím mechanického oslabení kosti [16].

Dalším faktorem je nárůst hmotnosti a s ní související hyperlordóza bederní pateře. Hyperlordóza lumbální páteře vede k horizontalizaci sakra a kloubní plochy sakroiliakálního kloubu. Změna ze statického postavení páteře, při kterém jsou zakřivení málo vyjádřena do postavení dynamického (hyperlordóza) může ovlivnit trajektorii po které se přenáší zatížení horních segmentů těla do sakra a do sakroiliakálního koubu a zpět. Horizontalizace sakra tuto trajektorii zkracuje a vede tak k většímu zatěžování horní části pars lateralis sacri, která je tvořena převážně spongiosní kostí. Asymetrické rozvolnění ligamentózního aparátu pánve, hyperlordóza a změna polohy sakra spolu s dalšími mechanickými faktory by mohly být příčinami oslabení mechanické pevnosti pánevního skeletu. Nejslabším článkem by pak mohlo být paradoxně sacrum [7].

ZÁVĚR

Velmi malý počet publikovaných zlomenin sakra v souvislosti s graviditou nemusí zcela vystihovat jejich frekvenci. Je pravděpodobné, že v řadě případů bolestí v oblasti pánve a LS páteře nejsou pacientky tímto směrem vyšetřovány.

Naše pozorování a dříve publikované kazuistiky upozorňují na tuto komplikaci, která by měla být zahrnuta do diferenciálně – diagnostických úvah zaměřených na příčiny bolestí v lumbosakrální oblasti a bolestí pánve v graviditě a v poporodním období.

Prof. MUDr. Rastislav Druga, DrSc.

Anatomický ústav 2. LF UK

U Nemocnice 3

128 00 Praha 2

e-mail: rastislav.druga@lf1.cuni.cz