Rizikové faktory poškození svalů pánevního dna v souvislosti s vaginálním porodem

Overview

Cíl:
Vyhodnocení rizikových a protektivních faktorů v souvislosti s poškozením pánevního dna po vaginálním porodu.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava.

Metodika a výsledky:
Literární review s cílem identifikovat studie zaměřené na rizikové faktory poranění pánevního dna v průběhu porodu a nabídnout souhrnný přehled vztahu rizikových a protektivních faktorů k možnému poškození musculus levator ani. Stanovení prognózy poranění pánevního dna před porodem je náročné až nemožné. Již několik let je ale známo, že vaginální operační porod (porodnické kleště) významně zvyšuje riziko avulze musculus levator ani. Proto by změna porodnické praxe mohla zabránit poranění této svalové skupiny, a tím snížit nepříznivé poporodní následky.

Závěr:
Způsob vedení porodu je důležitým faktorem ovlivňujícím poškození pánevního dna a s tím související rozvoj prolapsu pánevních orgánů, stresové a anální inkontinence.Trauma musculus levator ani je v době prvního porodu statisticky významně spojeno s vaginálním vedením porodu, užitím porodnických kleští a délkou druhé doby porodní [9, 10, 15]. Rozpoznání rizikových faktorů by mohlo pomoci k vytvoření algoritmu primární a sekundární prevence dysfunkce pánevního dna [10].

Klíčová slova:
porod, avulze, porodní poranění

ÚVOD

Poranění svalů pánevního dna v souvislosti s porodem a jeho klinický význam je v poslední době velmi atraktivním tématem a věnuje se mu stále více pozornosti.

Hlavním pojítkem mezi porodem a následným defektem pánevního dna je avulzní poranění musculus levator ani (dále MLA), které představuje hlavní etiologický faktor související se sestupem všech tří kompartmentů pochvy (předního, středního a zadního kompartmentu) [2]. Inkontinence moči, stolice a hlavně prolaps pánevních orgánů jsou v přímém vztahu k poranění pánevního dna [4].

Riziko vaginálního prolapsu u žen po jediném vaginálním porodu je čtyřikrát větší a u žen po dvou vaginálních porodech až 8,4krát větší oproti nuliparám [11]. Za nejvýznamnější rizikový faktor se považuje klešťový porod a větší váha plodu [6, 20]. Podle práce Viktrupa a kol. byla prokázaná inkontinence moči u 92 % žen po pěti letech od porodu, když byly inkontinentní tři měsíce po porodu [19].

Podkladem poškození pánevního dna může být poranění nervů, svalů či fasciálních a jiných podpůrných struktur malé pánve. Svaly pánevního dna vytvářejí strukturu mající tvar písmene „V“, přičemž přední úpon je fixován k dolnímu raménku kosti stydké a prochází dozadu kolem anorektálního úhlu zpět ke kosti stydké. Prostor definovaný tímto puborektálním svalem, který kraniálně přechází do iliokokcygeálního svalu, se označuje jako levátorový hiátus. Ventrálně obsahuje uretru, centrálně pochvu a dorzálně rektum. Pomocí 3D ultrazvuku byla stanovena plocha urogenitálního hiátu, která se pohybovala mezi 6–36 cm² za Valsalvova manévru (zvýšení intraabdominálního tlaku při nádechu a tlaku) [14]. Plocha hlavičky se pohybuje mezi 70–100 cm², a tak v průběhu porodu nastává distenze a deformace urogenitálního hiátu [16]. Při extrémní deformaci svalů v průběhu porodu může dojít ke svalové ruptuře nebo odtržení svalů od místa fixace na kosti stydké, které označujeme jako avulze nebo „makrotrauma“. Avulzní poranění bylo prokázáno u 15–35 % žen po vaginálním porodu a považuje se za významný rizikový faktor prolapsu pánevního dna, speciálně jeho předního a středního kompartmentu [1].

V průběhu porodu dochází i k poranění nervových pletení zásobujících pánevní orgány a svaly. Díky jeho uložení se jedná zejména o nervus pudendus. Jeho poranění (natažení nebo komprese) je asociováno s vyšší incidencí poporodní inkontinence moči a stolice [4]. Na podkladě ischemie nervových struktur dochází k ireverzibilnímu natažení svalových vláken, které vede k roztažení urogenitálního hiátu označovaného jako „mikrotrauma“. Mikrotrauma je další formou poranění pánevního dna s prokázanou korelací mezi velikostí urogenitálního hiátu a prolapsem pánevního dna [10, 15].

METODIKA

Literární review s cílem identifikovat studie zaměřené na rizikové faktory poranění pánevního dna v průběhu vaginálního porodu a nabídnout souhrnné sdělení vztahu rizikových a protektivních faktorů k poškození MLA.

VÝSLEDKY

Ve studiích se sledují různé etiologické parametry, které by mohly souviset s poraněním pánevního dna. Identifikací rizikových a protektivních faktorů levátorového poranění lze teoreticky snížit riziko prolapsu vaginálních orgánů po porodu, stejně jako stresové nebo anální inkontinence.

Kearney publikoval práci, kde diagnostikoval avulzi u 66 % žen po klešťovém porodu [8]. Podobných výsledků dosáhl Krofta, který hodnotil 67 žen 12 měsíců po klešťovém porodu. U 48 žen (63,6 %) byla potvrzena avulze [7]. Klešťový porod tak vychází jako nezávislý rizikový faktor pro avulzní poranění. Incidence avulzí po porodu pomocí vakuumextraktoru byla porovnatelná se skupinou žen po spontánním porodu (13 % vs. 9 %), naproti tomu ve skupině po klešťovém porodu byla avulze prokázána v 35 % případů [15].

Vyšší věk prvorodiček zvyšuje riziko poranění pánevního dna. Dnešní trend odkládání mateřství do pozdějšího věku tak může způsobit zvýšenou prevalenci avulzního poranění v následující dekádě [3]. Zajímavé výsledky přinesla práce Rortveita, který reanalyzoval největší norskou epidemiologickou studii EPICONT (HUNT2) sledující prospektivně klinické příznaky pozdní morbidity u 11 397 žen rodících v rozmezí 20 až 64 let. Z ní vyplývá, že stresová inkontinence byla častější u žen, které rodily své první dítě po 25. roce věku (23 % vs 28 %) [12].

Porodní váha jak dítěte, tak rodičky může být podle některých studií dalším rizikovým faktorem pro poškození pánevního dna a prolaps pánevních orgánů. S tím souvisí i současný narůstající trend body mass indexu (BMI) v populaci, který může mít za následek dlouhodobé ovlivnění morbidity spojené s poškozením MLA [7, 16]. Dietzova studie na 488 ženách však jednoznačný vliv porodní váhy dítěte na avulzní poranění nepotvrdila, stejně jako nepotvrdila signifikantní rozdíly pro BMI. Absolutním protektivním faktorem je císařský řez, kde ani jedna žena ze 126 neměla diagnostikovanou avulzi. Naopak, některé porodnické faktory, jako jsou zadní postavení plodu, prodloužená druhá doba porodní nebo provedení epiziotomie, byly spojeny s vyšší pravděpodobností makrotraumatu při jednofaktoriálním hodnocení proměnných. Nedosáhly však statisticky významných hodnot při hodnocení multifaktoriálním [15]. Prodloužená druhá doba porodní pak vyšla jako signifikantně významný faktor ve vztahu k mikrotraumatům [15].

Použití epidurální analgezie u porodu se jeví jako faktor protektivní. Prodlužuje sice druhou dobu porodní, ale zabraňuje předčasnému usilovnému tlačení. To je pravděpodobnou příčinou neuromuskulárního a vaskulárního poškození pánevního dna. Působení anestetika na neuromuskulární ploténku svalů vede také ke zvýšení jejich relaxace. Svalová vlákna pak jsou méně náchylná k poškození [2, 15].

Nepotvrdily se úvahy o dlouhodobé protekci dysfunkce svalů pánevního dna preventivním prepartálním posilováním této svalové skupiny [1]. Naopak, bílá kavkazská rasa a hispánky mají díky genetickému rozdílu v kolagenním vazivu vyšší riziko dysfunkce pánevního dna než černošky. Kouření a nízký socioekonomický statut riziko taktéž zvyšují [10].

DISKUSE

Rozvoj 3D/4D ultrazvukového zobrazení nám v posledních letech umožňuje neinvazivně sledovat jak anatomické (makrotrauma), tak funkční (mikrotrauma) poškození pánevního dna [2]. Stává se nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu v urogynekologii (obr. 1–3). Stanovení levátorového poškození v souvislosti s vaginálním porodem je zřejmé již od dob Howarda Gaineyho, který své poznatky publikoval před více než 70 lety [5].

Poranění MLA při porodu vaginální cestou je běžné. Klešťový porod se zdá být třikrát až čtyřikrát častěji spojen s avulzním poraněním než nekomplikovaný spontánní porod vaginální cestou a je nezávislým rizikovým faktorem avulze MLA [9]. Naproti tomu incidence avulze při vakuumextrakci a spontánním porodu je obdobná [2]. Další porodnické faktory signalizující komplikovaný porod, jako jsou zadní postavení plodu, prodlužená druhá doba porodní nebo užití epiziotomie, nebyly jako rizikový faktor avulze potvrzeny [9].

Stanovit funkční změny svalové skupiny pánevního dna je velmi obtížné.Většina prací se zaměřuje na změnu plochy urogenitálního hiátu v klidu a při Valsalvově manévru. Jako dolní hranice pro vyhodnocení mikrotraumatu bylo stanoveno 20% zvětšení plochy urogenitálního hiátu oproti klidu. Zvětšení hiátu má spojitost s vaginálním porodem a svědčí pro ireverzibilní natažení svalových vláken. K ireverzibilnímu poškození sakromer skeletálního svalu přitom dochází až při natažení o více než 1,5násobek původní délky. Výsledkem je pak svalová atrofie a změna roztažnosti [17]. Postpartální zvětšení plochyhiátu při Valsalvově manévru svědčí o poškození svalu a vyskytuje se u 28,5 % vaginálně rodivších žen. Statisticky významná je zde prodloužená druhá doba porodní, kdy dochází k neuromuskulárnímu a vaskulárnímu poranění tkáně při hypoxii způsobené tlakem naléhající části plodu [2]. Slabým místem všech těchto studií však je standardizace Valsalvova manévru – zdá se být nemožná.

Je nutné si uvědomit, že jednotlivé rizikové či protektivní faktory se neobjevují izolovaně. Navzájem se ovlivňují a prolínají. Nemůžeme proto studovat vliv jednotlivých faktorů na pánevní dno izolovaně, ale vždy ve vzájemné koexistenci.

ZÁVĚR

Těhotenství a způsob vedení porodu jsou důležitými faktory ovlivňujícími poškození pánevního dna a s tím související rozvoj prolapsu pánevních orgánů, stresové a anální inkontinence [18]. Výsledky observačních studií potvrzující vysokou asociaci klešťových porodů ve vztahu k avulznímu poškození musculus levator ani nás vedou k zamyšlení, zda nepreferovat jiný porodnický nástroj jako metodu první volby při vaginálních východových operacích. Rozpoznání a definování rizikových faktorů by mohlo v budoucnu umožnit primární či sekundární prevenci poškození struktur pánevního dna. Stav současného vědění nám to prozatím neumožňuje.

MUDr. Igor Michalec

Porodnicko-gynekologická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: igor.michalec@fno.cz