Rekurentný spontánny ovariálny hyperstimulačný syndróm

Recurrent spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome

Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is an often complication of ovarian induction after ART methods, sometimes in cases of multiple pregnancies and trofoblastic dissease. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome is unussual in normal single pregnancies. The publications, where recurrent spontaneous OHSS is described, are extremely rare. The analysis of these publications was done and we report next rare case of spontaneous recurrent OHSS.

Key words:
ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS, recurrent OHSS.

Authors: P. Bielik; S. Kamoďová
Authors‘ workplace: Gynekologická ambulancia Novamed s. r. o. . Banská Bystrica, Slovenská republika
Published in: Ceska Gynekol 2010; 75(5): 467-470

Overview

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je častou komplikací indukce ovulace při metodách asistované reprodukce, méně při více početné graviditě a onemocněních trofoblastu. Jeho výskyt u spontánní gravidity u jinak zdravých žen s jedním plodem je poměrně zřídkavý. Raritně jsou publikovány spontánní recidivy hyperstimulačního syndromu v následující graviditě u jedné pacientky. V naší práci uvádíme jejich analýzu a další extrémně zřídkavý případ spontánní rekurence OHSS.

Kľúčové slová:
ovariálny hyperstimulačný syndróm, recidíva hyperstimulačného syndrómu, OHSS.

ÚVOD

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) sa temer vždy vyskytuje v spojitosti s liečbou sterility a indukciou ovulácie. Jeho závažnosť môže byť rôzna, v ťažkých prípadoch môže vážne ohrozovať pacientku a v prípade otehotnenia aj samotnú prebiehajúcu graviditu. Spontánne vzniknutý OHSS je zriedkavou komplikáciou gravidity. Ešte raritnejšia je spontánna recidíva OHSS v nasledujúcej gravidite u tej istej pacientky. Etiopatogenéza spontánneho OHSS nie je doteraz úplne objasnená.

KAZUISTIKA

Nulligravida, 34ročná, bola odoslaná na našu ambulanciu s problémom 1,5ročnej primárnej sterility pri nepravidelnom menštruačnom cykle. Neliečila sa na žiadne závažné ochorenia, len v detstve bola sledovaná ako chronická bronchitída.

Pri vstupných vyšetreniach sme zistili uterus normálnej veľkosti s dvomi drobnými intramurálnymi myomami, polycystické ováriá. Ostatné laboratórne vyšetrenia vrátane Ca 125 a TSH boli v norme. U manžela bola potvrdená oligoasthenozoospermia a liečbu sme začali stimuláciou ovárií klomifencitrátom 2x100 mg 3.–7. deň cyklu a HCG preovulačne.

Pacientka otehotnela hneď v prvom stimulovanom cykle a v 8. týždni tehotenstva (GW) bola ultrasonograficky (UZ) potvrdená vitálna intrauterínna gravidita zodpovedajúcej veľkosti a normálny nález na ováriách.

V 10. GW prišla na vyšetrenie s trojdňovou anamnézou bolestí brucha. Brucho bolo nad niveau, palpačne citlivé, bez peritoneálneho dráždenia. Pri UZ vyšetrení sme našli intaktnú graviditu, masívny výpotok v cavum Douglasi (cD) a obojstranne ováriá vzhľadu OHSS do 14 cm (obr. 1). Pacientku sme odoslali do spádovej nemocnice.

**Image 1. Ultrasonografický nález pravého ovária v 10. GW v prvej gravidite**

Počas úvodných dní hospitalizácie sa stav pacientky ešte zhoršil. Objavil sa masívny ascites, fluidothorax a malý hydroperikard. Pacientka bola hypotenzná, ováriá dosiahli veľkosť 19 cm. Stav bol uzavretý ako OHSS gr. IV – V (Golan) [5]. Konzervatívnou infúznou liečbou, korekciou vnútorného prostredia, gestagénmi, indometacínom a nizkomolekulovým heparínom sa stav postupne podarilo zvládnuť. Gravidita úspešne pokračovala a v 15. GW už všetky známky výpotku vymizli a ovária sa zmenšili na 7 resp. 10 cm. V 17. GW absolvovala pacientka vzhľadom na pozitívny biochemický skríning odber plodovej vody (TAA) s výsledkom normálneho karyotypu u plodu. Po prepustení nastavená na 100 mg anopyrínu na deň. Ďalší priebeh tehotnosti bol nekomplikovaný a pacientka spontánne porodila chlapca o hmotnosti 3080 gramov v 41. GW. Na kontrole po šestonedelí sme našli normálny nález na vnútornom genitáli, navrhovanú antikoncepciu pacientka odmietla s tým, že plánuje ďalšiu graviditu.

O rok prišla pacientka na preventívnu prehliadku bez ťažkostí s normálnym gynekologickým nálezom.

Následne o 11 mesiacov prišla na vyšetrenie bez ťažkostí s dvojtýždňovou amenorheou bez akejkoľvek liečby. Pri UZ vyšetrení sme verifikovali intrauterínnu vitálnu graviditu v ukončenom 6. GW, ováriá boli bilaterálne polycystického vzhľadu do priemeru 4 cm. V 9. GW prišla podobne ako v predchádzajúcej gravidite s bolesťami brucha a nálezom zväčšených ovárií do 12 cm (obr. 2), intaktnou graviditou bez výpotku v cD. Vzhľadom na anamnézu sme pacientku odoslali na hospitalizáciu. Priebeh ochorenia bol miernejší ako pri prvej gravidite, výpotok sa neobjavil a pacientka bola na konzervatívnej liečbe stabilizovaná.

**Image 2. Ultrasonografický nález pravého ovária v 9. GW v druhej gravidite**

Do ambulantnej starostlivosti prepustená v 14. GW. Z vekovej indikácie sme v 18. GW realizovali TAA. Pri výkone sme zistili ováriá bilaterálne do 9 cm (obr. 3) bez výpotku v cD. Výsledok karyotypu plodu bol opäť normálny a podobne ďalší priebeh gravidity. Pri UZ vyšetrení v 31. GW boli ováriá normálnej veľkosti ako na úvod gravidity (obr. 4). Pacientka spontánne porodila 2990 gramové dievča v 41. GW. Na kontrole po šestonedelí bola bez ťažkostí a pri UZ vyšetrení sme našli bilaterálne ováriá do 4,2 cm.

**Obr. 3A, B. Ultrasonografický nález ovárií v 18. GW v druhej gravidite**

**Obr. 4A, B. Ultrasonografický nález ovárií v 31. GW v druhej gravidite**

DISKUSIA

Stimulácia ovulácie pri liečbe sterility prináša so sebou aj rôzne vysoké riziko hyperstimulácie ovárií [7] v závislosti od stimulačných protokolov, typu pacientky a ovariálnej odpovede. Pred vyše 20 rokmi Rothmensch a kol. [12] popísali prvý prípad spontánneho ovariálneho hyperstimulačného syndrómu u pacientky s hypothyreoidizmom. Pri spontánnej gravidite bol po prvýkrát podobný prípad publikovaný roku 1991 [11]. Odvtedy sú sporadicky publikované kazuistiky o spontánnych prípadoch ovariálnej hyperstimulácie pri gravidite bez stimulácie ovárií hlavne v spojení s hypothyreózou, polycystickými ováriami a trombofilným stavom [2, 9, 13, 14].

V roku 1995 Zalel a kol. [15] po prvýkrát popísal prípad spontánnej recidívy OHSS v dvoch graviditách u pacientky s syndrómom polycystických ovárií (PCOS). Ťažkosti sa vždy objavili na konci 1. trimestra, a keďže prvá gravidita skončila umelým prerušením a druhá pri publikovaní článku ešte pokračovala, nemáme z tohto prípadu perinatologický výsledok.

Odvtedy sme v dostupnej literatúre (internet, PUB MED SEARCH, www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) našli 4 publikácie, v ktorých autori popisujú svoje skúsenosti z podobných prípadov [3, 4, 6, 10]. Olatunbosun a kol. publikovali zriedkavý prípad spontánnej recidívy OHSS u jednej pacientky s PCOS v 4 nasledujúcich graviditách [10]. Ťažkosti a klinické prejavy OHSS sa objavili medzi 8.-13. GW a len 2 gravidity skončili úspešne. V poradí druhá gravidita skončila pôrodom mŕtveho plodu v termíne a tretia ako missed abortion v 11. GW. V nasledujúcom roku Egi-Osagie popísal podobný prípad pacientky v 6 graviditách [4]. Ani jedna z gravidít neskončila fyziologicky. Štyri živonarodené deti mali rôzne závažný stupeň intrauterínnej rastovej retardácie (IUGR), jedna gravidita skončila ako missed abortion v 25. GW a jedenkrát sa vyskytla extrauterínna tubárna gravidita (GEU). V roku 1997 publikoval prvú správu o recidivujúcom spontánnom OHSS s familiárnym výskytom Di Carlo [3]. V jeho kazuistike mali dve sestry vždy v 3 graviditách spontánny OHSS a pritom nešlo o ženy s PCOS. Posledný podobný prípad bol publikovaný nedávno [6]. Lovgren a kol. popísali prípad pacientky so spontánnou recidívou OHSS v dvoch následných graviditách s úspešným perinatologickým výsledkom v oboch prípadoch.

Podľa našich informácií je teda naša kazustika šiestym publikovaným prípadom spontánneho rekurentného OHSS v gravidite. Priebeh a základné údaje o doteraz popísaných prípadoch uvádzame v tabuľke 1.

**Table 1. Základné údaje pacientiek s spontánnym recidivujúcim OHSS**

Predpokladaným spúšťačom OHSS pri stimulácii ovárií v rámci liečby sterility je zvýšenie vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF), ktoré vedie k zvýšenej cievnej permeabilite, ascitu, hemokoncentrácii a zvýšenému riziku trombembólie. V rodinách, kde bol zistený opakovaný výskyt OHSS, sa zistili rôzne defekty FSH receptorov [6]. Pri spontánnom ovariálnom OHSS sa ako o kauzálnom faktore uvažuje o mutácii FSH receptoru, ktorý v určitých prípadoch reaguje na TSH a HCG a to vedie k ovariálnej hyperstimulácii [8]. Podobne ako pri stimulačnom je aj pri spontánnom OHSS vysoko rizikovým faktorom PCOS. Z doteraz popísaných recidivujúcich OHSS malo 40 % žien PCOS a je tak aj v našom prípade.

Ochorenie sa začína prejavovať od 8.–12. GW na rozdiel od OHSS pri kontrolovanej ovariálnej stimulácii, keď začína koncom prvého mesiaca gravidity. K ústupu klinických ťažkostí i zmenšeniu ovárií dochádza okolo 13.–16. GW pri poklese hladín HCG. Management pacientiek je rôzny, závisí od stupňa ochorenia a zvyklostí pracoviska (tab.1). Preferuje sa konzervatívny postup [10], ale v horeuvedených prípadoch nájdeme i operačné laparotomické riešenie a drenáž, ktoré sa neosvedčilo [3, 4] alebo umiestnenie drenáže do dutiny brušnej s náhradou strát albumínov intravenóznou suplementáciou [6]. V našom prípade bol v oboch prípadoch stav zvládnutý konzervatívne.

Prognóza gravidity pri spontánnom recidivujúcom OHSS je podľa literárnych údajov neistá (tab. 1). Hlavne v prvých publikáciách končili gravididy neúspešne – missed abortion, fetus mortus – a v ďalších prípadoch závažnou IUGR plodov. Autori sa zhodujú na tom, že aj keď sa podarí OHSS zvládnuť, treba vždy brať graviditu ako vysoko rizikovú [8].

MUDr. Peter Bielik, PhD.

Ambulance Novamed

Bernolákova 10

974 09 Banská Bystrica

Slovenská republika

Sources

1. Bielik, P., Bieliková, S. Ovariálny hyperstimulačný syndróm pri spontánnej gravidite. Slov Lek, 2009, 5-6, s. 110–112.

2. Cardoso, CG., Graca, LM., Dias, T., et al. Spontaneous ovarian hyperstimulation and primary hypothyroidism with a naturally conceived pregnancy. Obstet Gynecol, 1999, 93, 5 Pt 2, p. 809–811.

3. Di Carlo, C., Bruno, PA., Cirillo, D., et al. Increased concentration of renin, aldosterone and Ca 125 in a case of spontaneous, recurrent, familiar, severe ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod, 1997, 12, 10, p. 2115–2117.

4. Edi-Osagie, ECO., Hopkins, RE. Recurrent idiopathic ovarian hyperstimulation syndrome in pregnancy. Brit J Obstet Gynaecol, 1997, 104, p. 952–954.

5. Golan, A. Ovarian hyperstimulation syndrome: An uptade review. Obstet Gynecol Survey, 1989, 44, p. 430–444.

6. Lovgren, TR., Tomich, PG., Smith, CV., et al. Spontaneous severe ovarian hyperstimulation syndrome in succesive pregnancies with successful outcome. Obstet Gynecol, 2009, 113, 2/2, p. 493–495.

7. Maršík, L., Ďurechová, A. Ovariálny hyperstimulačný syndróm – manažment. Gynekol prax, 2004, 3, s. 179–183.

8. Montanelli, L., Delbaere, A., Di Carlo, C., et al. A mutation in the follicle-stimulating hormone receptor as a cause of familiar spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89, p. 1255–1258.

9. Nappi, RG., Di Naro, E., D’Aries, AP., Nappi, L. Natural pregnancy in hypothyroid woman complicated by spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1998, 178, p. 610–611.

10. Olatunbosun, OA., Gilliland, B., Bryndon, LA., et al. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome in four consecutive pregnancies. Clin Exp Obstet Gyn, 1996, 23, 3, p. 127–132.

11. Rosen, GF., Lew, MW. Severe ovarian hyperstimulation in a spontaneous singleton pregnanacy. Am J Obstet Gynecol, 1991, 165, p. 1312-1313.

12. Rotmensch, S., Scommegna, A. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome associated with hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol, 1989, 160, p. 1220–1222.

13. Todros, T., Carmazzi, CM., Bontempo, S., et al. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome and deep vein thrombosis in pregnancy. Hum Reprod, 1999, 14, 9, p. 2245–2248.

14. Zalel, Y., Katz, Z., Caspi, B., et al. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome concomitant with spontaneous pregnancy in a woman with polycystic ovary disease. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167, p. 122–124.

15. Zalel, Y., Orvieto, R., Ben-Rafael, Z., et al. Recurrent spontaneous ovarian hyperstimulatin syndrome associated with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol, 1995, 9, 4, p. 313–315.