Prognóza vývoje perinatální medícíny v České republice do nejbližší budoucnosti III. Z pohledu současného rozvoje medicíny

Overview

Cíl studie:
Řešení rozporu mezi pokroky v medicíně a nedostatkem zdrojů.

Typ studie:
Zhodnocení mezinárodního stanoviska k danému problému.

Metodika:
Srovnání postupů v mezinárodních projektech a v ČR při řešení.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí.

Výsledky:
Účelem mezinárodních projektů „Cíle medicíny“ a „Sociální determinanty zdraví“ bylo řešit rozpor mezi pokroky medicíny a možností jejich využití při nedostatečných zdrojích pocházejících převážně ze všeobecného zdravotního pojištění, částečně ze státního rozpočtu. K těmto pokrokům patří mimo jiné na jedné straně udržet při životě pomocí zdokonalené diagnostiky a léčby poměrně malý počet jedinců, kteří dříve umírali, což ale odčerpává značnou část omezených prostředků, na straně druhé zdokonalenou, ale ekonomicky poměrně náročnou prevencí zachovat zdraví vybraným velkým rizikovým skupinám populace. Jedním z výsledků těchto projektů bylo doporučení, aby vláda vysvětlila veřejnosti tento vzniklý rozpor a v diskusi s poskytovateli i uživateli péče našla takovou její úroveň, která při sociální spravedlnosti bude dostupná všem.

Jak se v ČR podařilo splnit doporučení jednak z uvedených dvou mezinárodních projektů, jednak z Cílů WHO projektu HFA 21, je obsahem souhrnné diskuse ke všem třem částem publikace, ale i podkladem pro tvorbu prognózy úrovně perinatální péče v ČR do nejbližší budoucnosti.

Závěr:
Dva mezinárodní projekty vypracovaly doporučení, jak řešit rozpor mezi možným využitím pokroků medicíny při stávajících nedostatečných zdrojích. Stanovisko, jež k těmto doporučením zaujala ČR, je obsahem jak souhrnné diskuse ke všem třem částem této publikace, tak podkladem pro prognózu úrovně perinatální péče v ČR v nejbližší budoucnosti.

Klíčová slova:
pokroky medicíny, chybějící zdroje, sociální determinanty.

Koncem 20. a začátkem 21. století se rozvojem medicíny zabývala řada studií. K nejdůležitějším projektům na mezinárodní úrovni lze zařadit vedle WHO projektů HFA 2000 a HFA 21, jejichž hlubší analýza byla provedena v druhé části této třídílné publikace [5], následující dva rozsáhlé projekty. 

PROJEKT „CÍLE MEDICÍNY – HLEDÁNÍ NOVÝCH PRIORIT“

Podnětem k tomuto projektu bylo zjištění, že různé reformy systémů péče o zdraví, vycházející z omezenosti zdrojů, nedostatečně specifikují cíle navrhované reformy. Většinou se příliš zaměřují na technickou stránku a neberou v úvahu rozměr filozofický a etický. Proto si uvedený projekt kladl za cíl vyplnit právě tuto mezeru a otevřít širokou diskusi na toto důležité, ale opomíjené téma celospolečenských hodnot a postojů v souvislosti s cíli medicíny.

Projekt byl zahájen v roce 1993 za účasti interdisciplinárního týmu odborníků nejen z oblasti medicíny, so­ciálního lékařství a zdravotní politiky, ale též biologie, práv, filozofie, teologie a politiky, kteří při jeho zahájení pocházeli ze 7 zemí (Holandska, Maďarska, SRN, Švédska, UK, USA) včetně ČR. Vedoucím a koordinátorem byl prof. Callahan, prezident The Hastigs Center v New Yorku. V průběhu tříletého trvání projektu přistoupili odborníci ještě z dalších 7 zemí (Číny, Dánska, Indonésie, Chile, Itálie, Slovenska a Španělska) a pomoc poskytli i zástupci WHO.

Hlavním cílem projektu bylo analyzovat, kam se medicína dostala na konci 20. století a kam by měla směřovat. Po 4 letech probíhajících diskusí o nejdůležitějších otázkách byl výsledkem dosažený konsenzus v obecné rovině. Jeho obsah byl prezentován jak na konferencích jednotlivých států, tak na závěrečné konferenci v Neapoli v roce 1997 a publikován ve sborníku „The Goals of Medicine, Setting New Periorities“, jehož český překlad zajistilo MZ ČR a IPVZ [1]. Následující stručný výtah z 5 kapitol se vztahuje na poznatky, všeobecně platné v medicíně jak v zemích s nižší úrovní zdravotní péče, tak ve vyspělých zemích se spec. péčí perinatální.

Zdroje napětí

Medicína se dostává do napětí z důvodů vědeckých, ekonomických a společenských a je to důsledkem spíše úspěchů medicíny, nikoliv jejích nezdarů. Přibývá případů, kdy se daří udržet při životě ty, kteří by byli dříve zemřeli (např. novorozenci extrémně nízké porodní hmotnosti). Projevem tohoto vývoje je nadvláda technických prostředků jak diagnostických, tak léčebných. Technika ale současně přispívá k ohromnému nárůstu nákladů na medicínu. Tento stav souvisí se zvyšující se nákladností zdravotní péče, poskytované jen malému počtu osob, na kterou většina jedinců nemá prostředky. Přitom její využití v diagnostice má předstih před léčebnými možnostmi. Víra veřejnosti v účinnost medicíny vede k rostoucí poptávce po lékařských službách, přičemž za „kvalitní“ medicínu považuje laická veřejnost poskytnutí té nejnovější diagnostiky a léčby. Ale také lékaři chtějí pro své pacienty to nejlepší. Je nutno najít hranice únosnosti, co lze zaplatit a co je politicky průchodné.

Trh a privatizace v medicíně

Tržní systém je sice mocným motorem ekonomického rozvoje, ale na jedné straně vyhání růst cen zdravotnické techniky a poptávku po ní, přispívá sice k vytváření kvalitnější péče, ale jen pro některé privilegované vrstvy společnosti, a tím ohrožuje rovnoprávné poskytování péče, na druhé straně je v široké skupině populace příčinou chorob, jako je tomu v nárůstu spotřeby tabáku a alkoholu v souvislosti s jejich reklamou. Klíčovým prostředkem zavádění tržní strategie se stává privatizace zdravotnictví. Privatizace, která předá soukromému sektoru funkce dosud vyhrazené vládě, má sklon učinit z medicíny zboží. Na tržní orientaci se podílejí i vlády, které se snaží snížit své vlastní ekonomické zatížení na zdravotnictví, což ale vede k snížení jejich odpovědnosti v jejich nejdůležitějších funkcích, tedy zajištění minima zdravotní péče pro všechny, dohledu nad kvalitou péče, dodržování odborných standardů a v řízení celého zdravotního systému. Trhy nemají schopnost moudře určovat společenské priority a naplňovat záměry medicíny.

Medicína a společnost

Na jedné straně vývoj medicíny se nevyhne vlivu hodnot a cílů dané společnosti. Na druhé straně zastánci sociální konstrukce vnímají medicínu jako trvale se vyvíjející zásobárnu vědomostí, která si sama určuje své hodnoty a směrování. Autoři projektu „Cíle medicíny“ se přiklonili k třetí možnosti, kdy medicína by měla vycházet ze své vlastní historie a tradice, ale vést otevřený a trvalý dialog se společností, v němž je kladen důraz jak na etiku, tak na společenské potřeby moderní společnosti i na regulaci nákladů. Společnost se musí rozhodnout, jaký druh a rozsah ekonomických a společenských zdrojů dá medicíně k dispozici, jak velkou část zátěže ponese vláda, zaměstnavatelé a jednotlivci. Také tento postoj se však může ocitnout ve skutečném nebo domnělém rozporu s cíli medicíny.

Výzkum a medicínské záměry

Po více než 100 let byl dominantním modelem lékařského výzkumu model biomedicíncký, který se snažil určit příčiny a mechanismy tělesné a duševní patologie na nejnižší možné biologické úrovni. Přes jeho mnohé úspěchy se ukázalo, že v klinické praxi vede tento model k redukcionistickému přístupu vůči pacientovi, tj. neléčí člověka celého, ale jen jako soubor orgánů. Epidemiologické studie, které jednak objasnily distribuci chorob v populaci, jednak poukázaly na jejich interakci s faktory sociálními, daly podnět vzniku bio-psycho-sociálního modelu. Ten přispěl k změně v náplni medicíny, tj. nejen poznávat a léčit choroby, ale též podporovat a udržovat zdraví. A právě tuto oblast zanedbává model od diagnózy k léčbě zaměřením na jedince, a nikoliv na prevenci v celé populaci.

Z těchto poznatků vychází tvorba priorit, které je třeba stanovit na dvou úrovních: V první jde o postavení medicíny v celém národním hospodářství, charakterizované biomedicínským modelem, preferujícím osobní léčbu před hromadnou prevencí a vyznávajícím liberální filozofii. Pokyny, nařízení a vyhlášky přicházejí z centra, a proto je tento postup označován jako „downstream“ (typ „shora dolů“). Na druhé úrovni je místo medicíny v samotném zdravotnickém systému. V této strategii, která se dnes stále více prosazuje, je směr ozdravných aktivit veden obráceně, od široce založených občanských iniciativ centripetálně vzhůru – up­stream, typ „zdola nahoru“, zaměřený na všechno cílové obyvatelstvo.

K čemu směřujeme

V závěru zprávy je uvedeno, že úlohou vlády při reformě zdravotnictví je zajistit veřejnou diskusi o čtyřech nejdůležitějších bodech vztahujících se k problému, k čemu by měla medicína směřovat:

Měla by sama řídit svůj profesní život. Neměla by být pouhou námezdní silou společnosti a svůj definitivní směr si musí určit sama v partnerském vztahu se společností.

Měla by usilovat o pokrok a pomáhat lidem prožít život co nejzdravěji.

Měla by být cenově dostupná a vysvětlovat lidem, čím jsou její možnosti za daného stavu omezeny.

Měla by být založena na sociální spravedlnosti a rovnoprávnosti, být cenově dostupná všem, a mít trvale na paměti mravní a medicínskou odpovědnost. 

ZPRÁVA O SOCIÁLNÍCH DETERMINANTÁCH ZDRAVÍ

Za 7 let po zveřejnění závěrečné zprávy z předcházejícího mezinárodního projektu byla v roce 2005 ustavena při WHO Komise pro sociální determinanty zdraví (Commission on Social Determinants of Health), se speciálním zaměřením na sociální oblast ve zdravotnictví. Složena byla z význačných zdravotních politiků, pracovníků univerzit, dřívějších předsedů vlád a ministrů zdravotnictví. Předsedou byl jmenován profesor epidemiologie a veřejného zdravotnictví na londýnské univerzitě Sir Michael Marmot. Při zahájení činnosti Komise tehdejší generální ředitel WHO Lee Jong-wook řekl: „Medicína a její technologie může být jakkoliv skvělá, selže, pokud zdravotnické služby nebudou všeobecně dostupné. Jestliže se zdravotničtí pracovníci nenaučí vhodně reagovat na sociální determinanty zdraví, bude jejich práce mnohdy neúčinná.“ Na prvním zasedání komise její předseda uvedl: „Základním východiskem práce komise je přesvědčení, že společnost, která dokáže vytvářet své sociální podmínky tak, aby vedly k lepšímu zdraví lidí, je lepší společnost. Zdraví je mírou úspěšnosti úsilí, kterým společnost přispívá k dobrému životu svých občanů.“

Výchozím úkolem Komise bylo shromáždit dosavadní poznatky, analyzovat je, poskytnout vhodná praktická doporučení a výsledky zveřejnit do konce roku 2008. Vzniklá obsáhlá závěrečná zpráva („Closing the gap in a generation – health equity through action in the social determinants in health“), mající 17 kapitol, byla v roce 2009 předána generální ředitelce WHO Margaret Chan. Ze stručného výtahů této zprávy, který roku 2009 publikoval Holčík [2], byly následně použity některé údaje ze 4 těchto kapitol a z nich proveden stručný výtah, včetně závěrečného doporučení Komise.

Historický pohled

Již v 70. letech minulého století moderní epidemiologické studie potvrdily rozhodující vliv sociálních faktorů na zdraví. Rovněž v následující definici zdraví podle WHO, vypracované při jejím založení: „Zdraví je stav úplné duševní, tělesné a sociální pohody, a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady“, je zdůrazněn sociální prvek. Orientace na rychlý rozvoj medicínské technologie vyvolala iluzi, že jde o klíč k vyřešení všech zdravotních problémů. Snahy o sociální orientaci péče o zdraví byly v 80. letech narušeny rostoucím vlivem liberalismu, jehož podstatou je víra, že trh dovede nejlépe alokovat zdroje a usměrňovat výrobu a spotřebu. Ve zdravotnictví co nejvíce posílit privátní sektor a decentralizovat řízení bez adekvátních regulačních mechanismů.

Mezinárodní zkušenosti

Význam sociálních determinant byl postupně pochopen a úspěšně uplatňován ve zdravotní politice v Kanadě (Lalondova zpráva z r. 1974), v UK (Blackova zpráva roku 1980) a ve Švédsku v 90. letech.

Naproti tomu, když se v UK premiérkou stala Margarett Thatcherová, označila Blackovu zprávu za utopii a během působení její konzervativní vlády se zdravotní rozdíly v populaci podstatně zvětšily. Proto následně Tony Blair již v prvním měsíci své vlády určil za prioritu zvládnutí tohoto problému a Blackovu zprávu označil za důležitý úkol.

Ekvita ve zdraví

WHO v definici ekvity ve zdraví uvádí, že: „v ideálních podmínkách by měl mít každý stejnou příležitost dosáhnout svého plného zdravotního potenciálu“. Pojem ekvity je často zaměňován s rovností, pro kterou má angličtina termín „equality.“ Ekvita sice připouští malé rozdíly ve zdraví, ale velké, pouze pokud jsou neodstranitelné (např. vyšší úmrtnost ve vyšších věkových skupinách nebo v poporodním období u novorozencú VNPH proti mladistvým). Pokud jsou ale rozdíly značné a jsou odstranitelné, stává se jejich snižování etickým problémem, který je žádoucí řešit.

Některé dílčí výsledky

Kritériem pro hodnocení vlivu sociálních determinant jsou mimo jiné používány: střední délka života při narození, mateřská úmrtnost (MÚ), úmrtnost dětí do 5 let věku. Jejich srovnáním v celosvětovém měřítku byly zjištěny přetrvávající rozdíly mezi jednotlivými oblastmi. Např. srovnání střední délky života: při narození v období 2000–2005 proti období 1970–1975 v zemích OECD (Organizace pro ekonomickou spolupráci) se zvýšila ze 71,6 roku na 78,8 roku, a naopak v zemích východní Evropy klesla z 69,0 na 68,1 roku. Mateřská úmrtnost v chudých zemích s nízkou úrovní perinatální péče činí více než 500 na 100 000 porodů, zatímco ve Švédsku pouze 2 ze 100 000. Obdobné rozdíly jako mezi zeměmi byly zjištěny i uvnitř zemí. Např. v ČR v ústeckém kraji činil v roce 2008 výskyt rodiček mladších než 20 let 6 % proti celostátnímu průměru 3,1 %, novorozenců porodní hmotnosti méně než 2500 g 10,1 % proti 7,4 % a celková PÚ 4,4 ‰ proti 3,2 ‰ [3]. Mnohé z těchto rozdílů se nepovažují za „nespravedlivé“, např. ženy žijí déle než muži, což je biologicky podmíněno a nelze změnit. Jiné jsou na­opak ovlivnitelné. Důležité jsou např. obezita, kouření, nadměrná spotřeba alkoholu. Při hledání jejich prvotní příčiny lze často dojít k sociálním determinantám zdraví.

Pro způsob řešení těchto problémů byl použit anglický termín „empoverment“ (posílení, zplnomocnění), který nelze naplnit jen poskytováním zdravotnických služeb, nýbrž širokou škálou činnosti, kterou by měli vykonávat politikové, orgány veřejné správy, instituce, ale také rodiny i jednotliví občané. Rozvíjena by měla být tato činnost podporou materiální, psychosociální a politickou. Důležitá je situace rodiny při výchově, vzdělání, životní prostředí, práce a široká škála sociálních oblastí.

Vybraná doporučení Komise

V 56 doporučeních uvedených ve zprávě je kladen důraz na správnou orientaci a činnost nejen centrálních orgánů. Významné místo by měly zaujmout i občanské společnosti a sami občané, kteří dovedou pochopit význam zdravotní ekvity a pro její uplatnění vynaložít i své úsilí. Proto je zpráva určena nejen vládám, lokálním orgánům veřejné správy, ale i sponzorům a jednotlivým občanům. Příkladem pět z uvedených doporu­čení:

Problematika sociálních determinant by se měla stát povinnou součástí vzdělávání a odborné přípravy lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků.

Příslušná ministerstva by měla svou činností přispět k tomu, aby široká občanská veřejnost pochopila význam sociálních determinant zdraví.

Vlády by v této souvislosti měly usilovat o zvýšení schopnosti pracovníků veřejné správy hodnotit dopad sociálních determinant zdraví jak při plánování, tak při realizaci politických a organizačních opatření.

Z hlediska výzkumu by vlády měly vytvořit dobrý statistický systém, který by umožnil sbírat a analyzovat relevantní data o sociálních determinantách zdraví a o zdravotní ekvitě.

Zjištěné informace by měly být využívány ve všech oblastech činnosti vlád. Zdravotnický sektor by měl na základě získaných dat posílit prevenci a podporu zdraví poskytováním takových služeb, které reagují na sociální determinanty zdraví a posílení zdravotní ek­vity. 

ZÁVĚREČNÁ SOUHRNNÁ DISKUSE KE TŘEM ČÁSTEM TÉTO PUBLIKACE

Konfrontace výsledků a doporučení ze dvou mezinárodních projektů o vývoji medicíny a WHO Projektu HFA 21, popsaných v druhé a třetí části této publikace, s tvorbou prognózy popsané v první části [4], by měla blíže objasnit podmínky, o které se tvorba prognózy opírala. Jde o podmínky sociální, ekonomické a politické, jejichž vliv na úroveň péče se prolíná.

V roce 1990 po změně politického systému byla nutná i zásadní reforma zdravotnického systému, včetně začlenění ekonomického hlediska. Vláda zvolila tzv. model sociálně-tržní, který se mimo jiné vyznačoval na jedné straně zajištěním zdokonalující se péče všem, na druhé straně uskutečněním jednak částečné privatizace (např. v péči perinatální převážně ve složce ambulantní), jednak pověřením správou stávajících zdrojů, pocházejících převážně z povinného zdravotního pojištění, a jejich rozdělováním nově vzniklými zdravotními pojišťovnami (s převahou všeobecné zdravotní pojišťovny-VZP). I když tento celostátní zdroj se začátkem 90. let zvýšil ze 4 % na 6 % z hrubého národního důchodu (HND), proti 7–10 % v západních zemích, v důsledku 2–3krát nižšího HND v ČR proti těmto zemím byl i zdroj nejméně 3krát nižší, ale při poskytování srovnatelné odborné úrovni péče. Rozhodující roli ve finančním hodnocení jednotlivých zdravotnických výkonů převzala VZP (bodový systém), v němž podíl připadající na odměnu zdravotnickému personálu byl výrazně nižší než podíl na provozní náklady včetně léků. Ve srovnání s obdobným systémem používaným některými západními zeměmi je ale tento poměr opačný, takže práce zdravotnického personálu v ČR byla při omezených zdrojích tímto způsobem ještě více podhodnocena. Tento stav přetrvává do dnešních dnů.

Společně se správou zdrojů předala vláda i kontrolu kvality péče ve vztahu k nákladům. Za sledování tohoto ukazatele, jak jej doporučuje WHO v projektu HFA 21, Cíl 17 [4], měla ale být odpovědna vláda, zatímco VZP se jím téměř nezabývala. Podle tohoto doporučení je vláda rovněž odpovědna za rozdělování zdrojů po předcházející široké diskusi jak s vykonavateli, tak uživateli péče. Zatímco přebírání pokroků ze západní medicíny vedlo k vyrovnávání úrovně péče s těmito zeměmi (např. PÚ v ČR je jednou z nejnižších na světě), nárůst zdrojů se zvyšoval mnohem pomaleji.

O tomto prohlubujícím se rozporu mezi úrovní poskytované péče a zdroji, jež jsou k dispozici, neinformovala žádná z vlád (levicově nebo pravicově orientovaných) laickou veřejnost, která s úrovní péče byla převážně spokojena a u níž přetrvával názor, že „zdravotní péče je zadarmo“. Naopak po všechny roky vláda uváděla, že zdroje jsou dostatečné. Tento stav byl v rozporu jak s jedním z výše uvedených doporučení mezinárodního projektu Cíle medicíny, tj. „… vysvětlovat lidem, čím jsou možnosti v poskytované péči omezeny“, tak s doporučením uvedeným ve WHO projektu HFA 21, cíle 17 a 20. I když plnění těchto Cílů bylo rozpracováno a doporučeno i v příslušném Návrhu, vypracovaném MZ ČR, k jejich plnění nedošlo. Naopak po roce 2005 se objevily snahy tento rozpor řešit zvýšeným přikloněním se k tržnímu systému ve zdravotnictví a uplatněním řízení medicíny„typem shora dolů,“ s omezeným přihlédnutím k významu so­ciálních determinant při realizaci politických a organizačních opatření, jak je naopak doporučeno v závěrečné zprávě komise pro „Sociální determinanty zdraví“. Potvrzují to i slova Holčíka v uvedené publikaci [3]:„…zdravotní politika ČR se s uvedenou zprávou poněkud míjí“.

Je otevřenou otázkou, jaké stanovisko zaujme nová vláda k uvedeným odlišným postupům a neřešeným problémům ve zdravotnickém systému ČR, ve srovnání s přijatými závěry a doporučeními ve třech zmíněných mezinárodních projektech o vývoji medicíny. Situace je o to složitější, že vláda ČR se nachází v období celosvětové ekonomické krize a v narůstajícím zadlužování státu, k němuž docházelo v předcházejících letech, čemuž chce zabránit. Řešení této složité situace bude mít nepochybný vliv i na vývoj úrovně perinatální péče a je nutno je brát v úvahu při tvorbě prognózy o vývoji úrovně perinatální péče v ČR v nejbližší budoucnosti.   

Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4