Dlouhodobé léčebné výsledky vysoké zadní plastiky s plikací levátorů s použitím síťky Vypro II

Cíl studie:
Až polovina žen ve věku vyšším než 50 let může podle epidemiologických studií trpět sestupem pánevních orgánů. Celkem 11 % žen během svého života podstoupí rekonstrukční operaci pánevního dna. Po provedení klasické rekonstrukční operace pánevního dna mají ženy přibližně 29% riziko recidivy sestupu poševních stěn s nutností provedení další operace do 4 let. Snaha snížit riziko recidivy vedla k vývoji operačních postupů s použitím syntetických a biologických implantátů. Cílem naší retrospektivní studie je zhodnocení bezpečnosti a úspěšnosti vysoké zadní plastiky podložené síťkou Vypro II (polyglactin 910-polypropylene) při řešení sestupu zadní poševní stěny.

Typ práce:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK v Praze.

Metodika:
Při klasicky provedené vysoké zadní plastice byla pod suturou levátorů vložena síťka Vypro II (Ethicon, Somerville, NJ, USA). Do retrospektivní studie bylo zařazeno 28 pacientek, které byly operované mezi březnem 2003 a listopadem 2005. Všechny pacientky byly sledovány ve specializované urogynekologické ambulanci, kde bylo provedeno před operací urodynamické, ultrazvukové a gynekologické vyšetření. Celkem 78,5 % pacientek (n=22) bylo po hysterektomii, 57 % pacientek (n=16) bylo již operováno pro sestup poševních stěn nebo pro stresovou inkontinenci. U 7 % pacientek byla současně provedena vaginální hysterektomie, u 50 % přední plastika, u 21,4 % přední plastika + Vypro II síťka, u 7 % TVT, u 7 % TVT O a u 32 % vaginaefixatio sacrospinalis podle Amreicha-Richtera. Míra sestupu byla kvantifikována podle ICS POP-Q systému. Všechny ženy měly sestup zadního kompartmentu druhého až čtvrtého stupně. Z toho 39,2 % pacientek (n=11) mělo sestup II. stupně, 50 % pacientek (n=14) mělo sestup III. stupně a 10,7 % pacientek (n= 3) mělo sestup IV. stupně. Pacientky byly poučeny, aby se dostavily ke kontrole při obtížích, jinak 2 měsíce po operaci, pak jednou ročně. Průměrná doba sledování je 26,2 měsíce (2–58), přičemž 71 % pacientek (n=20) mělo follow-up delší než 24 měsíců.

Výsledky:
Průměrný věk pacientek v souboru je 63,7 let (46-83), průměrná parita 2,1 (1-3) a průměrný BMI 30,34 kg/m2 (25-42). Vážné komplikace, jako protruze síťky do rekta či tvorba rektovaginální píštěle, se v průběhu či v časném pooperačním období nevyskytly. Incidence recidivy sestupu zadní stěny byla 10,7 % a incidence vaginální protruze síťky byla 10,7 %. Protruze síťky do pochvy byla u 2 pacientek úspěšně řešena lokální terapií. U jedné pacientky byla nutná reoperace a exstirpace síťky.

Závěr:
Vysoká zadní plastika s plikací levátorů a s použitím síťky Vypro II je spojena s častějšími pooperačními komplikacemi, i když léčebný efekt je poměrně dobrý.

Klíčová slova:
zadní plastika, Vypro II, protruze síťky.

ÚVOD

Až polovina žen starších než 50 let může, podle epidemiologických studií, trpět sestupem pánevních orgánů [13]. Celkem 11 % žen během svého života podstoupí rekonstrukční operaci pánevního dna. Po provedení klasické rekonstrukční operace pánevního dna mají ženy přibližně 29% riziko recidivy sestupu poševních stěn s nutností provedení další operace do 4 let [10]. Snaha o snížení rizika recidivy vedla k vývoji operačních postupů s použitím syntetických a biologických implantátů. Syntetické materiály se dělí na vstřebatelné, částečně vstřebatelné nebo nevstřebatelné. Biologické materiály jsou autologní, alogenní nebo xenogenní. Syntetické síťky jsou děleny podle porozity a typu užitých vláken – klasifikace podle Amida [1] – na typ I až IV, přičemž v současné době jsou doporučovány síťky typu I., tj. makroporózní monofilamentní [7]. V době studie byla na trh nově uvedena částečně vstřebatelná, odlehčená síťka Vypro II, která je o 40 % lehčí než polypropylenové monofilamentní síťky Atrium a Prolene. Předpokládalo se, že bude lépe tolerována než ostatní dostupné síťky. Vysoká zadní plastika s plikací levátorů v používané modifikaci podle doporučení Stantona [12], Halašky a Martana [5], se na našem pracovišti provádí úspěšně od roku 1990 bez poranění rekta a s malým počtem žen se sexuální dysfunkcí [4]. Síťka Vypro II byla použita jen u pacientek s recidivou nebo kde byl rozsáhlý defekt zadního kompartmentu. 

METODIKA

Vysoká zadní plastika podložená síťkou Vypro II byla provedena mezi březnem 2003 a listopadem 2005 u 28 pacientek. Všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas a byly řádně informovány o operačním postupu a o možných komplikacích podle dostupných informací z mezinárodní literatury a z mezinárodních konferencí. Všechny pacientky byly sledovány ve specializované urogynekologické ambulanci, kde bylo provedeno před operací urodynamické, ultrazvukové a gynekologické vyšetření. Celkem 78,5 % pacientek (n=22) bylo po hysterektomii, 57 % pacientek (n=16) bylo již operováno pro sestup poševních stěn klasickými rekonstrukčními operacemi nebo pro stresovou inkontinenci (kolpopexis sec. Burch, TVT, TVT O). U 7 % pacientek byla současně provedena vaginální hysterektomie, u 50 % přední plastika, u 21,4 % přední plastika + Vypro II síťka, u 7 % TVT, u 7 % TVT O a u 32 % vaginaefixatio sacrospinalis dle Amreicha-Richtera. Míra sestupu byla kvantifikována podle ICS POP-Q systému [2]. Všechny ženy měly sestup zadního kompartmentu druhého až čtvrtého stupně. Z toho 39,2 % pacientek (n=11) mělo sestup II. stupně, 50 % pacientek (n=14) mělo sestup III. stupně a 10,7 % pacientek (n= 3) mělo sestup IV. stupně. Pacientky byly poučeny, aby se dostavily ke kontrole při obtížích, jinak 2 měsíce po operaci, pak jednou ročně. Průměrná doba sledování je 26,2 měsíců (2-58), přičemž 71 % pacientek (n=20) mělo follow-up delší než 24 měsíců.

Operační postup

Vysoká zadní plastika je zahájena klínovitou excizí zadní stěny a perinea, pak je pomocí nůžek postupně odpreparována poševní stěna od okolní tkáně a protnuta až do zadní poševní klenby asi 1 cm od jizvy po hysterektomii, eventuálně 1-2 cm od přechodu zadní stěny poševní na hrdlo děložní. Následuje preparace rektovaginálního prostoru hluboko a do stran do fossa ischiorectalis. Síťka je během operace vystřižena podle velikosti defektu, je vložena nad rektoenterokélu a její okraje jsou na obou stranách vsunuty do ischorektální fossy. Suturou jsou přiblíženy mediální okraje musculi levatoris ani tvořící plotnu nad již vloženou síťkou. Kraniální levátorový steh, tzv. pražský steh, je prošit stěnou pochvy [5]. Následuje resekce okraje pochvy a její sutura pokračovacím stehem. Použitý šicí materiál je z polyglactinu – Vicryl. Poté je provedena klasická rekonstrukce hráze. Do pochvy se zavede tamponáda na 24 hodin. Použitá síťka Vypro II (Ethicon, Somerville, NJ, USA) je smíšená odlehčená makroporézní síťka s mikroporézní složkou, typ III dle Amida [1], viz tab. 1, je složena z 50 % z vstřebatelného multifilamentního polyglactinu 910 a z 50 % z nevstřebatelného multifilamentního polypropylenu.  

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek v souboru je 63,7 let (46–83), průměrná parita 2,1 (1–3) a průměrný BMI 30,34 kg/m² (25–42). Vážné komplikace, jako například protruze síťky do rekta nebo rektovaginální píštěl, se během operace a v časném pooperačním období nevyskytly. 23 pacientek (82 %) bylo bez sestupu zadní stěny, 2 pacientky (7 %) měly asymptomatický sestup I. stupně. Recidiva sestupu zadní stěny vyššího stupně byla u 3 pacientek (10,7 %) : jedna pacientka měla sestup II. stupně a 2 pacientky měly sestup III. stupně. Protruze síťky do pochvy byla u 3 pacientek (10,7 %). U jedné pacientky (3,5 %) se vyskytly zároveň obě komplikace. To znamená, že komplikace se vyskytly u 5 pacientek (17,8 %) viz tabulku 2.

DISKUSE

Tato retrospektivní studie je první, která referuje o dlouhodobých výsledcích vysoké zadní plastiky s plikací levátorů, které jsou podložené síťkou Vypro II. Lim a kol. [6] publikovali v roce 2007 dlouhodobé výsledky zadní plastiky s použitím Vypro II síťky (follow-up 3 roky), ale bez plikace levátorů a bez plikace rektovaginální fascie a měli 30% výskyt protruze síťky, 22% výskyt recidivy prolapsu. Ostatní autoři, jako například Dwyer a kol. [3] a Milani a kol. [9], nejdříve plikovali rektovaginální fascii, a pak ji překryli nevstřebatelnou monofilamentní síťkou z polypropylenu. Oba referovali o nulové recidivě sestupu, ale měli 12% a 6,5% výskyt protruze síťky do pochvy.

V naší studii byl 10,7% výskyt protruze, nižší než ve studii Lima a kol. Lepší výsledek se dá vysvětlit tím, že síťka byla částečně kryta levátorovou plotnou. 

Konzervativní terapie protruze síťky do pochvy je možná, když je průměr protruze do 2 cm. Léčba spočívá v exstirpaci protrudované síťky a lokální aplikaci antiseptických, antibakteriálních a estrogenních mastí [8]. V případě většího defektu je nutná reoperace. Konzervativní terapie byla úspěšná u dvou pacientek a u jedné pacientky selhala. U této pacientky perzistoval výtok a vznikla de novo dyspareunie. Pacientka byla po opakovaných excizích protrudované síťky a následné recidivě sestupu II. stupně 29 měsíců po operaci reoperována. Síťka byla z větší části exstirpována a byla provedena klasická rekonstrukční operace. Selhání konzervativní terapie může znamenat, že síťka je infikována a měla by být exstirpována. Při ponechání cizorodého materiálu narůstá riziko šíření infekce do měkkých tkání a tvorba abcesu. 

ZÁVĚR

Vysoká zadní plastika s plikací levátorů a s použitím síťky Vypro II je spojena s častějšími pooperačními komplikacemi, i když léčebný efekt je poměrně dobrý.

MUDr. R. El Haddad

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2