G bod – mýty a realita

Cíl studie:
Cílem je podat přehled o anatomických a fyziologických předpokladech ženské sexuální aktivity. Informovat o nových modelech ženského sexuálního chování. Upřesnit a komentovat některé hypotézy týkající se teorií o formách, charakteru a možnostech ženských sexuálních reakcí, především v souvislosti s oblastí označovanou jako G bod.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
GONA, Soukromé sexuologické centrum, Praha.

Materiál a metoda:
Literární přehled recentních prací.

Závěr:
Ženské sexuální reakce jsou ve svých projevech velmi variabilní. Jsou modifikovány anatomickými předpoklady a fyziologickými možnostmi každého jedince. Důležitou roli hrají emotivní a psychogenní faktory. Vydávání vědecky nepodložených hypotéz či marginálních jevů v pohlavním životě za standard může vést k ženským sexuálním dysfunkcím a vztahovým problémům. Existence specifické anatomické struktury označované jako G bod nebyla prokázána žádnou relevantní vědeckou studií.

Klíčová slova:
G bod, modely ženské sexuální aktivity, orgasmus, ženská ejakulace, ženská sexualita.

ÚVOD

Sex je pro většinu populace nesmírně atraktivní téma. Lidská sexualita se vyznačuje velkou variabilitou a kritéria pro normální pohlavní zážitek jsou velice široká. Sexualita je modifikována složitým komplexem bio-psycho-sociálních aspektů a morálkou společnosti. Freudovo učení sice podstatně ovlivnilo celé minulé století, ale sexuologie stále není pevně zakotvena ve vědeckých disciplínách a je ovlivňována populárními a populistickými paradigmaty. Náboženské a ideologické vlivy, které ji věky determinovaly, byly vystřídány komerčními nebo jinými účelově vedenými snahami. Pro méně orientované představuje tato oblast nepřehlednou směsici seriózních, polopravdivých i naprosto nesmyslných informací. Zprávy o existenci a významu G bodu jsou typickým příkladem těchto bizarností.

ŽENSKÁ SEXUÁLNÍ AKTIVITA

Kinsey ve svých sociologických výzkumech v padesátých letech minulého století poprvé otevřeně informoval americkou společnost o frekvenci různých sexuálních aktivit, extramatrimoniálních styků, homosexualitě a dalších praktikách [34]. V roce 1966 předložili Masters a Johnsonová zásadní model cyklu ženské sexuální aktivity (excitace, plató, orgasmus a uvolnění), a vysvětlili v něm fyziologickou podstatu sexuálních reakcí (obr. 1) [40].

Od té doby je zřejmé, že reakce ženského sexuálního vzrušení jsou v naprosté většině případů vyvolány stimulací klitorisu. Klitoris je orgán, který slouží výhradně ke generování, recepci a transformaci ženských sexuálních vzruchů [53].

Na rozdíl od penisu, který slouží také k reprodukci a vyměšování, poštěváček plní pouze sexuální funkce. Většina orgastických žen dosahuje vyvrcholení nepřímou stimulaci klitorisu [33, 36, 40, 64, 65]. Víme, že ženy mají orgasmus i při dráždění jiných oblastí genitálu, zvláště pochvy a v některých případech vyvrcholí i během extragenitální stimulace. Freudova koncepce o „plnohodnotném“ (vaginálním) a „neplnohodnotném“ (klitoridálním) orgasmu dávno neplatí [19]. Stále však existují názory, že ženy bez vaginálního orgasmu jsou více frustrované a mají častěji psychogenní problémy [8]. Objevují se i práce, které hodnotí kvalitu orgasmu podle charakteru chůze [42]. Moderní sexuologie považuje za adekvátní každé pohlavní uspokojení vyvolané z jakékoli oblasti. Spokojenost se sexuálním stykem není totožná s dosažením orgasmu [36]. Seriózní studie udávají výskyt anorgasmie u žen od 8 do 37 % [28, 33, 36, 40, 50, 61, 64, 65]. Frekvence dysfunkčního orgasmu pouze při koitu je ještě vyšší. Vyvrcholení neprožije při každé koitální aktivitě minimálně 50 % žen. Buď toho nejsou schopny, nebo si to právě nepřejí, či se oddají sexu pouze kvůli partnerovi [53]. Tauš zjistil na souboru 1000 žen, že 27 % z nich nemělo nikdy orgasmus. Ve 12 % jim to nevadilo a v 15 % nečinilo žádné potíže, o sex měly zájem a byly zcela vyrovnané.

Upozorňovat na anorgasmii jako na poruchu působí často na doposud spokojené ženy iatrogenně [64]. Pouhá absence orgasmu není považována za poruchu [6, 7]. O dysfunkčním orgasmu hovoříme, jestliže přes vysoký subjektivní pocit vzrušení nedojde k pohlavnímu vybití nebo jestliže je výrazně snížena intenzita jeho vjemu či je jeho nástup znatelně opožděn při jakémkoliv druhu stimulace [6, 50]. Ženský orgasmus je pravděpodobně jedna z posledních fylogenetických funkcí, která není ještě plně zakotvena ve schématu sexuálního prožitku. Jeho význam v ženské sexualitě není jasný. Cirkulární model ženské sexuální reaktivity klade hnací sílu ženského sexuálního chování do emotivní oblasti (obr. 2).

Žena se může vzrušit i bez předchozí sexuální touhy, která může vzniknout až při vlastní sexuální stimulaci [5]. Kritici vytýkají předchozím lineárním modelům prioritní zaměření na periferní reakce na úkor emotivních a interpersonálních aspektů [20, 38]. Odmítají dichotomii striktního separování psychogenních a somatických rovin a kritizují zažité heterosexuální falocentrické modely postavené na automatickém předpokladu soulože jako bodu, k němuž se ubírá veškerá sexuální aktivita [59].

HISTORICKÁ REMINISCENCE GENEZE G BODU

Gräfenberg napsal v roce 1950 článek o roli uretry při ženském orgasmu. Popsal, že u některých žen existuje na přední stěně poševní senzitivní oblast zvyšující sexuální vzrušení. Nebyl to výsledek žádného výzkumu, nýbrž jeho vlastní zkušenost [22]. Pojem G bodu zavedl do literatury Addiego, který ve své práci Gräfenbergra citoval [1]. Do širokého povědomí se dostal G bod v roce 1982 v souvislosti s populární knihou tří spoluautorů, kteří zkoumali dotazníkovou metodou sexualitu lesbických žen. Přestože popsali anatomickou strukturu, zkoumané ženy fyzicky nevyšetřovali [37]. G bod by měla být suburetrální struktura, která se nachází u každé ženy v dolní třetině vaginy, má být bohatě inervovaná, při dráždění se zvětšit a vyvolat orgasmus. Někteří se domnívají, že při stimulaci tohoto bodu dojde k ženské ejakulaci [58, 68]. G bod nebyl nikdy morfologicky verifikován, pouze se paradoxně hledají struktury, které by jím mohly být (např. zevní uretrální sfinkter, distální část klitorisu, část Halbanovy fascie, ženská prostata atd.) [39]. Při jeho hypotetické palpaci v pochvě je pravděpodobně zaměňován za carine uretralis vaginae. Za předpokladu existence tak citlivého místa by se dala očekávat v této oblasti bohatá koncentrace nervových zakončení nebo tělísek Paciniho, Meissnerova, Ruffiniho či Krauseho typu, což se neprokázalo.

Již Gräfenberg se ve své práci odvolává na Hardenbergra, který se domnívá, na rozdíl od Kinseyho, že nervové zásobení je pouze na přední poševní stěně a končí u báze klitorisu [22, 24, 26, 27, 35]. Krantz žádná tělíska v muscularis tunica propria ani v epiteliální oblasti nenašel a zmiňuje pouze ojedinělá volná zakončení v poševním epitelu [35]. Hilliges, na základě imunohistochemických rozborů, udává větší stupeň inervace v oblasti distální vaginy, zvláště v poševním introitu, kde nalézá dokonce struktury připomínající Merkelova tělíska [26]. Hines k tomu dodává, že přední stěna pochvy je sice subepiteliálně více inervována než zadní, ovšem existence nervové pleteně, která by existenci G bodu podporovala, nalezena nebyla. Odkazuje na embryologickou literaturu a s ohledem na nervové zakončení podotýká, že vnitřní čtyři pětiny vaginy jsou původu mezodermálního a 20 % vzniká z ektodermu. Vestibulum, močový měchýř a uretra pocházejí z entodermu, zbytek vulvy a pochvy z ektodermu, což možnost nervových zakončení na přední poševní stěně nevylučuje, rozhodně však nedokazuje existenci nějakých preformovaných bodů v této oblasti [27].

Hoch ve své práci uvádí vyšší difuzní citlivost přední stěny vaginy, ovšem bez favorizace jakéhokoliv místa. Další erotogenní zóny popisuje také pod močovým měchýřem, v periuretrálních tkáních a v oblasti Halbanovy fascie [29]. Alzate také popírá existenci G bodu a popisuje povšechnou vyšší citlivost proximální přední a zadní distální vaginy [2]. Pauls popsal, že ve vaginální sliznici neexistují žádné oblasti s podstatně zvýšenou hustotou nervových zakončení [54]. Davidson uvádí, že sexuální vzrušivost této oblasti je pouze u dvou procent z 1245 respondentek, zatímco Otto nachází G bod u 33 % z 205 mladých žen [15, 48]. Kratochvíl popisuje obecnou vaginální senzitivitu u 11–18 % žen [36].

Většina výzkumů uvádí procento vaginálně vzrušivých žen okolo deseti procent, což nedokazuje existenci žádného bodu, pouze všeobecnou vaginální citlivost. Z výzkumu sexuálního chování v České republice v roce 1998 vyplývá, že pouze 8 % žen dosahuje pohlavního vzrušení při dráždění poševního vchodu a asi 13 % žen je vzrušivých v hloubce pochvy [65]. Goldberg údajně prokázal G bod na čtyřech ženách v souboru jedenácti respondentek na základě jejich osobního sdělení [21]. Stimulace místa předpokládaného G bodu, přestože může vést k sexuálnímu vzrušení, nedokazuje, že by se anatomicky lišila od jiných oblastí pochvy [27]. Takového vzrušení může disponovaná žena docílit drážděním jakéhokoliv místa ve vagině.

Přestože seriózní učebnice anatomie tuto strukturu nepopisují, stala se velmi populární a je všeobecně přijímána většinou populace i některými odborníky [13, 17, 25, 30, 41, 45, 63]. Zatímco většina vědeckých publikací strukturu G bodu, tak jak je všeobecně přijímána, neprokazuje, původní popularizující publikace vyšla již ve 29 zemích v 19 jazykových mutacích [55]. Bancroft v učebnici sexuologie uvádí, že polemiky o G bodu hraničí se zdravým rozumem a jsou čistě komerčního charakteru [4]. Nejobsáhlejší analýzu této problematiky zpracoval Hines, který považuje G bod za moderní gynekologický mýtus [27]. Někteří vědci přistoupili na metody propagátorů G bodu, vytvořili vlastní webové stránky a dávají nesrovnalosti do adekvátní roviny [57].

V diskusi na 20. sexuologickém kongresu ve Florencii v roce 2009 se většina odborníků shodla, že G bod neexistuje [56]. Výsledky poslední studie na 1800 dvojčatech, které vyvracejí existenci této struktury, to dokazují také genetickými argumenty [10]. Diskuse o G bodu se však vedou dál a vědci k tomu používají i celostátní sdělovací média [16, 32].

SEXUOLOGICKÉ ASPEKTY OBLASTI DISTÁLNÍ VAGÍNY A ZEVNÍHO GENITÁLU

Moderní vyšetřovací metody, především magnetická rezonance, upřesnily anatomické vědomosti a objasnily integrální funkční provázanost topograficky blízkých orgánů, které jsme doposud považovali za funkčně samostatné. O’Connellová zavedla do anatomické nomenklatury termín klitoridální komplex, který zahrnuje oblast distální vaginy, klitorisu a uretry [43, 44]. Ústí uretry je obklopeno kavernózními topořivými tělesy, především tkání bulbus vestibuli, jenž autorka označuje jako bulbus clitoridis, neboť se domnívá, že je funkčně propojena s klitorisem [3, 46]. Rozsah zakotvení uretry v klitoridálním komplexu je značně variabilní (obr. 3, 4, 5). Klitoris, zvláště jeho báze a hluboké kavernózní periuretrální struktury nalézající se na přední část vaginy, jsou rozhodující pro sexuální reakce, a to i v rámci vaginální stimulace.

Popsané teoretické poznatky klinicky potvrzuje Gravina, který dynamickým sonografickým vyšetřením prokázal, že reakce sexuálního vzrušení a vaginálního orgasmu jsou ovlivněny šíří uretrovaginálního prostoru, zvláště distálního segmentu, která je podle něj nepřímo úměrná intenzitě pohlavního prožitku (obr.6) [23].

Foldes zaznamenal, že zasunutí předmětu do vaginy, i když nedochází k sexuální stimulaci, vyvolá perineální kontrakci, při níž se dostává vaginální stěna do úzkého kontaktu s bází klitorisu (obr. 7, 8) [18].

Popsaná kontrakce se týká většiny z částí klitoridálního komplexu (glans, corpus, crura clitoridis a bulbus vestibuli). Poštěváček je orgán s velkou motilitou. Při vaginální penetraci se klitoris klene dolů, úhel glans/corpus je dvojitě prohnutý dorzálně a frenulum táhne glans dopředu a dolů [18]. Vaginální distenze vyvolává reflexy kavernózních tkání. Shafik označuje tuto reakci jako vaginokavernózní reflex, jenž je přímo úměrný vaginální inflaci [60]. Buisson potvrzuje, že jestliže kontrakce zúží vaginální introitus, vyprovokuje tím sestupný pohyb báze klitorisu [9]. Shafikova hypotéza vaginokavernózního reflexu se opírá o premisu, že při kontrakci pánevního dna dojde k parciální kompresi dorzální vény klitorisu. Tím se umocní erekce glans klitoridis a zduří erektilní tkáně corpus klitoridis a bulbus vestibuli. Během erotické stimulace byly popsány i jiné neuromuskulární reflexy a vazomotorické mechanismy, které zlepšují kontakt mezi pochvou a bohatě inervovaným klitorisem [60]. Tím se vysvětluje fakt, že přestože je pochva v této části poměrně chudě inervována, může stimulace této oblasti vyprovokovat sexuální reakce [60]. Není to však díky G bodu, ale popsaným mechanismem excitace dorzálního klitorisu. O’Connellová přirovnává klitoridální komplex analogicky k mužskému penisu a tvrdí, že zabezpečuje sexuální funkce jako penis [47]. Puppo nabízí představu „ženského“ penisu, který se anatomicky i funkčně podobá penisu muže a liší se pouze svými proporcemi (obr. 9) [57].

Ženského sexuálního vzrušení je dosaženo převážně drážděním poštěváčku. K tomu dochází nejčastěji nepřímou stimulací (přímá bývá bolestivá) zevního klitorisu a jeho okolí při masturbaci nebo partnerovým zevním drážděním. Při koitu ke kontaktu zevních částí klitorisu s penisem prakticky nedochází (pouze při některých polohách je drážděn tahem malých labií). Kavernózní tkáně vnitřního klitorisu a spongiózní tkáň uretry jsou při souloži či digitální stimulaci drážděny nepřímo přes uretrovaginální prostor či prostřednictvím vaginokavernózního reflexu a ostatních neuromuskulárních, vazomotorických a psychosomatických mechanismů. Tyto aktivity vedou k sexuálnímu vzrušení či orgasmu. Bylo by neuvážené odmítat, že některé ženy při dráždění pochvy (tedy i oblasti hypotetického G bodu) prožijí orgasmus, ale je nezodpovědné tvrdit, že je za to zodpovědná univerzální anatomická struktura v pochvě, při jejíž stimulaci dojde automaticky k orgasmu.

ŽENSKÁ PROSTATA A EJAKULACE

Poprvé použil termín ženská prostata v roce 1672 de Graaf a v roce 1880 referoval o stejné struktuře Skene jako o parauretrálních vývodech [49, 62]. Roku 1948 vytvořil Huffman poprvé model tohoto orgánu (obr. 10) [30].

V roce 2001 zařadil Federative International Commitee on Anatomical Terminology termín prostata feminina do nového vydání histologické terminologie. Vyznačuje se značnou variabilitou výskytu a uložení. Zaviačič uvádí, že je uložena ve stěně močové trubice, na rozdíl od mužské, která ji obklopuje. Její průměrná hmotnost je 5,2 g, což představuje asi 1/5 hmotnosti prostaty muže [66, 67]. Histologicky se skládá ze žláz, vývodů a hladké svaloviny. Vývody však převládají, takže obsah funkčního parenchymu, a proto i schopnost secernovat tekutinu je zcela zanedbatelná. Nejdůležitější markery prostatického sekretu jsou prostatický specifický antigen, prostaticky specifická kyselá fosfatáza, zinek a fruktóza. Z funkčního hlediska se dá porovnat s bartolinskými žlázami, o nichž se mylně soudilo, že významně ovlivňují vaginální zvlhčení. K lubrikaci dochází téměř výhradně difuzní transvaginální transsudací a velké předsíňové žlázy k tomu mohou přispět zhruba jednou kapkou tekutiny [40]. Ženskou ejakulaci definujeme jako expulzi určitého množství transparentní tekutiny na vrcholu orgasmu. O její existenci není pochyb, vedou se však spory o původu a složení této tekutiny. Ejakulace je nejčastěji vyprovokována stimulací klitorisu, ale i přední stěny poševní či jinak. Objem ejakulátu je proměnlivý, pozorujeme několik kapek až desítky mililitrů tekutiny [11, 52]. Tento fenomén se týká malého počtu extrémně vzrušivých žen (do 3 % populace), které jsou schopné při orgasmu ejakulace dosáhnout. Diferenciální diagnostika mezi koitální močovou inkontinencí a ženskou ejakulací je snadná [12, 51]. Ejakulace přináší výrazný sexuální zážitek a katarzi, zatímco únik moči při sexu je spojen s pocity hanby a ponížení. U stresové formy inkontinence dochází častěji k úniku během penetrace penisu, zatímco orgastická inkontinence se vyskytuje spíše u urgentního typu inkontinence [51]. Některé studie dokazují, prostřednictvím biochemických markerů, že se jedná sekret ženské prostaty (dříve Skeneho žlázy), ale jiné práce tvrdí, že jde o moč [11, 12, 52, 67]. Na základě anatomických, patofyziologických mechanismů a klinických poznatků dělíme ženskou ejakulaci do tří kategorií. U „vodotryskového“ typu hrají největší roli kontrakce m. detrusor vesicae při relaxovaných svěračích močové trubice a jedná se o expulzi moči [52]. U druhého typu, „gejzírovitého“, dochází zřejmě po vytažení penisu z pochvy k vypuzení určitých kvant nahromaděné lubrikační tekutiny. Tento typ označoval Hynie jako hydroroickou krizi [31, 52]. V případě, „pramenitého“ typu, pozorujeme několik kapek sekretu, a mohlo by se jednat i o čistý sekret ženské prostaty [11, 52]. Fenomén ženské ejakulace je atraktivní, týká se však velmi malého procenta žen a v ženské sexualitě hraje okrajovou roli.

ZÁVĚR

Důkazy o existenci G bodu, tak jak je popsán a prezentován, jsou za hranicí vědeckých poznatků [27]. Definováním hypotetického bodu se vědecký svět dostal do aporématické situace, kdy musí seriózními prostředky dokazovat, že anatomická struktura, která nebyla nikdy prokázána, neexistuje. Falešné informování o vlastním těle a jeho fyziologických možnostech může vyvolávat obavy z vlastní nedokonalosti, frustrace, sexuální a párové problémy. V ženské sexualitě hraje rozhodující roli klitoris a jeho stimulace, která je možná z mnoha oblastí nebo prostřednictvím různých reflexních mechanismů.

MUDr. Zlatko Pastor
NZZ GONA
Národní třída 25
110 00 Praha 1
e-mail: pastor.zlatko@volny.cz