Stav orálního zdraví u žen s fyziologickým a rizikovým těhotenstvím

Overview

Cíl studie:
Cílem této studie bylo porovnat zdravotní stav ústní dutiny žen s normálním a vysoce rizikovým těhotenstvím.

Metody:
Pro studii bylo náhodně vybráno celkem 142 žen v třetím trimestru těhotenství. Těhotné ženy byly rozděleny do dvou skupin: ženy s normálním těhotenstvím (skupina F, n = 61) a ženy s vysoce rizikovým těhotenstvím (skupina R, n = 81). U každé ženy byly zaznamenávány tyto proměnné: věk, celkový zdravotní stav, DMF index, CPITN index, PBI index, množství Streptococcus mutans ve slinách a potřeba ošetření chrupu. Získané údaje byly statisticky analyzovány s použitím Mannova-Whitneyova testu, Kruskalova–Wallisova testu a χ2 testu dobré shody. Za statisticky významné byly považovány hodnoty p nižší než 0,05. K porovnání dvou kohort byl použit t-test pro oboustrannou variantu.

Výsledky:
Ženy s vysoce rizikovým těhotenstvím vykazovaly zvýšené hodnoty všech naměřených indexů a testů, nezjistily se však statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami, pokud jde o DMF index, CPITN index a množství Streptococcus mutans ve slinách. Statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami se týkaly PBI indexu a potřeby ošetření chrupu. Maximální hodnota PBI indexu představuje 2,9 ve skupině F a 3,8 ve skupině R. Významné rozdíly byly nalezeny také v průměrné hodnotě PBI. Z celé sledované kohorty 94 žen (66,2 %) vyžadovalo stomatologické ošetření včetně 52 % žen s normálním těhotenstvím (n = 32) a 77 % (n = 62) žen s vysoce rizikovým těhotenstvím.

Závěr:
Tato studie zjistila, že ženy s komplikacemi v průběhu těhotenství trpěly závažnou gingivitidou a vyžadovaly častější ošetření chrupu v porovnání s ženami s normálním průběhem těhotenství.

Klíčová slova:
fyziologické těhotenství – rizikové těhotenství – gestační diabetes – zubní kaz – parodontální onemocnění – Streptococcus mutans

ÚVOD

Zubní kaz se v současné době považuje za infekční onemocnění. V patogenezi zubního kazu mají klíčovou roli mikroorganismy zubního plaku [9], z nichž nejvýznamnější jsou viridující streptokoky, a to zvláště Streptococcus mutans (SM). V těhotenství dochází ke změnám v dutině ústní, které postihují jak tvrdé, tak měkké tkáně. Těhotné ženy mění svoje stravovací návyky, častěji přijímají stravu se zvýšeným obsahem sacharidů a kyselin. Pokud nedodržují pravidelnou hygienu dutiny ústí, vznikají nové kazy a eroze skloviny.

Během porodu a krátce po porodu je dutina ústí novorozence kolonizována různými bakteriál-ními druhy [15]. Existují patrně souvislosti mezi průběhem těhotenství, orálním zdravím těhotné ženy, způsobem porodu, stavem novorozence a rizikem vzniku zubního kazu u kojenců a batolat. Hlavním zdrojem kariogenní infekce je vlastní matka, u které je SM přítomen v ve slinách a zubním plaku. Přítomnost SM v jednom roce života dítěte je nejvíce efektivním prediktorem zubního kazu ve věku 3,5 roku. Prevalence zubního kazu v časném věku dítěte se u vysoce rizikových skupin v Severní Americe uvádí od 11 % do 72 % [2, 7, 8, 17]. Situace v České republice nebyla ještě zmapována.

V současné době se klade důraz na včasné zjištění rizikových faktorů z hlediska vzniku zubního kazu již u těhotné ženy. Featherstone [5] v roce 2003 uvedl pomůcky pro zjištění rizika vzniku zubního kazu, mezi které patří anamnestická data, faktory prostředí, využití různých technologií ke zjištění hladin kariogenních mikroorganismů ve slinách a v plaku a vyšetření množství a složení sliny. Rizikové faktory, které mají negativní vliv na orální zdraví dítěte se vztahují nejen na dítě, ale i na matku. Významným rizikovým faktorem je přítomnost zubního kazu a onemocnění parodontu u matky a vysoké hladiny SM v jejích slinách. Hormonální změny v těhotenství spolu se špatnou ústní hygienou jsou zodpovědné za rozvoj zánětu dásní (gingivitis gravidarum). Otok, zarudnutí a krvácení z dásní se objevují již v druhém trimestru a vrcholí v osmém měsíci těhotenství. Zánět dásní je častější u těhotných žen, které měly problémy s dásněmi již dříve, protože před otěhotněním zanedbávaly pravidelnou a pečlivou ústní hygienu. Neléčená gingivitida může vést k zánětu parodontu (periodontitis) korelujícímu s předčasným porodem, nízkou porodní hmotností, ztrátou raného těhotenství a preeklampsií [1, 4, 19]. Offenbacher et al. [16] již dříve vyslovili domněnku, že špatný stav ústní dutiny by mohl způsobit komplikace těhotenství, a pozdější studie [3, 6, 11] dospěly ke stejným závěrům. Další studie však žádnou souvislost mezi špatným stavem chrupu a komplikacemi v těhotenství neprokázala [12].

V této části studie jsme se soustředili na stanovení orálního zdraví těhotných žen ve III. trimestru těhotenství.

SOUBOR A METODIKA

Tato studie tvoří součást dlouhodobé studie podporované Ministerstvem zdravotnictví České republiky. Byla realizována na gynekologicko-porodnické a stomatologické klinice fakultní nemocnice v Plzni v období 12 měsíců. Celkem byly náhodně vybrány 142 ženy „kavkazského“ původu ve třetím trimestru těhotenství a sledoval se vztah mezi zdravotním stavem ústní dutiny u žen s fyzio-logickým těhotenstvím a u žen s vysoce rizikovým těhotenstvím. Všechny těhotné ženy, které se na studii podílely, podepsaly písemný informovaný souhlas.

Před stomatologickým vyšetřením byly těhotné ženy rozděleny do dvou skupin: skupina F byla tvořena ženami s normálním těhotenstvím (n = 61)a skupina R byla sestavena z žen s vysoce rizikovým těhotenstvím (n = 81). Do skupiny vysoce rizikových těhotných bylo zařazeno 18 pacientek s pregestačním diabetem I. typu a 63 pacientek s gestačním diabetem.

U každé ženy byly zaznamenávány tyto proměnné: anamnestické údaje (věk a celkový zdravotní stav), DMF index, CPITN index, PBI index, množství SM ve slinách a nutnost stomatologického ošetření. Zubní kazy byly zaznamenány na základě WHO kritérií [18]; byly zkoumány všechny zubní povrchy a diagnostickým ukazatelem byla přítomnost kazu v dentinu.

Stanovení DMF (decayd, missing and filled teeth). Jde o součet zubů s kazem, extrahovaných z důvodů kazu či jeho komplikací, a s plombou. Sčítají se jednotlivé poškozené nebo chybějící zuby a maximální počet je 32.

Stanovení CPITN (community periodontal index of treatment needs). Jde o index určující stav parodontu (0 – zdravý parodont, 1 – krvácení na podnět, 2 – přítomnost subgingiválního zubního kamene, 3 – mělké choboty, 4 – hluboké choboty) a nutnost jeho ošetření.

Stanovení PBI (papilla bleeding index), index krvácivosti zubních papil (0 – nekrvácí, 1 – bodové krvácení na podnět, 2 – krvácení ve formě čárky, 3 – krvácení tvoří trojúhelník v mezizubním prostoru, 4 – masivní krvácení).

Dále jsme stanovili množství SM ve stimulované slině. Stimulovaná slina byla získána po žvýkání parafínu sběrem sliny do šálku. Přítomnost a množství SM ve slině se zjišťovaly „chairside“ testem (Dentocult Strip Mutans, Orion Diagnostica). Detekce SM byla založena na adhezi bakterií k testovacímu proužku, který byl přidán k selektivnímu médiu. Vzorky se inkubovaly po dobu 48 hodin při 37 oC a množství SM bylo vyhodnoceno podle standardizované tabulky (Dentocult Strip Mutans). Stupeň 0 v tabulce ukazuje přítomnost méně než 10 000 KTJ (kolonie tvořící jednotky) v 1 ml slin. Stupeň 1 označuje méně než 100 000 KTJ v 1 ml slin. Stupně 2 a 3 (100 000 nebo více KTJ v 1 ml slin) byly považovány za rizikové faktory pro rozvoj zubního kazu a přenos SM do ústní dutiny kojenců po narození.

Nutnost stomatologického ošetření byla konstatována v případech neošetřeného zubního kazu, kalkulu, zánětu dásní a přítomnosti parodontální kapsy.

Získané údaje se vyhodnocovaly statisticky pomocí softwaru Statgraphics. Byly použity Mannův–Whitneyův test, Kruskalův–Wallisův test a χ2 test dobré shody; za statisticky významné se pokládaly hodnoty p nižší než 0,05. K porovnání dvou kohort byl využit t-test pro oboustrannou variantu.

VÝSLEDKY

Rozdíly v hodnotě indexu DMF u žen s normálním a vysoce rizikovým těhotenstvím

Minimální hodnota DMF v obou skupinách byla 1, maximální hodnota byla ve skupině F 27 a ve skupině R 28. Průměrná hodnota indexu DMF představovala ve skupině F 11,3 a ve skupině R 12,8 (tab. 1). Rozdíly v hodnotách DMF však nedosahovaly statistické významnosti (p > 0,05).

Rozdíly v hodnotách CPITN žen s normálním a vysoce rizikovým těhotenstvím

CPITN byla vytvořena na základě nejvyšších hodnot získaných při vyšetření s kalibrovanou parodontální sondou. Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulce 2. Dvacet žen skupiny F (32,8 %) a 20 žen skupiny R (24,7 %) potřebovalo pouze pokyny týkající se ústní hygieny. Odstranění kalkulů a zlepšení v oblasti dentální hygieny byly nutné u 34 žen ve skupině F (což činí 55,7 %) a 43 žen ve skupině R (53,1 %). Mělké parodontální kapsy se zjistily u 5 žen skupiny F (8,2 %)a 16 žen ve skupině R (19,7 %). Hluboké parodontální kapsy byly nalezeny u jedné ženy ve skupině F (1,6 %) a dvou žen skupiny R (2,4 %). Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi hodnotami CPITN skupiny F a R.

Rozdíly v hodnotách PBI žen s normálním a vysoce rizikovým těhotenstvím

Minimální hodnota PBI (hodnota 0) byla zjištěna u jedné ženy ve skupině F a jedné ženy skupiny R. Nejvyšší hodnota indexu byla 2,9 ve skupině F a 3,8 ve skupině R (tab. 3.) Průměrná hodnota indexu se rovněž lišila mezi skupinami, pro skupinu F 0,97 a 1,28 pro skupinu R). Rozdíly v hodnotách PBI mezi oběma skupinami byly statisticky významné (p > 0,05); lze proto říci, že ženy s vysoce rizikovým těhotenstvím vykazují vyšší hodnoty PBI.

Rozdíly v množství Streptococcus mutans ve slinách žen s normálním a vysoce rizikovým těhotenstvím

Vysoké hladiny SM ve slinách (tj. úrovně 2 a 3 standardizované tabulky) byly zjištěny u 40 žen ve skupině F a 57 žen skupiny R (tab. 4). Konečná hladina významnosti χ2 testu činila 0,39; neexistují tudíž žádné významné rozdíly mezi skupinami F a R z hlediska úrovně SM ve slinách.

Rozdíly v nutnosti léčby u žen s normálním a vysoce rizikovým těhotenstvím

Třicet dvě ženy ze skupiny F (52 %) a 62 ženy ze skupiny R (77 %) vyžadovaly stomatologické ošetření (tab. 5). Rozdíl v nutnosti léčby mezi skupinami byl statisticky významný (p = 0,0027).

DISKUSE

Stav orálního zdraví a zvláště stav parodontu ovlivňuje průběh gravidity. Zánět parodontálních tkání ovlivňuje celkový stav organismu a zvyšuje rizika preklampsie, porodů s nízkou porodní váhou a předčasných porodů [10, 14]. V naší studii jsme nezaznamenali statisticky významný rozdíl v případě stanovení DMF, CPITN a výskytu SM ve slinách, i když jednotlivé hodnoty jsou ve skupině žen s rizikovou graviditou vyšší. Byl zaznamenán rozdíl v PBI a v nutnosti další léčby. Pacientky s rizikovým těhotenstvím mají vyšší potřebu dalšího ošetření chrupu a závažnější gingivitidu. Různé varianty stomatologické léčby (výplně, endodontická léčba, extrakce, odstranění kalkulu a léčba parodontu) byly nezbytné u 52,5 % žen s normálním těhotenstvím a 66,2 % žen s těhotenstvím vysoce rizikovým. Tyto údaje ukazují na nejednotnost léčebné a preventivní péče o těhotné ženy v praxi. Léčba parodontózy během těhotenství zlepšuje stav parodontálních tkání a je naprosto bezpečná. Významně neovlivňuje podíl žen s předčasným porodem, nižší porodní hmotností ani omezeným růstem plodu [13].

ZÁVĚR

Prenatální prevence zubního kazu je důležitou součástí preventivních opatření. Součástí prenatální prevence je stanovení rizika vzniku kazu, což je jednoduchá a finančně nenákladná metoda, která určuje pacienty, jimž je třeba z preventivního hlediska věnovat zvýšenou pozornost. Na základě stanovení rizika vzniku zubního kazu a následných preventivních postupů lze zamezit vzniku zubního kazu u kojenců a batolat. Zubní kaz u těchto dětí je závažný problém nejen z lékařského hlediska, ale také z ekonomického, protože ošetřování těchto dětí je často možné pouze v celkové anestezii během hospitalizace. Předpokládáme, že výsledky projektu, který pokračuje dalším sledováním kojenců a dětí v předškolním věku, budou přínosné nejen pro zubní lékaře, ale i gynekology, porodníky a pediatry.

MUDr. Pavel Chaloupka

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: chaloupka@fnplzen.cz