Management předčasného odtoku plodové vody s ohledem na zánětlivé komplikace – naše zkušenosti

Cíl práce:
Předčasný odtok plodové vody komplikuje přibližně třetinu všech předčasných porodů. Nejčastější komplikace spojené s touto těhotenskou patologií jsou mikrobiální invaze do amniální dutiny, intraamniální zánět, intraamniální infekce a histologická chorioamnionitida. Tento článek vysvětluje jmenované komplikace a jejich vztah k optimálnímu managementu předčasného odtoku plodové vody.

Typ studie:
Přehledová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnická a gynekologická klinika, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta a Fakulní nemocnice Hradec Králové.

Metodika:
Analýza literárního přehledu a vlastních zkušeností zabývající se problematikou zánětlivých komplikací předčasného odtoku plodové vody.

Závěr:
Zánětlivé komplikace přečasného odtoku plodové vody jsou spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje časné novorozenecké sepse, nicméně gestační stáří je hlavní faktor ovlivňující neonatální morbiditu a mortalitu.

Klíčová slova:
předčasný porod – intraamniální zánět – intraamniální infekce – chorioamnionitida

ÚVOD

Předčasný odtok plodové vody (PPROM) je definován jako porušení plodových obalů s odtokem plodové vody předcházející nástupu pravidelné děložní činnosti před 37. týdnem těhotenství. PPROM je zodpovědný asi za jednu třetinu všech předčasných porodů a lze jej velmi zjednodušeně rozdělit na časný PPROM (v gestačním stáří 24+0 až 33+6 týdnů) a pozdní PPROM (v gestačním stáří 34+0 až 36+6 týdnů).

PPROM je spojen s mnoha kontroverzemi. Už sama definice není jednoznačná. Porušení obalů a odtok plodové vody jsou jednoznačné, ale co časový vztah k nástupu děložní činnosti? Musí to být hodina? Dvě? Či stačí jen pět minut? Ani v odborné literatuře není jasná shoda. My se domníváme, že dvě hodiny od odtoku k nástupu děložní činnosti by měly být považovány za nepodkročitelné minimum k diagnostice PPROM. Jinak nejde o PPROM, ale o spontánní předčasný porod se zachovaným vakem blan.

Jak tedy máme PPROM správně řešit, když ani jeho definice není zcela jednoznačná. Bohužel tyto nepřesnosti pokračují i v terminologii jeho nejčastějších komplikací a týká se to nejen anglo-americké, ale i české nomenklatury. Udělejme si nejprve pořádek v názvosloví:

DEFINICE

Předčasný porod: porod před dokončeným 37. týdnem těhotenství (tj. do gestačního stáří36+6 týdnů). Dělí se na iatrogenní a spontánní.

Spontánní předčasný porod: zahrnuje dva rozdílné fenotypy: PPROM a spontánní předčasný porod se zachovaným vakem blan.

Mikrobiální invaze do amniální dutiny (MIAC): průkaz mikroorganismů v plodové vodě kultivačními či nekultivačními technikami.

Intraamniální zánět: zvýšené hladiny zánětových mediátorů (např. interleukin 6) v plodové vodě.

Intraamniální infekce: současná přítomnost mikroorganismů a zvýšených hladin zánětových mediátorů v plodové vodě. Jde tedy o MIAC komplikovaný intraamniální zánětem.

Histologická chorioamnionitida (HCA): difuzní infiltrace placenty, plodových obalů či pupečníku neutrofily. Její nejtěžší formou je funisitida (přítomnost neutrofilů v pupečníku).

Klinická chorioamnionitida: mateřské systémové zánětlivé onemocnění definované jako zvýšení mateřské teploty nejméně na 37,8 oC a přítomnost nejméně dvou následujících příznaků: mateřská tachykardie, fetální tachykardie, bolestivost/citlivost dělohy, zapáchající výtok/plodová voda, mateřská leukocytóza/zvýšený C-reaktivní protein [6].

Infekční/zánětlivé komplikace spojené s PPROM, pokud vynecháme klinickou chorioamnionitidu, která je u PPROM velmi vzácná, jsou převážně lokální, lokalizované pouze v děložní dutině. Tudíž také nelze očekávat zásadní odezvu na tyto zánětlivé komplikace v mateřské cirkulaci [5]. To je hlavní důvod, proč vyšetření C-reaktivního proteinu v mateřské cirkulaci není příliš přínosné k diagnostice zánětlivých komplikací u PPROM [8]. Na druhé straně, trend hladin C-reaktivního proteinu v mateřské cirkulaci jistou vypovídající hodnotu má. O vyšetření hladiny leukocytů v mateřské cirkulaci se ani nezmiňuji, neboť je zcela irelevantní a jeho provádění zbytečné [8]. Z výše uvedeného vyplývá, že pokud chceme získat reálnou a pravdivou informaci o tom, co se v amniální dutině děje, nezbývá než vyšetřit plodovou vodu. Ta poměrně přesně odráží patologické děje probíhající v amniální dutině.

PROVEDENÍ AMNIOCENTÉZY U PACIENTEK S PPROM

Jde o invazivní výkon, který má velmi pestré spektrum obtížnosti: od velmi snadného až po extrémně obtížný či neproveditelný. Obtížnost výkonu je daná zejména množstvím plodové vody. Bohužel, anhydramnion je nejčastěji přítomen v nízkých gestačních týdnech (kde je naopak vyšetření plodové vody nejpřínosnější) a při poloze plodu koncem pánevním. Každopádně tento výkon patří do rukou zkušeného lékaře, který má dostatek zkušeností s prováděním invazivních výkonů typu kordocentéza a odběr choriových klků. Rozhodně však nemůže sloužit k výuce provádění amniocentézy. Tento výkon má svá specifika. V případech těžkého oligohydramnia až anhydramia nedoporučujeme použít k odběru vacutainery, neboť jejich vakuum není dostatečné k nasátí vzorku vody. Zde je nezbytné použití klasické injekční stříkačky (nejlépe 2 ml). Navíc, aminocentéza ve třetím trimestru je díky „velké“ děloze technicky trochu jiná než v druhém trimestru. I proto je vhodné použít delší a tenčí jehlu (22 G; 07 × 120 mm). Domníváme, že zkušený lékař se po relativně krátkém „učebním období“ může dopracovat velice záhy k velkému procentu úspěšnosti. Na našem pracovišti se pohybuje nad 90 %. Je nutné si ale vždy uvědomit, že ani anhydramnion není kontraindikací k výkonu, neboť se většinou podaří odebrat alespoň minimální množství plodové vody (potřebné minimum je 0,5 ml).

MIAC U PACIENTEK S PPROM

MIAC komplikuje PPROM asi v 20–50 % případů, v závislosti na gestačním stáří a použitých detekčních technikách [9]. Nejčastějšími bakteriemi nalézanými v plodové vodě jsou takzvaná genitální mykoplazmata (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum a Mycoplasma hominis). Jde o velmi malé, nízce patogenní mikroorganismy, které nemají buněčnou stěnu. Jsou součástí normální poševní flóry a běžně kolonizují i chorio-deciduální prostor. Tvoří 70–80 % všech mikrobiálních nálezů v plodové vodě u pacientek s PPROM [11]. Jejich množství (nálož) v plodové vodě může být velmi rozdílné. V našem souboru se pohybuje od 400 do 4×10⁸ kopií/mL. Mít tuto informaci je důležité, neboť intenzita zánětu, který genitální mykoplazmata vyvolají, je závislá na jejich množství v plodové vodě [12, 13]. Jinými slovy malé množství genitálních mykoplazmat vyvolává jen velmi slabý intraamniální zánět, který nevede ani ke vzniku HCA. Tak si vysvětlujeme fakt, že nález genitálních mykoplazmat v plodové vodě z druhotrimestrální aminocentézy z genetické indikace nemusí být vždy spojen se špatným těhotenským výsledkem. Na druhé straně velké bakteriální nálože mykoplazmat vedou k velmi závažnému a intenzivnímu intraamniálnímu zánětu. Genitální mykoplazmata se odlišují od ostatních bakterií tím, že zánětová odpověď, kterou vyvolávají, není spojena s produkcí prostaglandinů. Proto jejich přítomnost v plodové vodě většinou nevyvolává nástup děložní činnosti [14].

Ke stanovení MIAC lze obecně použít tři základní přístupy, přičemž každý má své pro a proti:

• a) Aerobní/anaerobní kultivace plodové vody + kultivace na genitální mykoplazmata. Jde sice o metodu nejlevnější, ale nejzdlouhavější a s nejmenší senzitivitou detekce genitálních mykoplazmat. Navíc neodhalí přítomnost obtížně kultivovatelných či nekultivovatelných bakterií v plodové vodě.
• b) Aerobní/anaerobní kultivace plodové vody + PCR na genitální mykoplazmata.Nahrazením kultivace na genitální mykoplazmata specifickým PCR na tyto bakterie se zvýší senzitivita vyšetření. Navíc provedení PCR nám dává jedinečnou možnost stanovit jejich množství v plodové vodě. A to buď absolutní kvantifikací, která však nemusí být všude dostupná, nebo využitím hodnoty tzv. threshold cyklu (CT) jako jednoduché relativní kvantifikační techniky [12]. CT hodnota představuje počet amplifikačních cyklů nutných k překročení prahové hodnoty. Zjednodušeně řečeno velké množství bakterií ve vodě znamená nízkou CT hodnotu. Malá nálož mykoplazmat v plodové vodě znamená vysokou CT hodnotu. CT hodnota 28,4 a nižší má 76% senzitivitu a 72% specificitu pro predikci HCA [12].
• c) Stanovení bakteriální DNA v plodové vodě s následnou sekvenací. Stanovení bakteriální 16s ribozomální DNA v plodové vodě představuje zřejmě nejefektivnější přístup ke stanovení MIAC u pacientek s PPROM. Informaci, zda plodová voda obsahuje bakteriální DNA, dostane klinik za 24 hodin po amniocentéze a dalších 24 hodin trvá následná sekvenace s určením konkrétního typu bakterie. Vzhledem k tomu, že jde o nespecifické PCR, není tak senzitivní k stanovení genitálních mykoplazmat jako specifické PCR na genitální mykoplazmata. Nicméně, jak již bylo zmíněno, velmi nízké bakteriální nálože genitálních mykoplazmat není možno považovat za klinicky významné [12].

INTRAAMNIÁLNÍ ZÁNĚT U PACIENTEK S PPROM

Intraamniální zánět může být potvrzen či vyloučen pouze vyšetřením plodové vody. Neexistuje globální konsenzus, který marker či jejich kombinace je optimální k jeho stanovení. Dalším problémem je hodnota jeho či jejich cut-off, neboť hladiny většiny markerů v plodové vodě se mění v průběhu gravidity. Navíc jejich absolutní hodnoty vždy závisí na metodice stanovení. Z klinického úhlu pohledu je proto ke stanovení intraamniálního zánětu důležité, aby šlo o známý marker, který je schopen s dobrou senzitivitou a specificitou predikovat jak přítomnost MIAC, tak rozvoj HCA. Také je důležitá včasná dostupnost výsledku, optimálně „bedside“ stanovení. Domníváme se, že tato kritéria nejlépe splňuje interleukin 6, přestože existují senzitivnější a specifičtější markery [4, 7, 10, 11]. Na našem pracovišti s úspěchem používáme kity Milenia QuickLine IL-6 (Biotec GmbH, Giessen Německo), které do České republiky dováží firma Biovendor. Výsledek je dostupný do 20 minut a i cena za vyšetření je přijatelná.

DIAGNÓZA HCA U PACIENTEK S PPROM

Základem správné diagnostiky HCA je především těsná spolupráce porodníka s patologem, který se perinatální patologii věnuje. Pokud vyšetření placenty na přítomnost HCA má být přínosné, a ne jen informací, která se založí do porodopisu, je nutné, aby patolog používal klasifikační systém ke stanovení HCA. Spoléhat se pouze na popis přítomnosti infiltrace neutrofilů v placentě a obalech je zbytečné, neboť téměř každý spontánní porod je spojen s určitou mírou invaze neutrofilů do placenty a obalů [16]. Bez klasifikačního systému lze jen velmi obtížně definovat, co je ještě norma, a co již ne. Nejrozšířenější jsou tři základní klasifikační systémy: podle Blanca, Redline a Salafii [1, 15, 16]. Na našem pracovišti používáme klasifikaci podle Salafii, kdy se intenzita infiltrace neutrofily stanovuje v plodových obalech (amnion a chorion-decidua), placentě (amnion a choriová plotna) a pupečníku [16]. HCA je diagnostikována, pokud je přítomna infiltrace neutrofily v chorion-decidue (grade 3–4) a/nebo v choriové plotně (grade 3–4) a/nebo amniu (grade 1–4) a/nebo pupečníku (grade 1–4) [16]. Funisitida je diagnostikována, pokud jsou přítomné neutrofily v pupečníku (grade 1–4) [16].

Určitě by bylo správné, kdyby se všechna perinatologická a intermediální centra v České republice domluvila na používání jednotné klasifikace HCA, aby byly výsledky stran HCA mezi pracovišti porovnatelné.

MANAGEMENT ČASNÉ PPROM

Hlavní obavou spjatou s PPROM je přítomnost intraamniální infekce a její následky. Dřívější práce udávaly, že přítomnost intraamniální infekce je spojena s vyšším rizikem intraventrikulární hemoragie, vznikem dětské mozkové obrny a jinými aspekty novorozenecké morbidity [22, 23]. Recentní práce však ukazují, že hlavním a nejzásadnějším prediktorem neonatální morbidity je gestační stáří. Přítomnost intraamniální infekce „pouze“ zvyšuje riziko rozvoje časné novorozenecké sepse [18, 21]. To je i hlavním argumentem pro aplikaci konzervativního managementu u pacientek s časnou PPROM. Ten je také celosvětově považován za správný přístup [2, 17].

Naše recentní výsledky ukazují, že intraam-niální infekce je přítomna zhruba u 40 % pacientek s časnou PPROM [3]. To znamená, že tyto pa-cientky by měly benefit z aktivního managementu PPROM. Proto se domníváme, že jsme-li schopni provést aminocentézu a vyšetřit získaný vzorek plodové vody, tak dokážeme i tyto pacientky odhalit. Po dokončení indukce plicní zralosti je pak u těchto pacientek možné zahájit indukci porodu či provést elektivní císařský řez, je-li indikace. Pokud tuto možnost vyšetření plodové vody nemáme, buďme demokratičtí a preferujme zájem většiny (60 % pacientek s časnou PPROM bez intraamniální infekce) a zvolme konzervativní přístup.

Dvě poznámky na konec. Pokud nejsou známky klinické chorioamnionitidy, abrupce placenty či známky hypoxie, je u časné PPROM vždy nutné zahájit indukci plicní zralosti. A to i tehdy, pokud jsou přítomny známky intraamniálního zánětu! Nález beta-hemolytického streptokoka v pochvě (GBS) není kontraindikací ke konzervativnímu managementu! Postupujeme stejně, jako by byla pacientka GBS negativní, jen při nástupu porodu se nesmí zapomenout na antibiotickou profylaxi.

MANAGEMENT POZDNÍ PPROM

Pozdní PPROM se vzhledem k vyššímu gestačnímu stáří zdá z pohledu klinika jednodušší a méně závažný než časný PPROM. Nicméně stanovení optimálního managementu je komplikovanější a kontroverznější. Na jedné straně jsme si vědomi, že si v těchto vyšších gestačních stářích nemůžeme dovolit ani minimální neúspěch. Na straně druhé víme, že novorozenci z pozdní PPROM či z časných termínových těhotenství mají signifikantně vyšší morbiditu než novorozenci narození po dokončeném 39. týdnu těhotenství. Navíc, recentní randomizované studie nenašly žádný rozdíl v neonatální morbiditě (zejména s ohledem na časnou novorozeneckou sepsi) mezi aktivním a konzervativním managementem [19–21]. Naše data ukazují, že:

• a) celkem 14 % pacientek s pozdní PPROM má závažnou respirační morbiditu (syndrom dechové tísně novorozence a/nebo přechodná tachypnoe);
• b) intraamniální infekce je přítomna pouze u 12 % pacientek s pozdní PPROM. Nicméně u jedné čtvrtiny z nich dojde po porodu k rozvoji časné novorozenecké sepse.

To je silný argument podporující naši snahu o odhalení intraamniální infekce u pozdní PPROM a jejich včasné porození. U zbývající většiny je vhodné opět postupovat konzervativně.

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.

Porodnická a gynekologická klinika

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: kacermar@fnhk.cz