Prenatálně vzniklé intrakraniální krvácení – diagnostika a sledování

Cíl:
Práce prezentuje obtížnou prenatální diagnostiku a řešení těžkého intrakraniálního krvácení u plodu. Analýzou dostupných literárních dat, které souvisejí s touto problematikou, chceme upozornit na nutnost exaktního posouzení mozkových struktur plodu i při rutinním ultrazvukovém vyšetření v pozdním třetím trimestru.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
Jsou prezentovány čtyři případy prenatálně vzniklého intrakraniálního krvácení. Všechny případy byly odhaleny při ultrazvukovém vyšetření ve třetím trimestru těhotenství a nález byl upřesněn pomocí nukleární magnetické rezonance. Etiologická příčina byla zjištěna pouze ve dvou případech. Poporodní sledování postižených dětí v rozsahu jednoho až dvou let věku ukazuje na velice závažnou prognózu popsaných krvácivých stavů.

Závěr:
Antenálně diagnostikované intrakraniální fetální krvácení je vzácnou, ale závažnou komplikací gravidity provázenou fetální a neonatální morbiditou i mortalitou. Popis a precizní obrazová dokumentace vyšetření mozkových struktur plodu má zásadní forenzní význam. Postnatální odhad stáří krvácení pomocí vyšetření mozkomíšního moku a ultrazvukových známek (echogenita léze) nemusí být vždy jednoznačné.

Klíčová slova:
fetální intrakraniální krvácení, ultrasonografie, prenatální diagnostika.

ÚVOD

Intrakraniální krvácení (ICH) u novorozenců je dobře známý a popsaný fenomén [1, 11]. U předčasně narozených dětí bývá intrakraniální krvácení relativně častou a závažnou komplikací během prvních týdnů života. Antenatální krvácení je méně obvyklá, avšak velmi závažná komplikace s incidencí 0,9/1000, která má za následek velmi závažné poškození novorozenců. Bývá diagnostikované intrauterinně konvenční B-mode či 3D sonografií (UZ), barevným dopplerovským mapováním či nukleární magnetickou rezonancí (MRI). Prognóza je v 90 % nepříznivá u parenchymálního či subdurálního krvácení, intraventrikulární krvácení má prognózu lepší [2, 4]. Fetální hemoragické inzulty vedou k antenatálnímu poškození mozku, které je pak příčinou postnatálních onemocnění, mentální a psychomotorické retardace či mozkové obrny. Ve většině případů se etiologická příčina nedaří identifikovat, v jednotlivých případech, mohou být diagnostikované maternální, genetické, fetální či placentární poruchy jako vyvolávající příčina intrakraniálního krvácení [3].

Prezentujeme čtyři případy antenatálně diagnostikovaných intrakraniálních hemoragických lézí diagnostikovaných během rutinně prováděných ultrasonografických vyšetření ve třetím trimestru.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ 1.

Žena ve věku 34 let, těhotná, IX. gravida, IX. para, byla sledována na našem ultrazvukovém pracovišti pro pozitivitu nepravidelných protilátek anti-E od 19. týdne těhotenství. Během sledování až do 36. týdne těhotenství byl plod proporcionální, bez známek hydropsu či ascitu s průtoky v a. umbilicalis (AU) a v arteria cerebri media (MCA) v normě. Ve 36. gestačním týdnu, při plánované UZ kontrole, byl náhodně zjištěn středně těžký bilaterální hydrocefalus (přední rohy mozkových komor 17 mm, zadní rohy 29 mm, cisterna magna 18 mm) (obr. 1). Těhotné byl doporučen příjem na kliniku k dovyšetření, konzultaci s neonatology a naplánování porodu.

V osobní anamnéze zjištěna pouze psoriáza léčená od dětství lokální terapií, hepatitida typu B v dětství, v porodnické anamnéze čtyři předčasné porody z osmi spontánních, kdy těhotná neudávala žádné jiné komplikace během těhotenství či porodů.

Nynější těhotenství probíhalo téměř fyziologicky – sledována pouze pro pozitivitu nepravidelných anti-E protilátek, rutinní těhotenské odběry negativní. Na základě UZ vyšetření byly provedeny doplňující odběry. Sérologická vyšetření (TORCH) byla negativní, v krevním obraze nalezena opakovaně mírná leukocytóza, anémie, C-reaktivní protein negativní, koagulační a biochemické vyšetření v normě, kultivace z hrdla a pochvy taktéž negativní, antitrombocytární protilátky nebyly nabrány. Superkonziliární UZ vyšetření ve 36. týdnu potvrdilo kompletní symetrickou dilataci komorového systému, lehce progredující. Porod per sectionem caesaream ve 37. týdnu (hoch,2590/47)proběhl bez komplikací.

Etiologická příčina krvácení byla postnatálně odhalena. Postnatálně byla zjištěna nepoznaná těžká aloimunitní trombocytopenie. Z pediatrické anamnézy byla dodatečně zjištěna již v roce 2000 u sourozence aloimunitní trombocytopenie léčená postnatálně trombonáplavy a kortikoidy. Tuto skutečnost při odběru porodnické anamnézy na začátku gravidity těhotná neuvedla. U novorozence postnatálně potvrzen neprogredující posthemoragický hydrocefalus bez nutnosti intervence. Nyní je sedmnáctiměsíční chlapec sledován pro slepotu, další jeho psychomotorický vývoj odpovídá věku.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ 2.

Žena ve věku 30 let, těhotná, II. gravida, II. para, přišla v 39. gestačním týdnu k rutinnímu sonografickému vyšetření plodu. Během vyšetření byl náhodně diagnostikován hydrocefalus (přední rohy mozkových komor dilatovány do 18 mm, v předním rohu vpravo hyperechogenní ložisko velikosti 48x18 mm) (obr. 2). Pacientka byla přijata na kliniku k dovyšetření a naplánovaní ukončení těhotenství.

Z anamnézy zjištěn pouze hemodynamicky nevýznamný šelest v dětství a pyelonefritida, gynekologicky nikdy vážněji nestonala, v roce 2003 spontánně porodila v termínu bez komplikací zdravého hocha 3260g/51 cm.

Nynější těhotenství probíhalo fyziologicky, rutinní těhotenské odběry negativní. Na základě UZ nálezu provedeny doplňující odběry. Veškerá laboratorní vyšetření po zjištění krvácení byla v normě (koagulace, trombofilní mutace, TORCH, biochemie, virologie, krevní obraz), zjištěna pouze mírná elevace bilirubinu. Byl indikován primární císařský řez pro těžký hydrocefalus. Porod proběhl bez komplikací, porozen hoch (3900 g, Apgar score 10, 10, 10), poporodní stav nevyžadoval žádnou intervenci, adaptace byla přiměřená.

Během prvního půlroku života dítěte byly opakovaně provedeny lumbální punkce pro posthemoragický hydrocefalus a pro příznaky intrakraniální hypertenze, které neměly definitivní terapeutický účinek. 22. den života byl zaveden ventrikulo-peritoneální shunt. Nyní v roce a půl života odpovídá psychomotorický vývoj 3.-4. trimenomu (6 měsíců vývojová retardace), trpí centrální levostrannou hemiparézou, parézou pravé dolní končetiny, hypoplazií očních terčů (nervových papil), hypermetropií, recidivujícími otitidami, je trvale sledován na endokrinologii pro suspektní syndrom adrenální hyperplazie – na substituci Na+ a hydrokortizonem.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ 3.

Žena ve věku 30 let, těhotná, II. gravida, II. para v gestačním týdnu 34+0, přijata na porodní sál pro pravidelné kontrakce á 10 min. Pohyby plodu cítila v souvislosti s nástupem kontrakcí intenzivněji, voda plodová zachována. UZ nález plodu byl při orientačním vstupním vyšetření na porodním sál normální, na CTG přítomna tachykardie plodu. Následující tři dny byla těhotná za hospitalizace opakovaně monitorována pro tachykardii plodu. Ve 36. týdnu při UZ kontrole zjištěna dilatace postranních komor do 15 mm a tumor v levé hemisféře velikosti 48x28 mm deformující postranní komoru mozkovou. Doplněno MRI vyšetření na RDG oddělení FN v Hradci Královém (obr. 3 a 4).

V osobní anamnéze zjištěna pouze operace tříselné kýly ve dvou měsících života, v roce 2003 porodila spontánně bez komplikací zdravé děvče, 3180 g, gynekologicky nikdy vážněji nestonala.

Nynější těhotenství probíhalo fyziologicky, rutinní těhotenské odběry negativní. Na základě UZ nálezu provedeny kompletní doplňující odběry. Diagnostikována MTHFR mutace 677 v heterozygotní konstituci, D dimery 1047, antitrombocytární protilátky nebyly prokázány. Na základě výsledků nasazena profylaxe Clexanem 0,4 ml s.c. ą 24 hod do porodu a doporučena MRI ve FN Hradec Králové. Provedeno v týdnu 37+1 se závěrem intraparenchymový subakutní hematom levé mozkové hemisféry supratentoriálně paraventrikulárně. Ve 39. týdnu těhotenství při kontrolním sonografickém vyšetření potvrzen stacionární nález a pacientce byl doporučen elektivní císařský řez. Těhotenství bylo ukončeno operačně bez komplikací (porozen hoch, 3370 g/53 cm, Apgar score 9, 10,1 0). Poporodní stav byl zcela normální, bez známek intrakraniální hypertenze, adaptace proběhla bez komplikací, orientační neurologický nález bez odchylky, intrakraniální UZ nález byl postnatálně tentýž. (obr. 5). Nález v pěti měsících věku viz na obr. 6.

Nyní ve 2 letech věku pacient trpí lehkou pravostrannou hemiparézou, psychomotorický vývoj odpovídá věku, u chlapce byly diagnostikovány hypnogogie. Intrakraniální nález je zatím stacionární.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ 4.

Žena ve věku 32 let, těhotná, IV. gravida, III. para, se zatíženou porodnickou anamnézou, přišla k rutinnímu UZ vyšetření ve 30. týdnu. Při vyšetření byla zjištěna výrazná dilatace komorového systému s nápadným hyperechogenním ložiskem intrakraniálně s rychlou progresí nálezu při několika seriových vyšetřeních (obr. 7).

V anamnéze zjištěno provedení diagnostické laparoskopie v roce 2003 s negativním nálezem v malé pánvi. V porodnické anamnéze jeden spontánní porod bez komplikací, dále porod mrtvého plodu ve 29. týdnu a spontánní abort ve 21. týdnu těhotenství. Etiologie obou neúspěchů nezjištěna.

Nynější těhotenství probíhalo fyziologicky, rutinní těhotenské odběry negativní. V souladu s opakovaným UZ vyšetřením a genetickou indikací k ukončení gravidity pro těžké postižení plodu byly provedeny kompletní odběry, amniocentéza, fetocida intrakardiální aplikací KCl a indukce porodu mrtvého plodu. Laboratorní výsledky byly v normě, karyotyp 46 XX, kultivace z plodové vody negativní, antitrombocytární protilátky neprokázány.

Z pitevního protokolu: V oblasti sinus sagittalis superior nalezena objemná trombóza délky 8 cm, průměr od 3 do 8 mm, ostatní splavy bez obsahu. V oblasti cerebelomedulární cisterny nalezeno krevní koagulum rezavě nazelenalé barvy rozměrů 25 x 5-7 x 2-3 mm, které nezasahuje do parenchymu mozečku. Velký mozek dále blíže nehodnotitelný, primární místo vzniku krvácení nelze určit.

DISKUSE

U předčasně narozených dětí bývá intrakraniální krvácení (ICH) relativně častou a závažnou komplikací během prvního týdne života. Přibližně 25-45 % ICH se vyskytuje u narozených před 32. týdnem těhotenství nebo s porodní hmotností nižší než 1500 g. Fetální ICH je méně časté než neonatální ICH s incidencí 0,9/1000 v perinatologických centrech (v běžné populaci očekáváme incidenci nižší ). Antenatální ICH vzniká na podkladě různých fetálních, maternálních, placentárních poruch či spontánně. Ve většině případů není etiologická příčina zjištěna. Predisponujícími faktory maternálními mohou být: virové či bakteriální infekce, horečnaté onemocnění, hypertenze, užívání léků (např. terapie zákázaným warfarinem), abúzus drog, trauma, amniocentéza, záchvatovité onemocnění, těhotenská cholestáza, systémové onemocnění. Mezi fetální rizikové faktory patří: sekundární hypoxie, transfuzní syndrom u monochoriálních dvojčat, fetomaternální krvácení, koagulopatie, fetální malignity, vrozená aloimunitní nebo idiopatická trombocytopenie, deficit faktoru V a faktoru X nebo vrozené malformace či spontánní krvácení bez jasné etiologie. [3, 4, 7, 12, 13]. Gunn a kolektiv poukázali na možnou příčinu ICH – fyzické týrání matky v řadě neobjasněných fetálních ICH [5, 6]. Většina ICH bývá diagnostikována při rutinních US vyšetřeních či 3D sonografií, při vyšetření pro snížení (zvýšení) pohybů plodu, dopplerovském vyšetření či MRI vyšetření. Rozdílná ultrasonografická manifestace ICH je výsledkem rozdílné lokalizace, rozsahu a objemu krvácení. Sonografické rysy ICH jsou děleny do čtyř fází: 1. čerstvá hemoragická fáze – hyperechogenní ložiska (3-8 dní); 2. zkapalněná fáze – komplex s heterogenní echogenitou (3-8 dní); 3. kompletní zkapalněná fáze – cystická hypoechogenní hmota (7-28 dní); 4. fáze kompletního rozkladu – vzhledu normálních mozkových struktur a ventrikulomegalie (7-105 dní). Fetální krvácení lze obvykle detekovat nejdříve ve 20. týdnu těhotenství [7, 11]. Fetální hemoragické inzulty vedou k antenatálnímu poškození mozku, které je příčinou postnatálně se vyskytujících záchvatovitých onemocnění, mentálních a psychomotorických retardací, zpoždění vývoje dítěte či mozkových obrn [3].

Intrakraniální krvácení je členěno do pěti skupin: intraventrikulární krvácení (IVH), mozečkové, subdurální, primárně subarachnoidální krvácení a rozmanité intraparenchymální krvácení. Nejčastější variantou jsou intraventrikulární krvácení, charakteristická pro nezralou mozkovou tkáň [3, 7]. Prognóza je odvislá od anatomické lokalizace krvácení. Je v 90 % nepříznivá u parenchymálního či subdurálního krvácení, intraventrikulární krvácení má prognózu lepší [4, 12].

Popsali jsme čtyři případy fetálního intrakraniálního krvácení s různými etiologickými agens, s odlišnými průběhy těhotenství, konečnou prognózou a klinickým stavem narozených dětí. Zhodnotili jsme neurologický stav dětí v odstupu 1-2 roky po porodu.

ZÁVĚR

Antenálně diagnostikované intrakraniální fetální krvácení je vzácnou, ale závažnou komplikací gravidity provázenou fetální a neonatální morbiditou i mortalitou s nutností dispenzarizace těhotné. Vždy vyžaduje úzkou spolupráci mezi porodníky a neonatology. Při diagnostice fetálního intrakraniálního krvácení je nutné provést kompletní laboratorní vyšetření, superkonziliární UZ (MRI) vyšetření a pokusit se určit prognózu plodu a novorozence. Podle laboratorních výsledků, klinického stavu matky a UZ vyšetření rozsahu poškození mozku, progrese či regrese intrakraniálního nálezu, je dále plánován společně s neonatology další management těhotenství a hlavně způsob ukončení těhotenství. V našich případech všechny porody živého plodu byly vedeny císařským řezem, v literatuře jsou však popisovány i vaginální porody. U plodu s těžkým poškozením, nebo neslučitelným se životem, může být výjimečně indikována indukce porodu mrtvého plodu. Tento postup musí být vždy v souladu s přáním těhotné, indikován genetikem a schválen etickou komisí kliniky. Intrakraniální fetální krvácení bývá nejčastěji diagnostikováno náhodně při rutinním předporodním UZ vyšetření. Někdy ovšem těhotné udávají změnu pohybů plodu a na CTG záznamu lze zjistit tachykardii plodu. Proto je nutná kontrola intrakraniálních struktur při každém UZ vyšetření. Prenatální odhalení a obrazová dokumentace vyšetření CNS plodu má zásadní forenzní význam. Postnatální odhad stáří krvácení pomocí vyšetření mozkomíšního moku a ultrazvukových známek (echogenita léze) nemusí být vždy jednoznačný. Podezření, že k intrakraniálnímu krvácení došlo v průběhu porodu, se později obtížně vyvrací.

MUDr. Zdeněk Žižka

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: zzizka@lf1.cuni.cz