Postup u předčasného porodu s plodem na hranici viability (22.-25. týden) těhotenství

Předčasný porod představuje závažný socioekonomický problém, jak vzhledem k nákladům na péči, tak i pokud jde o začlenění některých předčasně narozených handicapovaných dětí do společnosti. Jde o syndrom rezultující z mnoha vyvolávajících příčin. Nese s sebou tři základní formy klinického obrazu: předčasný porod s kontrakcemi, předčasný odtok plodové vody a inkompetenci děložního hrdla. Navzdory stále se zdokonalující perinatální péči je frekvence předčasných porodů ve většině zemí euroatlantické zóny stabilní. Viabilitu dnes chápeme jako schopnost přežít, růst a vyvíjet se normálně. Práh viability z hlediska možnosti narodit se živě a přežít leží v současnosti mezi 22.–23. týdnem. Období 22.–25. týdne těhotenství je neonatology označováno jako „šedá zóna“ s nejistou prognózou mortality či morbidity. Doporučení většiny západních evropských zemí kladou důraz na individuální přístup do 24.–25. týdne. To zahrnuje poučení rodičů o prognóze plodu, jak co do mortality, tak dlouhodobé morbidity. Jde i o uplatnění kritéria kvality života. Nad kritériem zralosti tedy může převažovat přání rodičů neposkytnout léčbu novorozenci, který dosáhl požadovaného prahu viability.

Klíčová slova:
prematurita – předčasný porod – rizikové faktory – viabilita

ÚVOD

Podle definice WHO z roku 1977 je předčasný porod definován jako ukončení těhotenství před dokončeným 37. týdnem gravidity [6]. Hranice porod/potrat je v České republice od 1. 4. 2012 definována zákonem o zdravotních službách. Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, je to těhotenství kratší než 22 týdny [3].

Prematuritu lze dělit podle dosaženého gestačního týdne na lehkou (34.–36. týden) – asi 3 % těhotenství, střední (31.–33. týden) – asi 0,6 %, těžkou (28.–30. týden) – asi 0,25 % a extrémní (méně než 28. týden) – asi 0,25 % těhotenství [23]. Předčasně porození novorozenci se liší podle hmotnosti a v návaznosti na ni jsou zatíženi různým stupněm poporodních rizik a komplikací [20].

Navzdory stále se zdokonalující perinatální péči je frekvence předčasných porodů ve většině zemí euroatlantické zóny stabilní a v některých zemích, k nimž patří i Česká republika, dokonce stoupá [10]. Incidence předčasných porodů v rozvinutých zemích osciluje mezi 5–10 %, v České republice již přesahuje 10 %. Incidence předčasných porodů do 2500 g se v ČR pohybuje kolem 7 %.

Spontánní předčasný porod představuje 75 % případů předčasných porodů a nese s sebou tři základní formy klinického obrazu: předčasný porod s kontrakcemi, předčasný odtok plodové vody – PPROM a inkompetenci děložního hrdla. Klinický obraz dále modifikuje četnost těhotenství, krvácení z rodidel a přítomnost infekce [12]. Zbytek předčasných porodů zahrnuje tzv. indikované předčasné porody. Ty jsou definovány jako lékařské ukončení těhotenství pro závažné komplikace na straně matky, plodu či obou, v naprosté většině císařským řezem [13].

Česká republika od konce 90. let zaujímá jedno z předních míst mezi státy s nízkou novorozeneckou úmrtností. Na rozdíl od vyspělých zemí u nás ale neproběhla zásadní diskuse o etických otázkách, které se vynořují v souvislosti s péčí o extrémně nezralé děti [24]. Předčasný porod představuje závažný socioekonomický problém, jak vzhledem k nákladům na péči, tak i stran začlenění některých předčasně narozených handicapovaných dětí do společnosti. Je spojen se 75 % celkové perinatální morbidity i mortality.

DIMENZE VIABILITY

Viabilitu dnes chápeme jako schopnost přežít, růst a vyvíjet se normálně [18]. Kromě stupně zralosti plodu a jeho zdravotního stavu záleží i na vývoji medicínské technologie. Práh viability z hlediska možnosti narodit se živě a přežít leží v současnosti mezi 22.–23. týdnem. Hlavním faktorem limitujícím přežívání extrémně nezralých dětí je zralost plic a jejich schopnost efektivní výměny plynů. Cévní komponenta výměny plynů není funkční dříve než ve 21. týdnu, povrch dýchacích cest umožňuje difuzi plynů kolem 22.–23. týdne. Při dnešních možnostech podpory plicních funkcí je velmi nepravděpodobné, že by snaha o udržení života dítěte narozeného před 22. týdnem byla účinná. Tyto plody označujeme jako previabilní. Přežívání modifikuje také nezralost všech ostatních orgánů. Za patologického stresu nejsou vždy nezralé orgány organismu schopné adekvátně odpovědět a může snadno dojít k orgánovému selhání. Období 22.–25. týdne těhotenství je neonatology označováno jako „šedá zóna“ s nejistou prognózou mortality či morbidity. Posouzení prospěchu a zátěže je mnohdy subjektivní [25]. Zlomovým bodem pro relativně dobrou prognózu je 25. týden těhotenství. Jak je zřejmé z tabulky 1, statisticky významně se poté snižuje nejen mortalita, ale významně i morbidita. Současně s týdnem těhotenství se na tom podílí i porodní hmotnost, ženské pohlaví, jednočetné těhotenství a podání kortikoidů matce [4]. Potenciál pro přežití se liší i mezi plody stejného gestačního stáří nebo hmotnosti. Odráží biologickou variabilitu mezi jedinci stejné skupiny [25].

Hranice viability je uměle stanovována civilizací a promítá se v ní socioekonomická úroveň společnosti, dostupnost a kvalita poskytované péče a etické hodnoty společnosti založené na filozoficko náboženských tradicích [18]. Názor japonských lékařů je opřený o orientální myšlení. Lidská bytost je samostatná entita, jejíž nedělitelnost zaručuje i nezralému novorozenci právo žít. Právně začíná individuální život po uplynutí 22 týdnů od poslední menstruace, a proto v Japonsku přijímají do péče děti narozené ve 22. týdnu. Doporučení většiny západních evropských zemí, Spojených států, Kanady, Austrálie a Nového Zélandu kladou důraz na individuální přístup a přání rodičů do 24.–25. týdne, ve 25. týdnu se intenzivní péče spíše zahajuje. Ve 22. a 23. týdnu se obvykle poskytuje jen paliativní péče, intenzivní péče však není vyloučena. Stanoviska různých odborných společností se i v jedné zemi mohou lišit, postupy v různých perinatologických centrech nejsou stejné. V České republice byl v roce 1994 vydán společný pokyn výborů Sekce perinatální medicíny a České neonatologické společnosti snížit hranici životaschopnosti plodu z 27. gestačního týdne na 24 + 0. Nebylo tím zřejmě myšleno přesné určení hranice viability, ale spíše šlo o dohodu, od kterého týdne se chovat k předčasnému porodu jako k porodu potenciálně viabilního dítěte. Nejednotnost v označování gestačních týdnů (běžící nebo ukončený) vedla k tomu, že můžeme najít rozdílné chápání hranice – 23 + 1 gynekology nebo 24 + 0 neonatology [25].

Dnešní výsledky dětí narozených na hranicích viability nevyjadřují skutečnou schopnost těchto dětí přežít, ale spíše odráží postoje zdravotníků a rodičů k zahájení terapie a poskytnutí intenzivní péče. Nad kritériem zralosti tedy může převažovat přání rodičů neposkytnout léčbu novorozenci, který dosáhl požadovaného prahu [25].

ÚVOD DO PATOFYZIOLOGIE PŘEDČASNÉHO PORODU

Předčasný porod je definován jako patologický stav, jehož příčiny jsou anatomické, biochemické nebo endokrinologické. Vzhledem k heterogenicitě etiologických faktorů jde o syndrom čili příznak rezultující z mnoha vyvolávajících příčin [20]. Syndrom předčasného porodu sdílí spolu s porodem v termínu tři komponenty: zrání děložního hrdla, děložní kontrakce a aktivaci plodových obalů. Zatímco u porodu v termínu probíhá fyziologická aktivace všech komponent současně, u předčasného porodu probíhá patologická aktivace jediné nebo více komponent asynchronně. Klíčovými body syndromu předčasného porodu jsou multifaktoriální etiologie, dlouhé preklinické období, častá participace plodu, klinické projevy často adaptivního charakteru a predispozice tohoto syndromu v interakci gen – prostředí [19]. Během termínového i předčasného porodu dochází k aktivaci systémů realizujících zánětovou odpověď organismu. Oba porody se liší nejen způsobem a časováním aktivace, ale také „robustností“ a lokalizací zánětového pochodu. U předčasného porodu lze očekávat větší intenzitu zánětlivé odpovědi, která jistě souvisí s možnou vyvolávající příčinou, nejčastěji infekcí [12]. Zejména prozánětlivé cytokiny stimulují syntézu matrixmetalloproteináz, prostaglandinů, endotelinů a leukotrienů a suprimují progesteronovou produkci. Vyplavení proteáz choriovými a deciduálními buňkami vede k rozrušení extracelulární matrix děložního hrdla s jeho následným zkrácením a dilatací a ke změnám plodových obalů, jejichž důsledkem je jejich protržení [20]. Předčasný porod může být spojen i s fetální zánětlivou odpovědí, která výrazně komplikuje poporodní prognózu dětí [12].

RIZIKOVÉ FAKTORY PŘEDČASNÉHO PORODU A MOŽNOSTI PREVENCE

Definováním rizikových faktorů předčasného porodu lze alespoň přibližně nastínit, jaké možnosti ovlivnění se v současné době nabízejí.

Komplikace v průběhu těhotenství:

• ovlivnitelné: kolonizace porodních cest v kombinaci s genetickou predispozicí, přítomnost genitálních mykoplazmat, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, GBS, bakteriální vaginóza, extragenitální infekce, např. pneumonie, pyelonefritida, asymptomatická bakteriurie, appendicitis a periodontitis (diskutuje se o možném hematogenním šíření);

Screening a léčba asymptomatické bakteriurie snižuje riziko pyelonefritidy v těhotenství a předčasného porodu. Není doporučován screening a ev. léčba asymptomatického výskytu mikrobů v porodních cestách u žen s nízkým rizikem, tj. bez příznaků předčasného porodu a bez anamnézy prematurity. Předpokládaný užitek ze screeningu mají zřejmě jen ženy se zatíženou reprodukční anamnézou, u nichž léčíme bakteriální vaginózu před 20. týdnem gravidity [13];

• neovlivnitelné: nadměrné rozepětí dělohy a chorioamniálních obalů zvyšuje riziko šestinásobně (tj. vícečetná těhotenství – pravděpodobnost narůstá s počtem plodů, polyhydramnion); u těhotenství po umělém vyvolání ovulace (klomifencitrát) a po IVF/ET roste riziko trojnásobně; krvácení ze vcestné placenty nebo při abrupci zvyšuje riziko indikovaného porodu; riziko předčasného porodu zvyšuje intermitentní krvácení v I. a II. trimestru, hypertenze a renální onemocnění matky, preeklampsie (účastní se abnormální imunologická reakce vedoucí k placentární rejekci), IUGR (vaskulární změny v placentě vedou k uteroplacentární ischemii, je zde vyšší výskyt předčasného odloučení placenty a pozitivita patologického průtoku placentou při dopplerovském vyšetření), inkompetence hrdla [6, 13].

Epidemiologické faktory:

• ovlivnitelné: BMI méně než 19 (mateřská obezita BMI >30 působí naopak protektivně), kouření >10 cigaret/den (pravděpodobně účinek vazokonstrikčního působení oxidu uhličitého a nikotinu a následná uteroplacentární ischemie), těžká fyzická práce, stres během těhotenství nebo ještě v prekoncepčním období (oslabuje fungování imunitního systému s následnou poruchou tolerance plodu matkou či vyšší vnímavostí k infekci), nedostatečná prenatální péče [13, 20].

Užívání přípravků s omega-3-nenasycenými mastnými kyselinami je spojeno s nižším výskytem předčasného porodu. Více než roční užívání kyseliny listové (nebo biologicky aktivního folátu) je spojeno s přibližně 70% redukcí předčasného porodu před 28. týdnem.

• neovlivnitelné: genetická predispozice, věk nižší než 20 let a vyšší než 35 let, nízký socioekonomický stav rodiny, nižší vzdělání, příslušnost k sociální minoritě (u černé afro-americké a afro-karibské rasy dochází k předčasnému porodu dvakrát častěji), absence partnera [13].

Reprodukční anamnéza: riziko opakování předčasného porodu po jednom, dvou nebo třech po sobě následujících předčasných porodech se zvyšuje na 15 %, 30 % a 45 %. Mezi možnou etiologii cervikálního traumatu patří anamnéza předcházejícího přerušení těhotenství (riziko stoupá při dilataci hrdla nad 10 mm, při potratu ve II. trimestru a s počty výkonů), chirurgické ošetření čípku pro dysplazii (riziko je adekvátní rozsahu výkonu) a porodní poranění hrdla (poranění táhnoucí se do poloviny viditelné části čípku významně zvyšuje riziko). Riziko předčasného porodu zvyšují i VVV dělohy [23].

Těhotenství žen s anamnézou předčasného porodu nebo potratu ve II. trimestru jsou označována jako riziková. Je vhodné jim věnovat zvýšenou pozornost a přístup k nim odlišit. U žen s anamnézou předčasného porodu je vhodné vyloučit přítomnost VVV dělohy, trombofilii nebo chronickou chorobu, zejména autoimunitního systému – mezi nejvýznamnější patří onemocnění štítné žlázy. Celkem 85 % předčasných porodů však proběhne u žen, u nichž jde o první graviditu nebo se v anamnéze vyskytují pouze donošená těhotenství [13].

DIAGNOSTIKA

Anamnéza

Pacientka udává občasné nebo pravidelné kontrakce, jindy bolesti připomínající bolest menstruační nebo hluboké bolesti zádové v křížové oblasti. Závažné je krvácení nebo krvavý výtok. Je třeba věnovat pozornost i údaji o vodnatém výtoku, při vyloučení PPROM, který může signalizovat intraovulární infekci a chorioamnionitidu [7].

CTG

Objektivní průkaz děložní činnosti je zjištěn na CTG. Pokud během 30 minut prokážeme na CTG >4 kontrakce, je jasné, že jde o hrozící předčasnýporod [7]. Nereaktivní záznam predikuje perinatální infekci, diferenciálně diagnosticky je nutno zvážit extrémní nezralost [17].

Porodnické vyšetření

Vždy zahajujeme vyšetřením v zrcadlech. Mnohdy zjistíme prolabující vak blan nebo plodovou vodu v zadní klenbě při odtoku z cervikálního kanálu. Pokud by šlo o prolaps vaku blan, je menší riziko odtoku plodové vody než při palpačním vyšetření. Vyšetření v zrcadlech je důležité pro odběr kultivace z pochvy a děložního hrdla vč. vyšetření chlamydií, ureaplazmat a mykoplazmat a vyšetření PROM testu. Stanovení cervix skóre je velmi subjektivní.

Ultrazvukové vyšetření

Abdominální: Posuzujeme polohu plodu, bio-metrii s odhadem porodní hmotnosti, placentu, množství plodové vody (při oligo či anhydramniu je nutné vyloučit malformace fetálních močových cest a/nebo IUGR), stav plodu (UZ flowmetrie) a tvar dělohy. Je-li nejasná délka gravidity, je důležité její upřesnění. Je možné stanovení biofyzikálního profilu. Při frekvenci dýchacích pohybů <30 ve 30 min. je predikce chorioamniitidy až 61 %, při frekvenci pohybů končetin < 2 ve 30 min. je predikce 80 % a při amniálním poolu < 1 cm je tato predikce 69 % [7]. Hodnota 6 bodů a méně koreluje s intraovulární infekcí [17].

Vaginální: Při pokročilém vaginálním nálezu není vyšetření vhodné. Vyšetřujeme při prázdném močovém měchýři ze sagitálního řezu se sondou umístěnou volně v přední klenbě poševní, děložní hrdlo by mělo zabírat alespoň 2/3 obrazovky. Obecně platí, že čím dříve se manifestuje signifikantní zkrácení děložního hrdla, tím vyšší je riziko předčasného porodu. Ultrazvuková cervikometrie umí predikovat riziko předčasného porodu před 33. týdnem těhotenství. Délka hrdla je nepřímo úměrná riziku předčasného porodu. Za hraniční hodnotu často považujeme naměřenou délku hrdla děložního pod 10. percentilem příslušného gestačního týdne. Mezi 16.–22. týdnem tuto hranici představuje délka 30 mm, mezi 22.–24. týdnem pak 25 mm [5]. Délka děložního hrdla pod 15 mm se vyskytuje asi u 1 % žen, z nichž asi 30 % porodí před 34. týdnem. Při klidovém nálezu zobrazujeme vnitřní branku tvaru T. Funneling (ve tvaru písmene Y, V nebo U), který se zvětšuje při břišním lisu, je známkou hrozící insuficience hrdla. Měříme jeho délku, šířku, reziduální funkční délku hrdla a ev. progresi při zakašlání nebo tlaku na fundus děložní. Program Astraia umí stanovit ve 22.–24. týdnu konkrétní riziko porodu před 33. týdnem změřením délky hrdla děložního a posouzením funnelingu [1]. Riziko předčasného porodu dále zvyšuje kombinace zkráceného hrdla a tzv. sludge (kal), což je volně se vznášející hyperechogenní materiál v amniové dutině, který se hromadí působením gravitace v nejnižším místě děložní dutiny. Mezi indikace k provedení ultrazvukové cervikometrie patří i anamnéza předčasného porodu před 34. týdnem, v tomto případě se toto vyšetření provádí ve 20. týdnu. Na některých pracovištích se provádí vyšetření i u žen s anamnézou druhotrimestrálních previabilních potratů (v 16. týdnu) a konizací děložního hrdla (ve 20. týdnu). Provádění screeningu u nízkorizikových žen nepřináší uspokojivé výsledky [13].

Průkaz PPROM má zásadní význam pro další management. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit: excesivní vaginální fluor, únik moči, sperma a krvácení. Vyšetření pomocí Temesváryho činidla je nepřesné. Falešně pozitivní výsledek je možný při přítomnosti krve, spermatu, alkalických antiseptik a bakteriální vaginózy, falešně negativní při anhydramniu. Zkouška je založena na změně kyselého pH pochvy na zásadité při odtoku plodové vody, dochází k barevné změně bromthymolu v zásaditém prostředí. Další možností je stanovení pH pomocí indikačního papírku. Hodnota pH je normálně 4,5–6,0, pH plodové vody 7,1–7,3. Uznávanými testy jsou imunochromatografické metody, např. ACTIM PROM test nebo Inlab proužek PROM, které detekují přítomnost IGFBP-1, nebo AmniSure, který detekuje přítomnost PAMG-1, jednoho z proteinů plodové vody. Jsou to neinvazivní proužkové testy, které jsou snadno interpretovatelné a rychlé.

Laboratorní testy (viz níže).

DALŠÍ MANAGEMENT U JEDNOTLIVÝCH FOREM KLINICKÉHO OBRAZU PŘEDČASNÉHO PORODU

Lékař musí provést zásadní rozhodnutí, zda je možno těhotenství dále udržovat a zabránit porodu, či naopak spontánnímu průběhu předčasného porodu nebránit, nebo je nutné těhotenství aktivně ukončit [7]. Rozdíl v managementu bude v závislosti na gestačním stáří a viabilitě plodu, u jednotlivých forem klinického obrazu předčasného porodu a u jednočetného a vícečetného těhotenství.

Veškeré kroky provádíme po náležité konzultaci s rodiči. V případě, že neexistuje obecně přijatý postup lege artis (např. PPROM ve 22. týdnu), musí být rodičům podrobně a opakovaně vysvětlena situace včetně možného přínosu a možného rizika každého z řešení. To zahrnuje poučení o riziku pro matku a rovněž poučení o prognóze plodu, jak co do mortality, tak dlouhodobé morbidity [2]. Novorozenci nemají a nikdy neměli autonomii, rozhodování jejich zástupců by se mělo řídit standardem nejlepších zájmů, který chrání tělesnou i duševní pohodu druhého tím, že posuzuje riziko a prospěch různých způsobů léčby se zřetelem na bolest a utrpení. Jde i o uplatnění kritéria kvality života. Protože stanovení prospěchu a zátěže na hranicích viability je nejasné a subjektivní, zdá se přiměřené, aby se lékaři podřídili rodičům [24].

Při hrozícím předčasném porodu s PPROM nebo bez PPROM na hranici viability (předčasný nástup děložní činnosti, progrese vaginálního nálezu, neúspěšná tokolýza) transferujeme in utero, nejsou-likontraindikace transferu, po domluvě s příslušným perinatologickým centrem [14].

Management prosté inkompetence hrdla

Základním screeningovým vyšetřením je ultrazvuková cervikometrie. Provádí se na základě anamnézy prematurity ve 20. týdnu nebo při aktuálních rizikových faktorech matky. Pokud je délka děložního hrdla větší než 25 mm, nález stacionární a těhotná žena je bez obtíží, je možný ambulantní přístup. Cervikometrii obvykle provádíme v dvoutýdenních intervalech. Hospitalizaci volíme při progresivních změnách na hrdle nebo při výskytu symptomů doprovázejících předčasný porod (krvácení, kontrakce). Princip hospitalizace nespočívá v klidu na lůžku, ale v observaci stavu a ev. časném podání tokolýzy a kortikoidů.

Elevace zánětlivých parametrů v séru matky nemusí vždy provázet infekci, může jít i o obraz zánětlivé aktivity provázející spontánní předčasný porod. Vzestup zánětlivých markerů značí již probíhající předčasný porod, nelze je tedy užít k jeho predikci. Proto probíhá studium tzv. biomarkerů, které by mohly být využity k predikci předčasného porodu nebo k odhalení intraamniálního zánětu/infekce. Jejich širšímu zavedení však zatím brání vysoká cena vyšetření [12].

• Fetální fibronektin (fFN) je glykoprotein produkovaný trofoblastem. Vyskytuje se mezi vrstvou choria a deciduy, kde působí jako spojovací substance mezi plodovým vejcem a dělohou [23]. V souvislosti s přípravou k porodu dochází k jeho degradaci a uvolňování do cervikovaginálního sekretu. Ve vaginálním sekretu by se neměl objevit mezi 22.–35. týdnem těhotenství [13]. Vyšetření se provádí za přímé vizualizace při zavedení poševních zrcadel pomocí štětičky z poolu tekutiny v zadní klenbě poševní, výsledek je hodnocen semikvantitativně. Hranice 50 ng/ml je stanovena jako „cut off“, podobně jako těhotenský test jsou dvě čárky na testovacim použku pozitivní, jedna negativní. Stanovení fFN má především vysokou negativní prediktivní hodnotu. Je-li fFN negativní, je až 99,7% pravděpodobnost, že nedojde k předčasnému porodu do 14 dní a až 93% pravděpodobnost, že žena neporodí do 37. g. t. [12]. Podáváme progesteron vaginálně a je možno ordinovat odběr plodové vody na přítomnost MIAC (mikrobiální invaze amniální dutiny, viz níže). Pokud je fFN pozitivní, je nutná hospitalizace, podáváme progesteron a další postup volíme vždy podle kliniky [13].

• Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) je látka, která je také uvolňována do choriodeciduálního prostoru při aktivaci plodových obalů. Byla u ní potvrzena vysoká negativní predikční hodnota (90–99 %).

Dostupné informace ukazují, že čím je kratší děložní hrdlo, tím více se musí předpokládat MIAC a/nebo intraamniální zánět. Je-li délka děložního hrdla 15 mm a méně, kolísá v různých studiích incidence MIAC od 20 do 80 % [13]. Jediným způsobem, jak upřesnit diagnostiku, je amniocentéza.

Z amniocentézy lze provést vyšetření mikroskopické, kultivační a PCR. Nejčastěji jsou přítomny Mycoplasma sp., Ureaplasma urealyticum, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Fusobacterium sp. a Gardnerella vaginalis. Nejčastěji jde o ascendentní infekci z pochvy, méně často hematogenní diseminaci nebo retrográdní infekci, vzácně iatrogenní zanesení. Ascendentní intrauterinní infekce postihuje i plod. Jestliže je plodová voda pozitivní na bakterie, je fetální bakteriémie přítomna ve 33 %. Onemocnění plodu a novorozence je systémové a infekce postihuje jednotlivé orgány. Proto se mluví o systémovém zánětlivém syndromu FIRS. Plody s FIRS mají vyšší perinatální morbiditu a mortalitu. Elevace prozánětlivých markerů v plodové vodě (MMP-8, rezistin, IL-6) vypovídá o intraamniálním zánětu více než jen prostá kultivace. Tam, kde byla nalezena jejich zvýšená koncentrace, ženy potratily nebo předčasně porodily během 3–4 týdnů. Tam, kde tyto markery zvýšeny nebyly, ženy porodily v termínu [6]. Dále lze z amniocentézy vyšetřit L/S ratio (poměr lecitin/sphingomyelin), leukocytární esterázu, leukocyty a koncentraci glukózy. Pro infekt svědčí hodnota glukózy nižší než 16–20 mg/dl. Stanovení hladiny glukózy(< 5 mg/dl) z vaginálního poolu amniální tekutiny je jednodušší a neinvazivní vyšetření [17].

Při negativním nálezu MIAC přichází v úvahu cerkláž (je indikována při insuficienci hrdla do 25 + 6 týdnů gestace). Podle výsledků klinických studií však provedení cerkláže u nízkorizikových žen bez zatížené reprodukční anamnézy nepřináší snížení rizika předčasného porodu. Profitují z ní pouze těhotné, které mají v aktuálním těhotenství zkrácené děložní hrdlo a současně mají za sebou anamnézu prematurity. Profylaktická cerkláž u žen s anamnézou prematurity a normální délkou děložního hrdla není odůvodněná [13]. Tzv. salvage cerlage je možno indikovat při prolabujícím vaku blan a cervikální dilataci > 2 cm. Kontraindikací je děložní aktivita, infekce, PPROM nebo krvácení. Úspěšnost je mezi 50–60 % [7]. Je-li MIAC pozitivní, volíme další postup podle cervikometrie a kliniky.

Pokud nejsou předešlá vyšetření dostupná, je součástí klinické praxe vyšetření standardních biochemických parametrů zánětu (KO, CRP), zejména je důležitá jejich dynamika [12].

Klidový režim je obvykle využíván jen v rámci hospitalizace u pacientek při velmi pokročilých vaginálních nálezech v obavách z PPROM [13].

Progesteron zajišťuje relaxaci dělohy, inhibuje zralost děložního hrdla a má protizánětlivé účinky. U syndromu předčasného porodu se uvažuje o spektru abnormalit souvisejících s deficitem progesteronu. Toto může být ovlivněno dalším patologickým mechanismem, jako je intrauterinní infekce (zánět snižuje koncentraci progesteronu v séru).

Ve studii Hassanové et al. (3/2008 – 11/2010) byly zahrnuty asymptomatické těhotné s jedním plodem a zjištěnou cervikometrií 10–20 mm mezi 19+0 a 23+6 týdnem. Tyto ženy dostávaly vaginální gel s progesteronem nebo placebo od 20–23+6/7 týdnu gestace do 36+6/7 týdne, do PPROM nebo předčasného porodu. Ve skupině léčené progesteronem bylo signifikantně méně porodů před 33. týdnem (8,9 % vs. 16,1 %) a před 28. týdnem těhotenství (5,1 % vs. 10,3 %). U žen bez anamnézy předčasného porodu bylo signifikantně méně porodů před 33. týdnem (7,6 % vs. 15,3 %), ale u žen s anamnézou prematurity nedosáhly výsledky statistické významnosti (15,8 % vs. 20,6 %). Ve skupině léčené progesteronem byl pozorován nižší výskyt RDS a neonatální mortality a morbidity. Nežádoucí účinky byly srovnatelné v obou kontrolních skupinách. Vyskytly se u 2 % žen a zahrnovaly vaginální pruritus, výtok a nauzeu. U plodu nebyly nežádoucí účinky zjištěny. Závěrem bylo, že léčebné podávání progesteronu snížilo výskyt předčasných porodů před 28. g. t. o 50,5 % a zlepšilo neonatální výsledky [9].

V praxi se používá buď přírodní progesteron (vaginálně), nebo progesteron syntetický (intramuskulárně). Při intramuskulárním podání se dosáhne vyšších hladin progesteronu v krvi, zatímco při transvaginální aplikaci jsou vyšší hladiny progesteronu prokazatelné v endometriu. Proto se jeví vaginální aplikace jako výhodnější. V České republice není k dispozici intramuskulární preparát. Pro terapeutické podávání využíváme progesteron v dávce 200 mg denně ve formě vaginálních tablet nebo progesteron ve formě gelu, kde je vyšší biologická dostupnost, a tudíž se podává nižší dávka 80 mg na noc [13]. U těhotných žen se nezjistily téměř žádné vedlejší účinky. Preferován je přírodní progesteron, protože nemá nežádoucí účinky, jako je ospalost, únava a bolesti hlavy [23]. V souvislosti s aplikací progesteronu nebyly u exponovaných dětí zjištěny žádné nežádoucí účinky [10].

Jako prevenci lze progesteron nabídnout ženám s anamnézou druhotrimestrálního potratu od 16. týdne těhotenství. Těhotným ženám s anamnézou předčasného spontánního porodu jednoho plodu lze podávání progesteronu nabídnout před dosažením 21. týdne těhotenství. Tyto ženy by měly s užíváním pokračovat až do porodu nebo do dosažení 37. týdne těhotenství [10]. U dvoučetných těhotenství nebyl v dosavadních studiích prokázán benefit z profylaktického podávání.

Aplikace kortikosteroidů jako prostředku k urychlení maturace plicní zralosti, je doporučována v období 24+0 až 34+6 týdnů těhotenství. Jejich efekt je limitován na 1–7 dnů po ukončení kúry. Aplikaci bychom měli indikovat tehdy, je-lizřejmé, že těhotná předčasně porodí do 7 dní. V České republice se daří zahájit steroidní kúru u téměř 85 % porodů v období extrémní nezralosti, asi u 40–50 % se ji podaří dokončit [4]. Aplikace výrazně snižuje perinatální mortalitu a morbiditu. O 60 % snižuje riziko RDS, o 30–40 % snižuje riziko závažného intraventrikulárního krvácení a nekrotizující enterokolitidy.

Smith et al. se ve studii pokoušeli zjistit, zda aktivní přístup k extrémně nezralým novorozencům (22.–24. týden) má srovnatelné výsledky s dětmi narozenými 25.–27. týden. Ve studii byli zahrnuti novorozenci od 400 do 1000 g narození v letech 2002–2008 ve 20 perinatologických centrech. Mezi markery aktivního přístupu patřilo podávání antenatálních kortikoidů. Jejich podávání se mezi jednotlivými centry pohybovalo mezi 28–100 %. V centrech, kde byly podávány kortikoidy ve vyšší míře, byl redukován počet úmrtí, retinopatie z prematurity, pozdní sepse, nekrotizující enterokolitidy a psychomotorické postižení. Studie naznačuje, že vstřícnost lékařů k poskytování péče extrémně nezralým dětem, měřeno frekvencí podání antenatálních kortikoidů, je spojena s lepšími výsledky [21].

Podání kortikoidů je kontraindikované u systémové zánětlivé odpovědi matky SIRS. Lehké a středně těžké projevy infektu s elevací zánětlivých markerů kontraindikací nejsou. Při hypertenzi a preeklampsii je nutno počítat se zvýšením krevního tlaku, při současné terapii tokolytiky, zejména u vícečetné gravidity hrozí rozvinutí plicního edému [8]. U pacientek s diabetes mellitus monitorujeme hladinu cukru v krvi [23]. Po podání kortikoidů dochází na 5–7 dní ke zvýšení hodnoty počtu leukocytů (kortikoidy snižují adherenci neutrofilních granulocytů k cévní stěně, dochází k vyplavení neutrofilních granulocytů do cévního řečiště), proto je nezbytné denní stanovení CRP [12]. Hladiny cytokinů po podání většinou klesají. Po aplikaci betametazonu může dojít na 48 až 72 hodin k zúžení oscilací na kardiotokogramu, je nutno odlišit hrozící hypoxii plodu pomocí flowmetrie.

Nejčastěji používanými preparáty jsou betametazon (Diprophos), který aplikujeme v dávce 14 mg i. m. ve dvou následujících dávkách během 24 hodin, a dexametazon (Dexona), který aplikujeme v dávce 8 mg i. m. ve 4 následujících dávkách po 6–12hod. Výjimečně je možno při pokračující graviditě podat druhou kúru s odstupem 14 dní [8]. Prolongované podávání kortikosteroidů, zejména několik léčebných kúr, je spojeno s poruchami myelinizace CNS, vývoje mozku a motorickými i psychickými poruchami [7].

Management hrozícího a probíhajícího předčasného porodu se zachovanou plodovou vodou a kontrakcemi

U této skupiny pacientek je někdy velmi obtížné určit, do jaké míry jde o děložní činnost, která s sebou ještě nemusí nést ohrožení předčasným porodem, a naopak, kdy už je děložní aktivita spojena s bezprostředním rizikem porodu [23].

Proto se i pro tuto skupinu pacientek jeví výhodné využití fFN, IGFBP-1 a ultrazvukové cervikometrie. Při negativitě vyšetření je nízké riziko předčasného porodu. Při pozitivitě testů je dalším krokem vyloučení přítomnosti intramniálního zánětu. To je možné zjistit pouze odběrem plodové vody. V běžné praxi se sledují hodnoty zánětových markerů [12].

Tokolytika jsou látky inhibující kontrakční aktivitu dělohy, podávají se zásadně intravenózně. Rozhodnutí o podání tokolytik musí vycházet z potenciálního benefitu pro plod. Terapie na hranici viability by měla být konzultována s neonatology a rodiči. Tokolýzu je doporučeno zahájit u těhotných ve 24+0 týdnu těhotenství. Je užitečné oddálit porod o 48 hodin a aplikovat kúru kortikoidů k indukci plicní zralosti. Pokračování v tokolýze déle než 48 hodin je předmětem posouzení každého jednotlivého případu. Indikací k nasazení je více než 6 kontrakcí za hodinu spojených se změnami na čípku (zkrácení pod 25 mm při UZ cervikometrii, více než 80% zkrácení při palpačním vyšetření nebo dilatace více než 1 cm). Pokud jsou přítomny kontrakce beze změn na čípku, je na místě observace [23]. Absolutní kontraindikací podávání tokolytik je nitroděložní infekce, předčasné odlučování placenty a mrtvý plod. Mezi látky s tokolytickými účinky patří:

• Antagonista oxytocinových receptorů – atosiban (Tractocile) je doporučován pouze při zástavě děložních kontrakcí u předčasného porodu, není doporučován pro akutní tokolýzu intra partum. Má minimum vedlejších účinků (vzácně hypotenze, nespavost, alergická reakce a pruritus), je možno ho použít u matek s kardiopatií, poruchami srdečního rytmu, diabetiček, pacientek s poruchou štítné žlázy apod. Jeho zatím největším negativem je cena. V případě potřeby je možno aplikaci opakovat.
• Beta-sympatomimetika – hexoprenalin (Gynipral) se používá k zástavě děložní činnosti u předčasného porodu – tzv. akutní tokolýza a k regulaci nadměrné děložní činnosti v průběhu spontánně vedeného předčasného porodu hlavičkou – tzv. parciální tokolýza. Má četné vedlejší účinky na matku (tachykardie, srdeční arytmie, pokles TK, dyspnoe, pocit horka, třes, střevní atonie, elevace jaterních transamináz, glykosurie, nejvážnější je možnost plicního edému u vícečetné gravidity a současné infekce a aplikace kortikoidů) a novorozence (arytmie, plicní edém, ventrikulární hemoragie v CNS aj.) a jeho podávání musí být monitorováno. Při nadměrných nežádoucích účincích je léčbu nutno okamžitě přerušit.

Magnezium nevykazuje tokolytický účinek při akutní tokolýze. Jeho i. v. podání má neuroprotektivní účinek na plod. Podává se dávka 2 g magnezium sulfátu ve 100 ml FR každých 8 hodin nebo permanentní infuze 2–4 g/24 hodin. Poté je možno pokračovat tabletami magnesii lactas 500 mg do dávky 4 g denně. Absolutní kontraindikací léčby je myasthenia gravis a srdeční arytmie, nitroděložní infekce. Podávání má četné komplikace, nejčastější jsou nauzea, zvracení, zácpa, neuromuskulární blokády, dyspnoe, pocení, glykosurie. Podávání je nutno monitorovat, předávkování signalizuje snížení patelárního reflexu [8].

Progesteron nelze použít jako tokolytikum v akutní fázi předčasného porodu, spíše se užívá preventivně v substituční terapii.

Dochází-li k progresi vaginálního nálezu nebo PPROM, podáváme po domluvě s pediatry a rodiči kortikoidy (viz výše).

Management PPROM

PPROM představuje ireverzibilní formu klinického obrazu předčasného porodu. Pro matku přináší možné riziko infekce, pro plod riziko prematurity, infekce, komprese pupečníku, předčasného odlučování placenty, u oligo- až anhydramnia riziko deformit končetin, dále riziko plicní hypoplazie v důsledku rozvoje dlouhodobého těžkého oligohydramnia a možnost fetálního úmrtí.

V případě PPROM před 23. týdnem je situace značně složitá. Pokud není u pacientky indikace k akutnímu ukončení těhotenství, je nutno jí podat informace týkající se expektačního postupu – pro a proti (viz níže), zahrnující odhad neonatálních výsledků pro dané gestační stáří podle současně dostupných informací. Predikce neonatálních výsledků je složitá, není možné předvídat dobu prodloužení těhotenství, gestační věk při porodu ani stupeň plicní hypoplazie [17]. Příležitostně může dojít k spontánnímu zalepení plodových obalů (< 10 % případů), nejčastěji pokud k odtoku plodové vody dojde po amniocentéze [22]. Pokud se žena rozhodne, že rizika konzervativního postupu převažují potenciální benefit, je možno indukovat porod. Není dostatek dat, která by naznačovala management u žen, které se rozhodnou pro konzervativní postup. Podle Mercera je zpočátku možná hospitalizace vzhledem k ev. časné identifikaci infekce nebo abrupce placenty. V případě propuštění mají pacientky vynechat pohlavní styk a výraznou fyzickou aktivitu. Měly by se vrátit v případě horečky, bolestí břicha, podezřelého vaginálního výtoku nebo krvácení. Každé 1–2 týdny je nutné provést UZ vyšetření, zda dochází k doplňování plodové vody, a je nutno posoudit vývoj plic. Perzistující těžký oligohydramnion před 20. týdnem je prediktorem letální pulmonální hypoplazie. Pokud je plicní hypoplazie evidentní již před hranicí viability plodu nebo přetrvává těžký oligohydramnion, pacientka může znovu zvážit své rozhodnutí. Po dovršení viability jsou tyto pacientky znovu přijímány k ev. časné intervenci pro infekci, abrupci placenty nebo předčasný porod, podávají se kortikoidy [17].

V případě PPROM ve 23. týdnu a více volíme většinou po domluvě s rodiči přístup expektační (pokud není kontraindikován). Prodloužení gravidity o 1–2 týdny zvyšuje u extrémně nezralých novorozenců šanci na přežití, zároveň klesá závažná morbidita. Výrazná nezralost nedonošeného novorozence je větším rizikem pro jeho přežití a morbiditu než suspektní infekce. Základem terapie je podání empirické kúry antibiotik penicilinové řady a poté se vyčkává s porodem podle známek zánětu, jako jsou např. známky:

• klinické (febrilie nad 38 oC, zvýšený děložní tonus, hnisavý fluor, změny cervikálního skóre, tachykardie matky a tachykardie plodu nebo nereaktivní NST, změny biofyzikálního profilu plodu);
• laboratorní (elevace hladiny IL-6 a/nebo pozitivní bakteriální DNA při odběru plodové vody, pozitivita CRP > 20 mg/l nebo 50% nárůst CRP při sériovém vyšetření, leukocytóza > 18×10⁹/l, je nutno posoudit i počet neutrofilů, hodnotíme index počtu nezralých bílých krvinek k jejich celkovému počtu, tzv. I/T ratio – posun doleva svědčí pro rozvoj akutního zánětu);
• pozitivní záchyt patogenní bakteriální flóry v mikrobiologických vyšetřeních.

Denně sledujeme stav plodu. Kortikoidy podáváme až před plánováním porodu.

Druhým způsobem je přístup aktivní, kdy po podání steroidů plánujeme porod. Důvodem k aktivnímu postupu či ukončení expektačního postupu jsou známky intraamniálního zánětu, apozice dělohy (anhydramnion), známky hypoxie plodu, abrupce placenty či indikace ze strany matky [12].

Vaginální vyšetření je nutno zkrátit na co nejmenší možnou dobu. Vyšetřujeme pouze tehdy, máme-li důvod (např. krvácení, začátek kontrakcí) [7]. Opakovaná vaginální vyšetření zkracují dobu mezi přechodem asymptomatické infekce v symptomatickou. PPROM komplikuje asi jednu čtvrtinu těhotenství s cerkláží a polovinu těhotenství s emergentní cerkláží. Pokud dojde k PPROM u pacientky s cerkláží, provádíme extrakci stehu. Ponechání stehu nevykázalo ve studiích zlepšení perinatálních výsledků a jsou zde potenciální rizika při ponechání cerkláže in situ, např. vzrůstající riziko mateřské infekce [17]. Není indikován absolutní klid na lůžku. Plodová voda se hromadí v zadní poševní klenbě a vytváří příznivé podmínky pro další pomnožení bakterií. Navíc je zvýšené riziko žilní trombózy, svalové atrofie a stresu.

Při přijetí těhotné ženy je nutno provést CTG k zjištění stavu plodu a vyloučení kontrakcí. Vzhledem k vysokému riziku komprese pupečníku (32–76 %) pak monitoring provádíme denně. Denně sledujeme také množství plodové vody a stav plodu pomocí flowmetrie. Iniciální AFI < 5 nebo maximální vertikální kapsa < 2 predikují kratší latenci do porodu a vzrůstající riziko neonatální morbidity. Čím více je zkráceno děložní hrdlo při UZ cervikometrii, tím kratší je latence do porodu [17].

Podání antibiotik snižuje výskyt chorioamnionitidy, neonatální morbiditu, nutnost použití surfaktantu a frekvenci oxygenoterapie [17]. Při PPROM na hranici viability volíme vždy individuální postup po konzultaci s pediatry. Aplikace antibiotik je vždy intravenózní. Podle doporučeného postupu podáváme penicilin G, alternativně ampicilin. Při alergii na penicilinová antibiotika podáváme cefalosporiny 1. generace. Zahájenou empirickou ATB terapii je vždy nutno upravit na terapii cílenou po zjištění výsledků kultivačních vyšetření a citlivosti. V případě pozitivního záchytu atypických bakterií je indikován azitromycin 500 mg i. v. v intervalu 24 hod. V případě klinických a/nebo laboratorních známek infekce se volí ATB podle konzultace s ATB centrem. Pokud není konzultace možná, zahajuje se empirická terapie dvojkombinací: ampicilin 2 g i. v. a dále 1 g à 6 hod. a gentamycin 240 mg i. v. v intervalu 24 hod. [16].

Rozhodnutí o podání tokolytik musí vycházet z potenciálního benefitu pro plod. Podání profylaktické (preventivní) prodlužuje latentní období, podání terapeutické aplikujeme při kontrakcích. Oba způsoby umožňují antenatální podání antibiotik a kortikoidů [15].

Je nutné denně sledovat dynamické změny počtu leukocytů a hodnot CRP. Chorioamniitida zvyšuje riziko perinatální mortality a intraventrikulárního krvácení [17]. Při elevaci markerů zánětu ukončujeme těhotenství. Opakované podávání antibiotik – jako reakce na zvýšení zánětlivých parametrů při dlouhodobém expektačním postupu – již nepřináší žádné výhody pro plod. Předpokládáme přítomnost intraamniálního zánětu/fetální zánětlivé odpovědi.

Je však jasné, že tyto parametry nemohou odhalit případný intraamniální zánět ev. přímo FIRS s naprostou jistotou. Odběr plodové vody a vyšetření MMP-8 a IL-6 (ať už amniocentézou, nebo bed side testem – štětičkou z poolu tekutiny v zadní klenbě poševní) s sebou nese přesnější informace [12].

V případě PPROM je možno zvážit amnioinfuzi.

UKONČENÍ GRAVIDITY

Nejdůležitějším rozhodnutím pro porodníka a neonatologa je zvolit správný čas ukončení gravidity. Je nutno zohlednit: prognózu plodu in utero, gestační stáří, polohu plodu, stav plodu a stav matky a schopnost jednotky intenzivní neonatologické péče. Při rozhodnutí musí být účastni oba rodiče a těm musí být poskytnuty potřebné informace. Při plánovaném operačním výkonu je vždy nutno je poučit o významu operace, jejím průběhu a možných komplikacích a podepsat informovaný souhlas.

Poporodní adaptace extrémně nezralého novorozence může být ovlivněna již způsobem porodu. Je prokázáno, že pokud novorozenec není kompromitován při porodu hypoxií, jeho adaptace může probíhat spontánně bez větších zásahů [4].

V období přechodné viability mezi 22.–25. týdnem volíme vždy individuální přístup k porodu. Vzhledem k nezralosti porodních cest je často indikován elektivní (profylaktický, primární) císařský řez. Elektivní císařský řez je indikován nejčastěji, pokud je plod v poloze koncem pánevním a má hmotnost 700–2500 gramů. Srovnávací studie neprokazují rozdíl, je-li veden porod s hmotností pod 700 g vaginálně, nebo abdominálně. Druhou nejčastější indikací je vícečetné těhotenství [7]. Sectio caesarea volíme při známkách infekce matky, infekce či distresu plodu, při známkách apozice u anhydramnia nebo při abrupci placenty. Při nutnosti císařského řezu upřednostňujeme svodnou anestezii před anestezií celkovou, pro nižší ovlivnění dechového centra novorozence. Samotné provedení císařského řezu je mnohdy technicky náročné. Dolní děložní segment není rozvinut, volíme řez ve tvaru širokého U [15]. Před provedením uterotomie je vhodné podat bolus tokolytika (nitroglycerin sublingválně). U previabilního plodu v < 22. týdnu těhotenství není císařský řez indikován [7].

Vedení porodu vaginální cestou je možné pouze v poloze plodu záhlavím. Při spontánně vedeném předčasném porodu je vždy zvýšená tendence k nadměrné děložní činnosti. Pokud není děložní činnost regulována, pak může zvýšený tlak mezi nevyvinutým dolním děložním segmentem, rigidní porodnickou brankou a nezralou hlavičkou způsobit intraventrikulární krvácení. Proto je nutno děložní činnost monitorovat a ev. zasáhnout při známkách intrauterinní hypoxie. Ke snížení frekvence intraventrikulární hemoragie přispívá ponechání vaku blan co nejdéle, aplikace kortikosteroidů a vedení porodu bez známek hypoxie. Porody vedeme v peridurální analgezii, je možno využít parciální tokolýzy [7]. Při šetrném spontánním předčasném porodu má novorozenec nejideálnější předpoklady pro dobrou poporodní adaptaci [4]. Užití rozsáhlé epiziotomie nezlepšuje postnatální stav novorozence.

Lege artis je v případě PPROM možná i indukce porodu, při zohlednění všech kontraindikací. K provokaci porodu se používají prostaglandiny. Pokud je hrdlo nezralé (tj. CS 5 a méně), aplikujeme vaginálně tbl. dinoprostonu 1,5 až 3 mg do zadní klenby (podání lze zopakovat za 6 hodin) nebo zavádíme depotní pesar uvolňující kontinuálně dinoproston po dobu 12 hodin. Při CS větším než 5 aplikujeme 1 tbl. dinoprostonu 0,5 mg endocer-vikálně. Nenastoupí-li děložní činnost, podání zopakujeme za 2 hodiny. U zralého hrdla je možné provokovat porod také infuzí s oxytocinem [15].

Tzv. milking je efektivní a bezpečná varianta placentární transfuze expresí pupečníku u silně nezralých dětí. Je prováděna postupnou, asi 10 vteřin trvající expresí 30 cm pupečníku bezprostředně po porodu, děti nemusí být polohovány pod úrovní placenty. Signifikantně zvyšuje koncentraci hemoglobinu v oběhu po porodu (medián 178 g/l) a po intervenci je patrný trend k podávání méně transfuzí. Je rychlejší než placentární transfuze odloženým podvazem pupečníku a je použitelný u císařských řezů. Nebyly pozorovány žádné bezprostřední komplikace [11].

Na porodním sále má být vždy přítomen zkušený neonatolog, který posoudí gestační stáří dítěte a zhodnotí jeho stav. Plod narozený dříve než ve 22. ukončeném týdnu není považován za viabilní a resuscitace se nedoporučuje. Děti narozené po 25. ukončeném týdnu mají relativně dobrou prognózu, proto je indikována plná neonatální invazivní péče. Medicínské a etické rozhodování mezi 22.–25. ukončeným týdnem („šedá zóna“) je nesmírně náročné. Neonatolog musí během několika sekund rozhodnout, zda intenzivní léčbu zahájí, nebo poskytne jen paliativní terapii [24]. Pojmenování „paliativní péče“ je eufemismus, neposkytnutí aktivní péče znamená v těchto gestačních týdnech smrt v řádu minut až desítek hodin. V současné době se doporučuje zahájení „prozatímní“ intenzivní péče [25]. Nezahájení resuscitace a ukončení život udržující léčby během resuscitace nebo po resuscitaci je eticky ekvivalentní. Zahájit péči neznamená pro lékaře, že je pak povinen pokračovat v agresivní terapii, ale umožňuje to odložit rozhodnutí a získat další informace. Intenzivní léčbu lze pak ukončit po opakovaných vyšetřeních a reflexi, nedaří-li se dítě stabilizovat nebo objeví-li se závažné komplikace. Jestliže není indikována intenzivní péče, má být poskytnuta péče paliativní. Paliativní péče je označována také jako komfortní péče. Každému umírajícímu dítěti by mělo být poskytnuto teplo, milující lidský kontakt a tekutiny, pokud je toleruje. Nesmí trpět bolestí a stresem [24].

ZÁVĚR

Předčasný porod nezralého novorozence představuje stále jeden ze základních problémů perinatologie, neboť v jeho etiologii, identifikaci rizikových faktorů, screeningových postupech i možných preventivních opatřeních zůstává mnoho otazníků. Narůstající objem informací o patofyziologických mechanismech předčasného porodu umožňuje začlenit do jeho managementu nové diagnostické a terapeutické postupy. Současný výzkum je zaměřen na včasné odhalení předčasného porodu a fetální zánětlivé odpovědi. Probíhá intenzivní studium biochemických markerů.

Praxe ukazuje, že vytvoření jasné hranice viability je problematické. Vytvoření standardů založených pouze na gestačním stáří, které nejsme často schopni přesně stanovit, by neodpovídalo medicínské ani etické složitosti situace a bránilo by v individuálním přístupu ke každému dítěti [25]. Ostrá hranice je dále v rozporu s podstatou biologických systémů, kde mezi jednotlivými jedinci existuje velká variabilita. Neonatologie je medicínský obor, do kterého se technický a medicínský pokrok velmi rychle promítají. Individuální přístup by měl zohledňovat přání rodičů, rizikové faktory, které snižují šanci na kvalitní přežití a pochopitelně aktuální stav po porodu [18].

Za poslední roky se odehrály dramatické změny především v kvalitě péče o extrémně nezralé novorozence. Vlivem změn v neonatologických postupech dochází ke snižování výskytu závažných psychomotorických a senzorických postižení [24]. Díky vysoce kvalitní péči se daří v perinatologických centrech zachránit stále větší počet dětí v nejnižších hmotnostních kategoriích [4].

MUDr. Martina Göthová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Třebíč

Purkyňovo nám. 133/2

674 01 Třebíč

e-mail: Martina.gothová@seznam.cz