Porodní hypoxie

Cíl studie:
Vyhodnocení běžně užívaných laboratorních a klinických ukazatelů stavu novorozence krátce po porodu. Ověřit prahové hodnoty acidémie a jejich vztah ke způsobu ukončení těhotenství.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc.

Metodika:
Z celkového počtu 26 869 dětí narozených v letech 2000–2013 bylo možno analyzovat 23 471 (87,4 %) novorozenců s kompletními klinickými a laboratorními nálezy po porodu. Metody hodnocení novorozenců, včetně způsobu odběru a vyšetření arteriální pupečníkové krve odpovídají běžným standardům péče.

Výsledky:
Celkem 0,7 % (157) novorozenců mělo závažnou acidózu, pH pod 7,00 arteriální pupečníkové krve, její prevalence meziročně kolísá mezi 0,1–1,1 %. Cutoff laktátu ve vztahu k pH < 7,00 byl 6,3 mmol/l (n = 23471, senzitivita 92,99 %, specifita 92,15 %AUC = 0,972). U dětí nízkých hmotností < 2500 gramů je tato hodnota nižší, 5,3 mmol/l (n = 2 592, senzitivita 89,66 %, specifita 91,10 %, AUC = 0,912). Nadprahové hodnoty laktátu mělo 8,4 % (1977) novorozenců. Korelace pH i laktátu k hodnocení podle Apgarové je velmi nízká a v intervalu od 1 do 10 minut postupně klesá.

Horšímu hodnocení podle Apgarové u dětí nízkých porodních hmotností neodpovídají laboratorní nálezy acidózy, což pravděpodobně souvisí s nezralostí a nižšími energetickými rezervami. Operační porody, zejména císařské řezy, se podílejí více než polovinou u horších klinických nálezů podle Apgarové a pH < 7,00, ale pouze u 30 % nadprahových hodnot laktátu. Také horší klinické hodnocení po císařských řezech není v souladu s laboratorními nálezy. Vaginální operace, zejména porody kleštěmi, mají významnější podíl na závažné acidóze než císařské řezy, bez ohledu na jejich frekvenci. Rizikový faktor porodu kleštěmi k pH < 7,00, OR = 9,28 (5,39–15,77), p = 0,0000000, zatímco u císařského řezu je OR = 1,52 (1,08–2,14),p = 0.01408156.

Závěr:
Získané výsledky potvrzují, že acidóza po porodu je poměrně častá, i když nemusí mít odezvu v klinickém stavu novorozence po porodu. Hodnocení podle Apgarové je málo objektivní pro průkaz hypoxie za porodu a je ovlivněno nezralostí novorozence i způsobem porodu. Vyšetření laktátu přispívá k objektivnímu hodnocení hypoxie za porodu. Hodnoty nad 6,3 mmol/l lze považovat za významný ukazatel acidózy novorozenců a porodní hypoxie.

Klíčová slova:
skóre Apgarové, pupečníkové arteriální pH, laktát, nízká porodní hmotnost, způsob porodu

ÚVOD

Peripartální hypoxie plodu je považována za významnou příčinu úmrtí a trvalých novorozeneckých handicapů. V laické i odborné veřejnosti převládají představy, že právě porodní hypoxie je nejčastější příčinou závažných neurologických následků. Incidence závažné encefalopatie následkem hypoxie se pohybuje mezi 1–3 promile. Avšak v retrospektivních studiích pouze 4 % zralých dětí s mozkovou obrnou mělo objektivně potvrzenou porodní hypoxii [4, 26].

Pravděpodobně více mateřských, fetálních a porodnických faktorů se podílí na vzniku, rozvoji a závažnosti hypoxie. K hypoxii nejčastěji dochází narušením průtoku krve a výměny plynů v placentě. Může ji způsobit také respirační insuficience po porodu.

V závislosti na závažnosti může hypoxie vyústit v hypoxicko-ischemickou encefalopatii (HIE) a často dochází také k poškození jiných orgánů (srdce, ledviny, střevo, cévní systém). Prevence hypoxie je významným úkolem antepartální péče a často bývá spojována s nedostatečnou porodnickou péčí. V této souvislosti v rozvinutých zemích narůstají žaloby na porodníky, které mohou vést ke krizi ohrožující dostupnost porodnické péče. Klinická praxe potvrzuje, že ani správným porodnickým managementem při stávající úrovni poskytované péče nelze intrapartálním hypoxiím zabránit [6, 12].

Objektivní potvrzení hypoxie peripartálně, a tím méně v těhotenství je problematické. Až na některé případy nemáme dokonalý nástroj, který by dostatečně objektivně hypoxii potvrdil. Není vždy jisté, zda k hypoxickému inzultu došlo právě během porodu, nebo šlo o kumulační příhodu v průběhu těhotenství. Většina žalob se často opírá o interpretace kardiotokografických záznamů za porodu. V posuzování peripartálních událostí vedoucích k HIE se využívají klinické nálezy před porodem a v průběhu porodu a nástup orgánových poškození během prvních tří dnů po narození. Ukazatelem morbidity a kvality péče je prodloužený pobyt v nemocnici a hospitalizace na jednotce intenzivní péče [2, 15]. Při posuzování možného zavinění je nutno mít správně vedený partogram, KTG záznamy, biochemické ukazatele acidózy z pupečníkové krve, popis placenty případně i histologie a kompexní vyšetření novorozence.

Dosud není shoda v určení laboratorních limitů ve vztahu ke klinickému stavu novorozence a prognóze neurologického vývoje. Klinické hodnocení opírající se o nízké skóre podle Apgarové nepředstavuje dostatečně spolehlivé kritérium pro posuzování asfyxie. Ve své práci z roku 2010 potvrzuji slabou korelaci klinického hodnocení novorozence po porodu s laboratorními nálezy [28]. U novorozenců se závažnou hypoxií, která může vést k hypoxicko-ischemické encefalopatii, bývají hodnoty pH arteriální pupečníkové krve pod 7,00 a spíše pod 6,90 s deficitem bazí přesahujícím 12 mmol/l. Nepřítomnost acidémie v průběhu porodu a po něm ovšem nevylučuje dřívější ataku hypoxie, ale ani potvrzení acidózy není spolehlivým indikátorem dlouhodobých neurologických následků a má jen dílčí význam v hodnocení novorozence [8, 29]. Objektivní důkaz proběhlé hypoxie a poškození mozku umožňuje magnetická rezonance (MRI), magnetická spektroskopie (MRS) a SPECT [12, 16].

V předkládané práci jsme si stanovili za cíl:

1. Vyhodnotit běžně užívané laboratorní a klinické ukazatele stavu novorozence krátce po porodu.
2. Na větším souboru aktualizovat platnost dříve definovaných prahových hodnot acidémie.
3. Posoudit abnormní nálezy ve vztahu ke způsobu ukončení těhotenství.

SOUBOR DĚTÍ A METODIKA

Z celkového počtu 26 869 dětí narozených na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci v období 14 let, 2000–2013, bylo možno po validaci analyzovat 23 471 (87,4 %) novorozenců s úplnými nálezy v elektronických databázích. Počty narozených a perinatálních úmrtí s meziročním vývojem jsou blíže uvedeny v tabulce 1. Problém se získáním kompletních záznamů novorozenců vybraného souboru dokumentují tabulky 2 a 3. Nekompletní nálezy téměř u čtvrtiny dětí nízkých hmotností a dětí s horším klinickým hodnocením podle Apgarové mohou souviset s technickými problémy při odběru pupečníkové krve nebo s chybou v záznamu.

Hodnocení novorozenců, včetně způsobu odběru a vyšetření arteriální pupečníkové krve odpovídají obvyklým postupům. Podle Apgarové jsou za patologické považovány hodnoty nižší než 7 bodů, a zejména nižší než 4 body. Hodnoty pH arteriální pupečníkové krve nižší než 7,00 jsou kritériem acidózy podle American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [1].

K výpočtům byly použity programy Epi info (WHO), Microsoft Excel a Medcalc. Určení limitů laboratorních nálezů „cutoff point“ vychází z hodnot křivky ROC (receiver operating curve). ROC hodnotí přesnost diagnostického testu. Hodnota cutoff udává nejlepší prahovou hodnotu, která je kompromisem mezi senzitivitou a specifitou.

VÝSLEDKY

Mrtvorozenost za sledované období činila tři promile, polovinu všech perinatálně zemřelých. Celkem 157 (0,7 %) novorozenců z validovaného souboru živě narozených mělo závažnou acidózu, která meziročně kolísá mezi 0,1–1,1 %. Cutoff laktátu 6,3 mmol/l byl vypočítán ve vztahu k pH arteriální pupečníkové krve pod 7,00 (graf 1). V modelu li-neární regrese dokumentuji graficky vztah hodnot pH a laktátu v arteriální pupečníkové krvi (graf 2).

Hodnoty laktátu vyšší než 6,3 mmol/l mělo 1977 (8,4 %) novorozenců. Frekvence abnormních klinických a laboratorních nálezů v meziročním srovnání a cutoff laktátu ve vztahu k vybraným ukazatelům stavu novorozence po porodu jsou uvedeny v tabulkách 4 a 5.

U novorozenců s acidózou pH pod 7,00 (n = 157) mělo 93,0 % (n = 146) hodnoty laktátu nad cutoff 6,3 mmol/l, ale jen 7 % (n = 11) novorozenců této nejzávažnější skupiny mělo skóre Apgarové po pěti minutách méně než čtyři body! Jen dvě děti z této skupiny ukončily hospitalizaci na naší klinice úmrtím, obě za 28 dní od porodu.

Skupina 1296 novorozenců hodnocených po první minutě méně než sedmi body měla medián laktátu 4,3 mmol/l. Cutoff laktátu 6,3 mmol/l přesahovalo 28 % dětí (n = 363). Medián pH byl 7,23, pH nižší než 7,00 mělo 7,7 % (n = 100).

U 286 novorozenců s méně než čtyřmi body po první minutě byl medián laktátu 5,2 mmol/l. Cutoff laktátu 6,3 mmol/l přesahovalo 39,2 % dětí (n = 112). Medián pH byl 7,17, pH nižší než 7,00 mělo 14,7 % (n = 42).

Ve skupině 243 novorozenců po pěti minutách méně než 7 bodů byl medián laktátu 4,3 mmol/l, cutoff laktátu 6,3 mmol/l přesahovalo 33,3 % dětí (n = 81). Medián pH byl 7,23, pH nižší než 7,00 mělo 16,5 % (n = 40).

Celkem 38 novorozenců s nálezem pod 4 body za 5 minut po porodu mělo medián laktátu 6,9 mmol/l (1,5–19,0 mmol), 16 dětí mělo nižší hodnotu než medián. U této skupiny přesahovalo cutoff laktátu 6,3 mmol/l celkem 52,6 % (n = 20) dětí. Medián pH byl 7,15 (6,60–7,43 ) hodnotu pH nižší než 7,00 mělo 28,9 % (n = 11). Úmrtím byla ukončena hospitalizace šesti novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti.

U pěti dětí hodnocených podle Apgarové za 10 minut méně než 4 body měly pouze dvě hodnoty pH < 7,00. Za 35 dní po porodu zemřelo jedno hypotrofické dvojče (750 gramů, pH = 7,28, laktát = 2,1 mmol/l).

Skóre Apgarové více koreluje s pH než s nadprahovými hodnotami laktátu a laktát vykazuje lepší korelaci s pH než s abnormními hodnotami Apgar skóre (tab. 6). V podskupinách novorozenců s patologickými hodnotami Apgar skóre je korelace pH a laktátu vysoká (tab. 7).

Prahové hodnoty laktátu (cutoff) v hodnocení dětí nízkých hmotností jsou nižší ve srovnání s dětmi s hmotností vyšší než 2500 gramů (graf 3, tab. 8). Korelace mezi pH a hodnotami laktátu u dětí nízké hmotnostní kategorie je střední (tab. 9).

Horšímu klinickému hodnocení dětí nižších hmotností neodpovídají laboratorní nálezy. Vliv nízké porodní hmotnosti na horším klinickém hodnocení novorozenců podle Apgarové je nepochybný, ale není provázen vyšší frekvencí metabolické acidózy (tab. 10). pH méně než 7,00 mělo 1,1 % (29) novorozenců s hmotností nižší než 2500 g oproti 0,6 % (128) vyšších hmotnostních kategorií. OR (odds ratio) = 1,83 (1,19–2,81), p = 0,00434873. Laktát ≥ 6,3 mmol/l mělo 5,8 % (150) dětí s nízkou porodní hmotností na rozdíl od 8,8 % (1827) norm. hmotnosti. OR = 0,64 (0,54–0,76), p = 0,00000037.

V celém souboru 23 471 dětí bylo 33,4 % (7851) porozeno operačně. Podíl operačních porodů byl vyšší u většiny abnormních ukazatelů s výjimkou vyšších hodnot laktátu. Horší klinické hodnocení u císařských řezů není v souladu s laboratorními nálezy (tab. 11).

Ve vztahu k abnormním hodnotám laktátu má nejvyšší odds ratio pH pod 7,00 (OR = 32,44),následované velmi nízkými hodnotami Apgarové méně než 4 body za 10 minut (OR = 16,33 ) a za 5 minut (OR = 12,19). Pokud jde o způsob ukončení těhotenství, jednoznačně horší výsledky jsou u vaginálních operací (kleště OR = 7,17, VEX OR = 4,85), na rozdíl od císařských řezů(OR = 0,29) a novorozenců nízké hmotnosti(OR = 0,64) (tab. 12).

Ve vztahu k závažné acidóze pH < 7,00 má nejvyšší OR (155,73) nadlimitní hodnota laktátu 6,3 mmol/l následovaná patologickými hodnotami Apgarové za 10 a 5 minut. Podle způsobu porodu podobně jako u laktátu jsou vyšší hodnoty OR u porodů kleštěmi a vakuumextrakcí (tab. 13).

Vztah abnormních laboratorních nálezů, hmotnosti plodu a způsobu porodu k hodnotám Apgar skóre < 4 body po první minutě ukazuje nejvyšší OR u pH < 7,00 (34,53), laktátu ≥ 6,3(OR = 7,36), nízké porodní hmotnosti < 2500 g (OR = 5,71) a porodů kleštěmi (OR = 5,70) (tab. 14).

Vyšší OR k hodnotám Apgar skóre méně než 4 body po páté minutě má pH < 7,00 (OR = 64,98), laktát ≥ 6,3 (OR = 12,19) a nízká porodní hmotnost < 2500 g (OR = 8,11) (tab. 15).

Pět novorozenců hodnocených za 10 minut pod 4 body svým nepatrným počtem omezuje analýzu. Nejvyšší OR k hodnotám Apgar skóre < 4 body po 10. minutě má pH < 7,00 (OR = 100,26), laktát ≥ 6,3 (OR = 16,33) (tab. 16).

DISKUSE

Moderní diagnostické metody nepochybně snížily prevalenci hypoxií a téměř na nulu úmrtí za porodu. Nejistota a obavy z hrozící hypoxie vedla k nárůstu operačních porodů. Bez aktivního a invazivního porodnictví by závažných hypoxií bylo zřejmě více. Intenzivní porodnická a neonatologická péče ovlivňuje mortalitu i morbiditu novorozenců a také výsledky provedené analýzy. Dobré perinatologické výsledky by nás neměly vést k podceňování či bagatelizování preventivního přístupu k ohrožení hypoxií.

Správné posouzení stavu dítěte po narození má dopad na hledání možného pochybení zdravotníků, ale také na objektivní hodnocení diagnostických metod a postupů k odhalení hrozící hypoxie v těhotenství a za porodu. Někdy i méně závažné laboratorní nálezy mohou být po porodu účelově přeceňovány, má-li dítě trvalé poškození [19, 22]. Současná diagnostická kritéria jsou oponenty považována za málo přesná a nespecifická v předpovědi hypoxie. Diskrepanci v ukazatelích stavu novorozence je třeba vzít v úvahu při posuzování vyšetřovacích metod a postupů v prenatální péči a za porodu. V delším časovém úseku, který vyhodnocuji, mohou být výsledky ovlivněny změnami v dostupnosti diagnostických metod a změnami v managementu porodu s centralizací závažných těhotenských patologií.

V praxi téměř všechny poruchy adaptace novorozence po porodu jsou pokládány za nepřímý ukazatel intrauterinní hypoxie plodu. Ve skutečnosti jen minimum novorozenců s nízkým skóre Apgarové vykazuje acidózu. Pravděpodobně špatná adaptace po porodu je jiného původu než v prolongované hypoxii. Nedostatečná a včasná respirační funkce, zejména u nezralých novorozenců, může vést až po porodu k hypoxii. Na hypoxii po porodu usuzujeme podle acidózy v arteriální pupečníkové krvi a velmi špatné adaptaci novorozence na zevní prostředí s přetrvávající hypotonií a křečovými stavy s multiorgánovou dysfunkcí v novorozeneckém období [17]. Využívání laktátu k posuzování acidózy je přínosem. Jedná se o spolehlivý nástroj k posouzení závaznosti asfyxie. Je prokázána korelace zvýšených hodnot laktátu s nízkými hodnotami pH a hypoxicko-ischemickou encefalopatií [5, 11, 27, 31]. Někteří autoři uvádějí, že hodnoty laktátu v umbilikální arterii > 5 mmol/l jsou významně spojeny s neonatální morbiditou a v 76,4 % jsou v souladu s hodnotami Apgarové za 5 minut < 7 [18]. Výhodou využití laktátu k posuzování acidózy je potřeba menšího objemu krve, zejména při odběrech ze skalpu, kdy může nahradit pH. Více autorů preferuje vyhodnocení laktátu před pH v pupečníkové krvi. Dokonce i stanovení laktátu v plodové vodě poskytuje dostatečnou informaci o acidémii. Laktát, který je hlavní složkou metabolické acidózy více vypovídá o intrauterinním distresu, avšak klinické hodnocení poněkud více koreluje s pH. Vysoká korelace je mezi hodnotami laktátu a pH u dětí s nejhorším klinickým hodnocením [10,14, 23, 24, 25].

Prevalence závažné acidémie pH pod 7,00 v našem souboru 23 471 novorozenců byla 7 promile (157). Ve vztahu ke klinicky relevantním hodnotám acidózy pH pod 7,00 definuji prahovou hodnotu laktátu 6,3 mmol/l s prevalencí 8,4 %. Avšak pouze jedenáct dětí (7 %) se závažnou acidémií bylo hodnoceno po 5 minutách méně než 4 body. Z toho vyplývá, že většina závažných acidóz se klinicky téměř neprojevila. Je slabá korelace laboratorních nálezů acidózy s klinickým stavem novorozence. Ze 38 dětí s hodnocením podle Apgarové za 5 minut pod 4 body mělo pH pod 7,00 pouze 11 (28,9%). Prahovou hodnotu laktátu 6,3 mml/l přesahovalo 20 (52,6 %) z nich. Horší korelaci klinických a laboratorních nálezů může ovlivnit nesprávné hodnocení novorozenců v souvislosti s jejich nezralostí. U dětí s nízkou porodní hmotností je prahová hodnota laktátu o jeden milimol nižší, může to být tím, že u nezralých dětí jsou energeické rezervy pro anaerobní metabolismus menší. Také anestezie a operační porod přispívá k horšímu hodnocení novorozenců. Svůj podíl na špatné adaptaci po porodu má únava a vyčerpání z náročného porodu.

Významný problém s neúplností laboratorních nálezů, který popisuji, je technické povahy (chybný odběr, laboratorní chyba) a pravděpodobně nedostatkem v záznamech do databáze. Chyby a ztráty nálezů mohou z forenzního hlediska představovat významný problém.

Pro vyloučení porodní hypoxie je analýza acidobazické rovnováhy v pupečníkové krvi bezprostředně po porodu nejobjektivnější cestou stanovení podmínek za porodu. Je nezbytná k vyloučení hypoxie ve vztahu k porodu. Stanovení laktátu lze využít ve výběru novorozenců pro následnou léčbu a stanovení prognózy hypoxicko-ischemické encefalopatie [7, 29].

Vývoj poškození mozku upřesňuje EEG a radiologické zobrazovací metody. V kombinaci s nálezy po porodu přispívají k objektivnímu posouzení stavu novorozence a umožňují zhodnotit přínos léčby podchlazením [3, 7, 12]. Zavedení metod chlazení snižuje následky hypoxie zhruba na polovinu. Další zlepšení výsledků a snížení důsledků závažné porodní hypoxie může přinést podávání neuroprotektivních látek, které jsou předmětem výzkumu [9, 13, 20, 21]. Předmětem výzkumu jsou i jiné markery intrauterinní hypoxie v těhotenství, např. placentární mikroRNA v krvi matky [30].

ZÁVĚR

Získané výsledky potvrzují, že acidóza (hypoxie) po porodu je poměrně častá a nemusí mít odezvu v klinickém stavu novorozence. Hodnocení podle Apgarové není objektivním průkazem hypoxie za porodu a je ovlivněno nezralostí novorozence i způsobem porodu. Hodnoty laktátu nad 6,3 mmol/l lze považovat za významný ukazatel acidózy a porodní hypoxie. Závažné nálezy mohou být východiskem pro další objektivní vyšetření a výběr novorozenců k léčbě chlazením.

Doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vetrm@fnol.cz