Význam resektoskopie v diagnostice karcinomu endometria

Úvod:
Karcinom endometria je druhou nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou. Jeho incidence má v naší zemi trvale vzestupný charakter. V České republice se incidence pohybuje kolem 32/100 000 žen a rok. Mortalita je v porovnání s četností výskytu relativně nízká, 6,7/100 000 žen a rok. Pokles mortality lze vysvětlit především časnou diagnostikou. Častou obavou při hysteroskopické diagnostice karcinomu endometria je potenciální riziko průniku nádorových buněk do peritoneální dutiny a oběhu a také to, zda vyšší tlak distenčního média při resekčních výkonech toto riziko ještě násobí, či nikoliv.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Metodika:
V průběhu let 2007-2009 bylo na našem pracovišti odebráno při hysteroskopicko-resekčních výkonech 407 vzorků sliznice endometria. V 56 případech byl diagnostikován karcinom endometria. U 45 pacientek, které následně podstoupily operační řešení, byla v průběhu operace odebrána lavage dutiny břišní na cytologické vyšetření.

Výsledky:
Z celého souboru pacientek byla vyselektována skupina 56 pacientek, u kterých byl histologicky potvrzen karcinom endometria. V žádném vzorku nebyl popsán histologicky nepříznivý typ, tj. serózní (seropapilární) a světlobuněčný (clear cell) adenokarcinom. Zastoupení karcinomů podle gradingu bylo následující: G1 n=34, G1-2 n=10, G2 n=10, G3-4 n=2. U 44 ze sledovaných žen, které následně podstoupily operační řešení, nebyly ve vyšetřovaných nátěrech nalezeny nádorové buňky. U 1 pacientky byla popsána cytologie laváže jako suspektní. V 9 případech byl karcinom popsán ve stopce polypu a z nich ve 2 případech po následné operaci již nebyl karcinom ve vyšetřovaném materiálu přítomen.

Závěr:
V souladu s dostupnou literaturou jsme prokázali, že hysteroskopicko-resekční výkony v rámci diagnostiky karcinomu endometria nezvyšují riziko jeho diseminace do peritoneální dutiny, a nezhoršují tím prognózu onemocnění. Naopak vzhledem k cílenému odběru materiálu jsou maximálně přínosné v časné diagnostice tohoto onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom endometria, hysteroskopie, resektoskopie, kyretáž.

ÚVOD

Karcinom endometria je po karcinomu prsu druhou nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou a jeho incidence má v naší zemi, stejně jako v ostatních vyspělých zemích, trvale pozvolna vzestupný charakter. V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 1500 nových onemocnění, incidence se pohybuje kolem 32/100 000 žen a rok.

I přes zvyšující se incidenci je však patrný mírný pokles mortality. Mortalita je v porovnání s incidencí relativně nízká – 6,7/100 000 žen a rok, v absolutních číslech ročně zemře v České republice na toto onemocnění přibližně 390 žen [2]. Pokles mortality lze vysvětlit především velmi časnou diagnostikou tohoto onemocnění. Karcinom děložního těla je onemocněním vyššího věku s maximem výskytu po menopauze. Medián věku při stanovení diagnózy je 61 let [1, 2, 5]. S prodlužující se délkou života narůstá také absolutní počet žen v rizikové skupině. Stoupající incidenci karcinomu endometria lze vysvětlit nárůstem počtu žen v období postmenopauzy a zvýšenou expozicí rizikovým faktorům.

Současná klasifikace uvádí jako prekancerózu karcinomu endometria I. typu hyperplazii endometria. Hyperplazie se dělí v závislosti na abnormální architektuře žlázek na simplexní a komplexní, v závislosti na přítomnosti cytologických abnormalit se dělí na hyperplazii s atypiemi či bez atypií. Riziko progrese v karcinom endometria u simplexní hyperplazie bez atypií je velmi nízké, kolem 0-1%. Riziko malignizace komplexní hyperplazie bez atypií se udává 1–3,4 %. Atypická hyperplazie je nejčastěji diagnostikována v postmenopauzálním věku a riziko její progrese v karcinom endometria je relativně vysoké, udává se 22–34 %. Často je popsána koexistence atypické hyperplazie a karcinomu endometria [2, 4, 5]. Nově se v některých publikacích objevuje pouze dělení na hyperplazii atypickou a bez atypií, dělení na komplexní a simplexní je spíše histopatologickou podjednotkou. Prekancerózou je v některých publikacích označována pouze hyperplazie s atypiemi, zatímco hyperplazie bez atypií je považována za neškodnou, s nulovým maligním potenciálem [1, 4, 10]. V současné době neexistuje žádná vhodná screeningová metoda k plošnému použití v diagnostice tohoto onemocnění [1–10].

Frakcionovaná kyretáž jako výkon prošla v poslední době kritickým přehodnocením. Jde o výkon prováděný de facto naslepo, což je spojeno s rizikem nezastižení ložiskových lézí. Riziko falešně negativních výsledků při klasické probatorní kyretáži se uvádí až ve 20–30 % [2, 4, 5]. V současné době na většině pracovišť v České republice nahradila necílenou probatorní kyretáž právě diagnostická hysteroskopie v kombinaci s cílenou kyretáží či resektoskopie (hysteroskopie operační). Hysteroskopická diagnostika a hysteroskopicko-resekční metody umožňují cílenou biopsii ložisek, makroskopické zhodnocení dutiny děložní a přesnou lokalizaci suspektní léze a také umožňují inspekci endocervixu.

Častou obavou při hysteroskopické diagnostice karcinomu endometria je riziko průniku nádorových buněk do peritoneální dutiny a krevního oběhu. Kontroverzí je také, zda vyšší tlak distenčního média při resekčních výkonech toto riziko ještě násobí, či nikoliv a zda hystero-resekční výkony mohou mnohonásobně zhoršit prognózu onemocnění [4, 5, 10].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V průběhu let 2007–2009 bylo na našem pracovišti odebráno při hystero-resekčních výkonech 407 vzorků sliznice endometria. Ze studie bylo 17 vzorků vyloučeno pro jinou definitivní diagnózu. Ve 3 případech byl diagnostikován karcinom děložního hrdla (n=3, 0,74 %). Jednou byla histologicky potvrzena organizovaná rezidua po porodu (n=1, 0,25 %). Ve 3 případech byl verifikován leiomyom (n=3, 0,74 %). Jednou byl diagnostikován leiomyosarkom (n=1, 0,25 %) a jednou smíšený mülleriánský karcinosarkom (n=1, 0,25 %). V 8 případech (n=8, 1,97 %) jsme nezískali dostatek reprezentativního materiálu pro histologické vyšetření. K výkonu byly primárně indikovány pacientky v období peri- a postmenopauzy. Vedoucí symptomatologií bylo nepravidelné děložní krvácení a spotting v postmenopauze. Pacientky podstoupily výkon, a to i při negativitě transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Indikovány byly rovněž pacientky asymptomatické se suspektním či patologickým ultrazvukovým nálezem. K jednotlivým vyšetřením byl použit hysteroskop firmy Olympus, Germany (4mm teleskop s 5,5mm pouzdrem a 12° optikou) nebo bipolární jehla „Versapoint“ (Versapoint Bipolar Electrosurgical Systém, Gynecare, Ethicon, Somerville, New Persey, USA). Jako distanční médium byl použit fyziologický roztok nebo směs manitolu s glycinem (Glycin 1% a Mannitol 1%, Vak Clear Flex, Baxter, CZ). U operačních výkonů byla rutinně sledována intravazace, a to s ohledem na riziko vzniku „fluid overload syndromu“. Charakteristiku souboru pomocí věku a BMI (body mass index) znázorňuje tab. 1.

Odebrané vzorky endometria byly standardně fixovány do 24 hodin v 10% formaldehydu, zataveny do parafinu a dále zpracovány pro účely histopatologického stanovení diagnózy. Diagnostika karcinomu endometria byla v těchto 56 případech následující. Pomocí transcervikální resekce polypu (TCAP) bylo získáno 32 vzorků, 24 vzorků bylo odebráno po předchozí diagnostické hysteroskopii pomocí cílené probatorní kyretáže. U 45 pacientek, které následně podstoupily operační řešení, byla vždy na začátku operace odebrána laváž dutiny břišní na cytologické vyšetření.

VÝSLEDKY

Podle výsledků histopatologického vyšetření byly vzorky rozděleny do 5 základních skupin: normální endometrium (NE = 130), hyperplastické endometrium bez atypií (SHE = 128), hyperplastické endometrium s atypiemi (AHE = 18), atrofické endometrium (AE = 58) a endometrium kancerózní (CE = 56). Histopatologické rozvrstvení souboru viz graf 1. Pro účely této studie byly vyselektovány vzorky s histologicky potvrzeným karcinomem endometria. Zastoupení karcinomů v souboru podle gradingu bylo následující: dobře diferencovaný karcinom G1 n = 34 a G1–2 n = 10, středně diferencovaný karcinom G2 n = 10 a nízce až nediferencovaný karcinom G3–4 n = 2 (graf 2).

Ve 32 případech diagnostikovaných karcinomů byl výsledek histologie s drobnými obměnami téměř identický: „obraz simplexní či komplexní hyperplazie, v jednom fokusu zastiženy změny charakteru G1–2 endometroidního karcinomu“. Velmi často šlo též o změny v polypu – „v bázi endometroidního polypu zachyceno ložisko G1 endometroidního karcinomu“. U 2 pacientek při následné operaci již nebylo v definitivním histologickém vyšetření dělohy ložisko endometroidního karcinomu přítomno.

U 44 sledovaných žen, které po předchozím hysteroskopicko-resekčním výkonu podstoupily operaci, nebyly ve vyšetřovaných nátěrech detekovány nádorové buňky. U 1 pacientky byl cytologický nález suspektní. V laváži peritoneální dutiny byla při cytologickém vyšetření popsána výrazná cytolýza, skupinky mezotelií, fokálně klastry a výrazná pleomorfie jader. U této pacientky byla výrazná diskrepance histologického nálezu z probatorní kyretáže a definitivní pooperační histologie. Z materiálu probatorní kyretáže byl popsán „obraz simplexní hyperplazie a ojedinělý fokus G1 endometroidního karcinomu“.

Definitivní výsledek histologie byl však popsán takto: „ve fundu šedobílý tumor prorůstající do vnější poloviny stěny děložní, 2 x 2 x 1,5 cm. V lumen děložního hrdla byla v jednom řezu zastižena propagace endometroidního karcinomu z dutiny děložní (stadium T2a, grade 2). Grading karcinomů z definitivní histologie u zbylých 44 žen byl následující: dobře diferencovaný karcinom G1 n=26 a G1–2 n=10 a středně diferencovaný karcinom G2 n=8, nízce diferencovaný či nediferencovaný karcinom nebyl v této skupině přítomen. Podle FIGO klasifikace byla stadia karcinomu endometria operovaných pacientek IA a IB. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve výsledcích cytologie mezi pacientkami, které podstoupily pouze hysteroskopii s následnou probatorní kyretáží a souborem pacientek po resekčním výkonu.

Zajímavostí, která úzce koreluje se znalostmi o rizikových faktorech vzniku karcinomu endometria je, že průměrný BMI u žen s karcinomem endometria byl 30,5 – pásmo I. stadia obezity (viz tab.1).

DISKUSE

Během posledních let se hysteroskopie a posléze i resektoskopie staly zlatým standardem v diagnostice intrauterinních patologií. Především hysteroskopicko-resekční techniky však dosud nejsou všeobecně přijímány jako metody bezpečné a vhodné k diagnostice i vysoce suspektních lézí. Jednu z mála studií, která poukazuje na rizika hysteroskopie u diagnózy karcinomu endometria, publikoval v roce 2000 A. Obermair. Ve své práci uvádí pozitivitu peritoneální cytologie v 9 % po předchozí hysteroskopii [7]. Vysoké riziko falešně negativních výsledků při klasické kyretáži je dobře známé, literatura uvádí 20–30 % [2, 4, 5]. Odstranění korporálního polypu naslepo kyretou je spíše náhodné a recidiva ze zbytkového pahýlu je velmi častá. Ablace polypu kličkou s následnou resekcí spodiny polypu nebo odstranění polypu pomocí bipolární koagulační jehly (Versapoint) tuto možnost recidivy výrazně eliminuje. V případě, že karcinom je přítomen v bázi polypu, pravděpodobnost jeho minutí při prosté kyretáži je vysoká. M. Sharma ve své práci uvádí záchyt korporálního polypu při prosté kyretáži pouze ve 43 %, z 95 případů korporálního polypu pak ve 12 (téměř 10 %) byla nalezena malignita v podobě endometroidního karcinomu [8]. Další předností resekční techniky je možnost odstranění ložiskových lézí (včetně karcinomu endometria) u žen s přáním zachování fertility [2].

Pacientka s diagnózou karcinomu endometria, u níž je pozitivní cytologie laváže peritoneální dutiny, je podle FIGO klasifikace zařazena do stadia IIIa, což významně mění prognózu i management následné terapie. Obava z případné diseminace je proto pochopitelná. Srovnáním možnosti pozitivity laváže a 30% rizika minutí ložiskové léze, a tím falešně negativního výsledku se ve shodě s řadou dalších prací domníváme, že přínos hysteroskopie a resektoskopie je značný a nesporný [1, 3, 4, 5, 9, 10].

ZÁVĚR

V souladu s dostupnou tuzemskou i zahraniční literaturou a na základě vlastních výsledků se proto domníváme, že hysteroskopicko-resekční výkony v rámci diagnostiky karcinomu endometria nezvyšují riziko jeho diseminace do peritoneální dutiny, a nezhoršují tím prognózu onemocnění. Naopak vzhledem k cílenému odběru materiálu jsou maximálně přínosné v časné diagnostice tohoto onemocnění. Právě zásluhou těchto diagnostických metod je stále více nemocných s karcinomem endometria zachyceno v časném stadiu onemocnění. To dává i teoretický předpoklad lepší prognózy a dobrých terapeutických výsledků.

Tento projekt vznikl za podpory grantu NR 9313-3/2007 IGA MZ ČR.

MUDr. Monika Dvorská

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

m.dvorska@seznam.cz