Fetomaternální hemoragie při porodu císařským řezem

Overview

Cíl studie:
Zjistit incidenci a objem fetomaternální hemoragie (FMH) při normálním vaginálním porodu a při porodu císařským řezem. Určení těchto parametrů umožní optimalizovat doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace.

Typ studie:
Prospektivní kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Fakultní nemocnice Olomouc, Fakultní nemocnice Ostrava.

Metodika:
Celkem bylo provedeno 4862 vyšetření. Množství fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky po normálním vaginálním porodu (kontrolní skupina, n = 3295) a po porodu císařským řezem (riziková skupina, n = 11567) bylo stanoveno průtokovou cytometrií. FMH = objem fetálních erytrocytů (ml), objem plné fetální krve je dvojnásobný (předpokládaný fetální hematokrit 50 %).

Výsledky:
Objem fetálních erytrocytů diagnostikovaný v oběhu matky po porodu se pohyboval v rozmezí od nevýznamné FMH < 0,1 ml až po excesivní FMH = 65,9 ml (medián 0,7; průměr 0,79; SD 1,38). Vysoké hodnoty FMH > 1,7 ml se vyskytly v 5,8 % případů (280/4862), FMH > 2,0 ml v 3,2% (157/4862), FMH > 2,5 ml v 1,4 % (69/4862) a excesivní FMH > 5 ml (nepostačující dávka IgG anti-D 100 μg) v 0,25% (15/4862). Porod císařským řezem představoval oproti normálnímu vaginálnímu porodu zvýšené riziko pro výskyt vysokých hodnot FMH > 1,7 ml (OR 1,6; p 0,0002), FMH > 2,0 ml (OR 2,2; p <0,0001) a FMH > 2,5 ml (OR 2,2; p 0,002). Nepředstavoval však statisticky významný rizikový faktor pro výskyt excesivní FMH > 5 ml.

Závěr:
Při normálním vaginálním porodu i při porodu císařským řezem dochází v naprosté většině případů k FMH menší než 5 ml (10 ml plné fetální krve), a při prevenci RhD aloimunizace je tudíž postačující dávka IgG anti-D 100 μg. Naopak jen ojediněle dochází k větší FMH a porod císařským řezem nepředstavuje rizikový faktor.

Klíčová slova:
fetomaternální hemoragie, císsařský řez, RhD aloimunizace, anti-D imunoglobulin.

ÚVOD

Při provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen po porodu RhD pozitivního plodu je anti-D imunoglobulin často podáván paušálně v mnohem větších dávkách, než je skutečně potřeba. K upřesnění dávky IgG anti-D potřebné k prevenci RhD aloimunizace je však nutné stanovit objem inkompatibilních fetálních erytrocytů, které pronikly do mateřského oběhu. Není-li stanoven objem fetomaternální hemoragie (FMH), podává se obvykle dávka 100–300 μg intramuskulárně. Efektivita paušálního podávání dávky větší než 100 μg však nebyla prokázána [1, 3, 7, 8, 9, 10, 12, 16, 17, 22]. Cílem dalšího výzkumu by proto mělo být stanovení optimální dávky anti-D imunoglobulinu. Efektivita bezprostředního podání menší dávky IgG anti-D v kombinaci se screeningem množství fetomaternální hemoragie a následným doplněním IgG anti-D v případě potřeby by měla být porovnána s efektivitou podávání jednorázově větší dávky IgG anti-D paušálně [3, 12].

Pracovní hypotéza: IgG anti-D v dávce 10 μg podané nitrosvalově by mělo pokrýt 0,5 ml fetálních RhD pozitivních erytrocytů nebo 1ml celé krve [3, 4]. FMH = objem fetálních erytrocytů (ml), objem plné fetální krve je dvojnásobný (předpokládaný fetální hematokrit 50 %). U naprosté většiny porodů proniká do mateřské krve méně než 2,5 ml fetálních erytrocytů (5 ml plné krve, postačující dávka IgG anti-D 50 μg). Naopak jen ojediněle dochází při porodu k FMH, která přesahuje 5 ml (10 ml plné fetální krve, postačující dávka IgG anti-D 100 μg). Zvýšené nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky je při porodu císařským řezem.

Cílem práce bylo zjistit incidenci a objem fetomaternální hemoragie při normálním vaginálním porodu a při porodu císařským řezem. Určení těchto parametrů umožní optimalizovat doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace.

MATERIÁL A METODIKA

V prospektivní kohortové studii bylo provedeno celkem 4862 vyšetření. Množství fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky po normálním vaginálním porodu (kontrolní skupina, n = 3295) a po porodu císařským řezem (riziková skupina, n = 1567) bylo stanoveno průtokovou cytometrií na přístrojích: BDFACSCanto (Becton Dickinson International) a CYTOMICS-FC500 (Beckman Coulter).

Z kontrolní skupiny (normální vaginální porod) byly vyloučeny operativní porody (císařský řez, vakuumextrakce, klešťový porod), porody mrtvého plodu, vícečetná těhotenství a porody s manuálním vybavením placenty a/nebo instrumentální revizí dutiny děložní.

Riziková skupina (porod císařským řezem) byla ještě dále rozdělena na podskupiny: abrupce placenty (n = 17), jednočetná těhotenství (n = 1384) a dvojčetná těhotenství (n = 164).

Odběr vzorku

Vyšetření fetomaternální hemoragie (FMH) byla prováděna ze vzorku mateřské žilní krve odebrané venepunkcí za 1–2 hodiny po porodu do zkumavky s antikoagulační látkou (EDTA, Heparin). Bylo odebráno 0,5–1,0 ml žilní krve, vzorky byly skladovány v lednici při teplotě 2–8 °C a vyšetření bylo provedeno do 24 hodin po odběru krve.

Laboratorní zpracování

Fetal Cell Count kit (Diagnosis of Feto-maternal Transfusion by flow cytometry), IQ Products, IQP-379. Kit je určen k rozlišení a kvantitativnímu stanovení lidských fetálních erytrocytů v mateřské krvi. Je založen na senzitivní a přesné průtokové cytometrické metodě, která nabízí duální fluorescenční detekci dvou intracelulárních antigenů, hemoglobinu F (HbF) a Carbonic Anhydrase (CA). Metodika se zakládá na použití kombinace dvou protilátek. První je namířena proti fetálnímu hemoglobinu (HbF), který se nachází ve fetálních erytrocytech a v malém procentu je přítomen i v adultních erytrocytech (F-cells). Druhá protilátka je namířena proti Carbonic Anhydrase (CA), enzymu přítomnému v adultních erytrocytech a ve velmi pozdních stadiích fetálních buněk. Fetální erytrocyty jsou rozpoznány podle jasné exprese HbF v kombinaci s kompletní nepřítomností exprese CA. Naproti tomu mateřské erytrocyty nemají žádný HbF signál v kombinaci s jasnou expresí CA.

Pracovní postup metody byl proveden podle doporučení výrobce uvedených v příbalovém letáku kitu. Pro kontrolu kvality vyšetření byl použit k tomuto účelu komerčně dodávaný kit (FETALtrol, IQ Products), jehož součástí jsou tři kontroly s definovaným rozpětím měřených hodnot. Každý vyšetřovaný vzorek byl měřen oproti negativní kontrole (neznačený vzorek). V rámci standardizace vyšetření byla prováděna externí kontrola kvality společným vzorkem.

Výpočet celkového objemu fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky

Scientific Subcommittee of the Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion. Guidelines for laboratory assessment of fetomaternal haemorrhage. 1st ed. Sydney: ANZSBT, 2002: 3-12 [18].

FMH (ml) = (1800 x 1,22 x E_F) / 100.000

• FMH objem fetálních erytrocytů proniklých do oběhu matky (ml) objem plné fetální krve je dvojnásobný (předpokládaný fetální hematokrit 50 %)
• 1800 průměrný objem mateřských erytrocytů (ml)
• 1,22 fetální erytrocyt je v průměru o 22 % větší než mateřský
• E_F počet fetálních erytrocytů (HbF pozitivních) z celkového počtu 100 000 hodnocených erytrocytů

Statistické zpracování

Testy Shapiro-Wilk bylo zjištěno, že data nemají normální distribuci, proto byly pro zpracování použity neparametrické metody. Rozdíly mezi kontrolní a experimentální skupinou ve veličinách numerického charakteru (věk matky, gestační stáří, FMH) byly porovnány Mannovým-Whitneyho U-testem. Vzájemná korelace těchto veličin byla ověřena výpočtem Spearmanova korelačního koeficientu. Porovnání kontrolní a experimentální skupiny ve výskytu vysokých hodnot FMH (> 1,7 ml, > 2,0 ml, > 2,5 ml, > 5 ml) bylo provedeno Fisherovým přesným testem a bylo spočítáno odds ratio. Všechny testy byly provedeny na hladině významnosti 0,05. Distribuce veličiny byla graficky znázorněna histogramy a box grafy. Ke statistickému zpracování byl použit statistický software SPSS v 15, SPSS Inc. Chicago, USA.

VÝSLEDKY

Porovnání věku matky v termínu porodu a délky trvání těhotenství (gestační stáří) u kontrolní (normální vaginání porod, n = 3295) a rizikové skupiny (porod císařským řezem, n = 1567) uvádí tabulka 1. Vzhledem k velikosti souboru se jeví i malé rozdíly statisticky významné, klinicky však významné nejsou.

Objem fetálních erytrocytů, diagnostikovaný v oběhu matky po porodu, se pohyboval v rozmezí od nevýznamné FMH ≤ 0,1 ml až po excesivní FMH = 65,9 ml (medián 0,7; průměr 0,79; SD 1,38). Porovnání hodnot FMH u kontrolní a rizikové skupiny je uvedeno v tabulce 1.

V kontrolní skupině (normální vaginání porod) byly vypočteny hodnoty FMH = 1,7 ml (95. percentil) a FMH = 2,0 ml (97,5. percentil). Dále byly stanoveny hodnoty FMH = 2,5 ml (postačující dávka IgG anti-D 50 μg) a FMH = 5ml (postačující dávka IgG anti-D 100 μg). Výskyt vysokých hodnot fetomaternální hemoragie (FMH > 1,7 ml, > 2,0 ml, > 2,5 ml) a excesivních hodnot (FMH > 5 ml) byl následně porovnán v kontrolní a rizikové skupině (porod císařským řezem) (obr. 1).

Z našich výsledků vyplývá, že porod císařským řezem představuje zvýšené riziko pro výskyt vysokých hodnot FMH > 1,7 ml (OR 1,6; p 0,0002), FMH > 2,0 ml (OR 2,2; p <0,0001) a FMH > 2,5 ml (OR 2,2; p 0,002). Nepředstavuje však statisticky významný rizikový faktor pro výskyt excesivní FMH > 5ml (tab. 2–5).

FMH ≤ 2,5 ml (5 ml celé krve), byla přítomna při normálním vaginálním porodu v 99,0 % případů (3261/3295), postačující dávka IgG anti-D 50 μg. FMH < 5 ml (10 ml celé krve) v 99,8 % případů (3288/3295), postačující dávka IgG anti-D 100 μg. Ve zbylých sedmi případech byla FMH = 5,1 ml, 10,1 ml, 12,0 ml, 12,4 ml, 16,3 ml, 30,9 ml a 65,9 ml (11 ml, 21 ml, 24 ml, 25 ml, 33 ml, 62 ml a 132 ml plné krve), postačující dávka IgG anti-D = 110 μg, 210 μg, 240 μg, 250 μg, 330 μg, 620 μg a 1320 μg (obr. 1).

FMH ≤ 2,5 ml (5 ml celé krve), byla přítomna při porodu císařským řezem v 97,8% případů (1532/1567), postačující dávka IgG anti-D 50 μg. FMH ≤ 5 ml (10 ml celé krve) v 99,5 % případů (1559/1567), postačující dávka IgG anti-D 100 μg. Ve zbylých osmi případech byla FMH = 5,1 ml, 5,2 ml, 5,5 ml, 7,7 ml, 15,4 ml, 16,3 ml, 18,2 ml a 31 ml (11ml (3x), 16 ml, 31 ml, 33ml, 37 ml a 62 ml plné krve), postačující dávka IgG anti-D = 110 μg (3x), 160 μg, 310 μg, 330 μg, 370 μg a 620 μg. Ve všech případech šlo o císařský řez při jednočetném těhotenství bez abrupce placenty (obr. 1).

DISKUSE

IgG anti-D v dávce 10 μg podané nitrosvalově by mělo pokrýt 0,5 ml fetálních RhD pozitivních erytrocytů nebo 1 ml celé krve [3, 4]. Z toho vyplývá, že 50 μg (125 μg, 250 μg) IgG anti-D by mělo zabránit aloimunizaci při fetomaternální hemoragii 5 ml (12,5 ml, 25 ml) plné fetální krve.

Přibližně u 1,5% porodů dochází k fetomaternální hemoragii přesahující 5 ml plné fetální krve, jen u 1% porodů dochází k fetomaternální hemoragii přesahující 12,5 ml a jen u 0,5 % porodů přesahuje fetomaternální hemoragie 25 ml [2, 13, 14, 19]. U téměř 50 % všech případů však není přítomen žádný rizikový faktor [14, 19, 20].

V řadě zemí je proto doporučeno po porodu stanovit objem fetomaternální hemoragie (FMH) k upřesnění dávky IgG anti-D potřebné k prevenci RhD aloimunizace matky (Austrálie, Kanada, USA, Velká Británie, Francie, Irsko, Česká republika) [1, 7, 8, 9, 16, 17].

Zvýšené nebezpečí prostupu červených krvinek plodu do krve matky je při porodu císařským řezem [6, 23], mrtvorozeném plodu [19], traumatickém vaginálním porodu, porodu vícečetného těhotenství, porodu s příznaky předčasného odlučování lůžka, porodu s patologií ve III. době porodní atd.

V naší studii byla po porodu diagnostikována fetomaternální hemoragie přesahující 5 ml plné fetální krve (nepostačující dávka IgG anti-D 50 μg) v 1,4 % případů (69/4862), po normálním vaginálním porodu v 1,0 % (34/3295), po porodu císařským řezem v 2,2 % (35/1567) a porod císařským řezem představoval významný rizikový faktor. Fetomaternální hemoragie přesahující 12,5 ml (nepostačující dávka IgG anti-D 125 μg) byla po porodu přítomna jen v 0,22 % případů (11/4862), po normálním vagináním porodu v 0,18 % (6/3295), po porodu císařským řezem v 0,31 % (5/1567) a porod císařským řezem již nepředstavoval významný rizikový faktor. Fetomaternální hemoragie přesahující 25 ml (nepostačující dávka IgG anti-D 250 μg) byla po porodu přítomna v 0,14 % případů (7/4862), po normálním vaginálním porodu v 0,09 % (3/3295), po porodu císařským řezem v 0,26 % (4/1567) a porod císařským řezem rovněž nepředstavoval významný rizikový faktor. V naší studii jsme po porodu zaznamenali menší výskyt vysokých hodnot FMH (> 12,5 ml i > 25 ml). V předchozích studiích však bylo množství FMH stanovováno Kleihauerovým-Betkeovým testem, který je v porovnání s průtokovou cytometrií méně přesný a umožňuje jen semikvantitativní stanovení objemu FMH [5, 21, 24].

Pomocí průtokové cytometrie zjišťovali objem fetomaternální hemoragie při porodu v recentní prospektivní studii Uriel et al. [15, 23], popisují však relativně malý soubor pacientek (n = 346), který dále rozdělují do tří skupin: vaginální porod (n = 196), vakumextrakce nebo klešťový porod (n = 59) a porod císařským řezem (n = 55). Objem FMH při porodu se pohyboval v rozmezí od ≤ 0,1 ml do 25,2 ml (průměr 0,25 ml; SD = 1,58), vaginální porod (průměr 0,12 ml; SD = 0,51; medián 0,03 ml), porod císařským řezem (průměr 0,67 ml; SD 3,44; medián 0,03), rozdíl byl statisticky významný (p 0,001). Při porodu císařským řezem rovněž nebylo zjištěno větší riziko výskytu FMH > 2,5 ml, šlo však o malý soubor a od FMH stanovené po porodu byl ve studii odečten objem fetálních erytrocytů zjištěný v mateřském oběhu těsně před porodem. Z hlediska prevence RhD aloimunizace a výpočtu potřebné dávky IgG anti-D však takový postup nemá klinický význam.

ZÁVĚR

Při normálním vaginálním porodu i při porodu císařským řezem dochází v naprosté většině případů k fetomaternální hemoragii menší než 5 ml (10 ml plné fetální krve), a při prevenci RhD aloimunizace je tudíž postačující dávka IgG anti-D 100 μg. Naopak jen ojediněle dochází k větší FMH a porod císařským řezem nepředstavuje rizikový faktor.

Efektivní se jeví bezprostřední podání menší dávky IgG anti-D (50 μg) v kombinaci se screeningem množství FMH a následným doplněním IgG anti-D v případě potřeby, nikoliv samostatné paušální podávání dávky větší než 100 μg.

Zavedení metody, která spolehlivě detekuje FMH a přesně určí její objem, umožní provádět prevenci RhD aloimunizace lépe a levněji, IgG anti-D je podáváno RhD negativním ženám po porodu RhD pozitivního plodu jen v dávce nezbytně nutné pro prevenci RhD aloimunizace a současně lze diagnostikovat i případy, kdy je nutné podat dávku větší.

Optimální a ekonomicky efektivní by však bylo RhD negativním ženám, nebyla-li v jejich séru prokázána přítomnost anti-D protilátek, aplikovat ve 28. týdnu IgG anti-D v dávce 250 μg. Po porodu RhD pozitivního dítěte následně stanovit objem fetálních erytrocytů, které pronikly do oběhu matky, a jen v indikovaných případech podat potřebnou dávku IgG anti-D i postpartálně.

Na začátku těhotenství je rovněž možné u RhD negativních žen stanovit RHD genotyp plodu z volné fetální DNA cirkulující v mateřské periferní krvi. Tento postup představuje další možnost jak zvýšit efektivitu provádění prevence RhD aloimunizace, protože je-li plod RHD negativní, není nutné RhD negativním ženám podávat IgG anti-D ve 28. týdnu těhotenství ani provádět prevenci RhD aloimunizace v případě jiných potenciálně senzibilizujících událostí v průběhu těhotenství. Navíc již není nutné vyšetřovat RhD status novorozence po porodu ani prováděd screening množství FMH.

Ve Fakultní nemocnici Olomouc i Ostrava je v současné klinické praxi u všech RhD negativních žen po porodu vyšetřen RhD status novorozence a stanoveno množství FMH, které umožní upřesnit dávku IgG anti-D potřebnou k prevenci RhD aloimunizace matky. IgG anti-D v dávce minimálně 125 μg je však po porodu RhD pozitivního dítěte podán vždy, protože v České republice není v současnosti k dispozici přípravek IgG anti-D v dávce menší než 125 μg. Postup lze event. modifikovat i tak, že je u všech RhD negativních žen po porodu vyšetřen RhD status dítěte a současně proveden odběr vzorku mateřské krve pro stanovení množství FMH, vlastní vyšetření je indikováno až následně, jen po porodu RhD pozitivního dítěte a umožňuje upřesnit dávku IgG anti-D potřebnou k prevenci RhD aloimunizace matky. IgG anti-D v dávce minimálně 125 μg je ale podán vždy ihned po zjištění RhD pozitivního statusu dítěte, následně lze dávku v případě potřeby doplnit ve druhé době podle zjištěného množství FMH. Tato varianta je ekonomicky efektivnější, ale organizačně náročnější a méně výhodná pro pacientku.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NS 10311-3/2009, NT 11004-3/2010, NT 12225-4/2011.

Doc. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika

Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marek@lubusky.com

Web: www.lubusky.com