Histologické typy děložních myomů u pacientek v reprodukčním věku a postmenopauze

Cíl:
Hodnocení incidence výskytu histologických variant děložních myomů u pacientek v reprodukčním věku a postmenopauze. Analýza potenciálních vztahů histologických variant myomů v závislosti na hormonální aktivitě pacientky.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Materiál a metodika:
Retrospektivní analýza souboru 2397 žen, které podstoupily myomektomii nebo hysterektomii na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno v letech 2008–2014. Kritéria pro zařazení do studie byla: věk pacientek mezi 18–65 lety, symptomatická děložní myomatóza potvrzená vaginálním nebo abdominálním ultrazvukovým vyšetřením. Kritériem pro vyřazení byla hormonální terapie v anamnéze (analoga GnRH, hormonální kontracepce), hysterektomie provedená pro tumor malé pánve, karcinom dělohy nebo děložního hrdla, nepravidelný menstruační cyklus v perimenopauze.

Skupinu A tvořilo 235 pacientek s pravidelným menstruačním cyklem ve věku 18–40 let. U těchto pacientek byla zvolena myomektomie.

Skupinu B tvořilo 433 pacientek v postmenopauze ve věku 50–65 let. U těchto pacientek byla provedena laparoskopická či abdominální hysterektomie.

Byla provedena histopatologická klasifikace myomů do jednotlivých histologických variant.

Výsledky:
Statisticky významný rozdíl mezi věkovými skupinami žen 18–40 a 50–65 let byl zaznamenán pro výskyt epiteloidního typu leiomyomu. Ve skupině postmenopauzálních žen byly zaznamenány čtyři maligní formy leiomyomu, které však nebyly statisticky významné.

Závěr:
Po zhodnocení statistické analýzy byl shledán statisticky významný rozdíl pro epiteloidní typ děložního leiomyomu. Ve skupině postmenopauzálních žen byla u čtyř pacientek detekována maligní varianta leiomyomu – leiomyosarkom.

Klíčová slova:
děložní myom, histologický typ, reprodukční věk, postmenopauza

ÚVOD

Děložní leiomyomy jsou nejčastější nezhoubné nádory žen. Řadí se do heterologní skupiny mezenchymálních tumorů vznikajících z endometriálního stromatu, hladkých svalů, cév nebo z jejich kombinace [13]. Vznik myomů je podmíněn mnoha faktory, z nich nejdůležitější jsou genetické příčiny a hormonální dysregulace [8]. Jde o hormonálně závislý nádor, v jehož tkáních lze prokázat estrogenní i progesteronové receptory. Bez hormonální stimulace (v menopauze nebo po léčbě GnRH analogy), myomy regredují [2].

Diagnóza myomatózy je stanovena bimanuálním gynekologickým vyšetřením a na základě ultrasonografie [12]. Při nejednoznačných nálezech lze k potvrzení diagnózy využít magnetickou rezonanci, hysterosalpingografii nebo hysteroskopii.

Histopatologickou klasifikaci lze provést odebráním tkáně při chirurgickém výkonu a následným zhodnocením pomocí histologického či imunohistochemického vyšetření. Mohou být využity i metody molekulární patologie. Na základě přesné histologické typizace nádorů lze stanovit prognózu onemocnění [9].

Podle histologické klasifikace se leiomyomy dělí na benigní, kam patří normální leiomyom a jeho varianty (mitoticky aktivní, buněčný, apoplektický, lipoleiomyom, epiteloidní, myxoidní a atypický), hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu, tzv. STUMP (smooth muscle tumor of uncertain malignant potencial) a maligní nádory. Přesná příčina vedoucí ke vzniku děložních myomů zatím není známá.

CÍL

Hodnocení incidence výskytu histologických variant děložních myomů u pacientek v reprodukčním věku a postmenopauze. Analýza potenciálních vztahů histologických variant myomů v závislosti na hormonální aktivitě pacientky.

MATERIÁL A METODIKA

Analýza souboru 2397 žen, které podstoupily myomektomii nebo hysterektomii v letech 2008 až 2014 na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno. Kritéria pro zařazení do studie byla: věk pacientek mezi 18–65 lety, symptomatická děložní myomatóza potvrzená při vaginálním nebo abdominálním ultrazvukovém vyšetření. Kritériem pro vyřazení byla hormonální terapie v anamnéze (analoga GnRH, hormonální kontracepce), hysterektomie provedená pro tumor malé pánve, karcinom dělohy nebo hrdla děložního, nepravidelný menstruační cyklus v perimenopauze.

Na základě výše popsaných kritérií bylo ze souboru 2397 pacientek vyselektováno 668 pacientek operovaných pro diagnózu děložního myomu v uvedeném období. Soubor 668 pacientek byl dále rozdělen podle přítomnosti menstruačního cyklu na skupinu A – pacientky v reprodukčním věku s pravidelným menstruačním cyklem – a skupinu B – pacientky v postmenopauze s absencí menstruačního cyklu více než 1 rok (graf 1).

Do skupiny A bylo zařazeno 235 (35,2 %) pacientek s pravidelným menstruačním cyklem ve věku od 18 do 40 let. Průměrný věk pacientek byl 33,9 let (SD 1,16). Podle velikosti děložní myomatózy byla u 145 (61,2 %) pacientek zvolena laparoskopická myomektomie a u 92 (38,8 %) pacientek laparotomická myomektomie.

Do skupiny B bylo zařazeno 433 (64,8 %) pacientek v postmenopauze ve věku od 50 do 65 let. Průměrný věk pacientek byl 54,2 let (SD 1,99). Charakteristická byla absence menstruačního cyklu více než l rok. U 244 (56,4 %) z těchto pacientek byla provedena laparoskopická hysterektomie a u 189 (43,6 %) pacientek abdominální hysterektomie.

Nález děložního myomu byl histologicky potvrzen dvěma patology. Následně byla provedena histopatologická klasifikace děložních myomů do jednotlivých histologických variant v obou sledovaných skupinách. Histologické typy byly definovány na základě WHO klasifikace [13].

Statistická významnost rozdílů mezi jednotlivými skupinami byla vypočtena na základě Fisherova přesného testu. Hladina významnosti byla stanovena p < 0,05.

Pacientky před plánovaným operačním výkonem podepsaly informovaný souhlas s výkonem.

VÝSLEDKY

Skupina A (pacientky v reprodukčním věku): Normální histologický typ myomu byl detekován u 211 žen (89,8 %), buněčný typ u 11 žen (4,7 %), epiteloidní u dvou žen (0,9 %), myxoidní typ u jedné ženy (0,9 %), atypický typ u jedné ženy (0,9 %), lipoleiomyom u jedné ženy (0,9 %), mitoticky aktivní u jedné ženy (0,9 %), jiné typy děložních myomů byly detekovány u čtyř žen (1,7 %). Maligní forma děložního myomu nebyla ve skupině pacientek v reprodukčním věku nalezena (tab. 1). Ve dvou případech (0,9 %) byl nález popsán jako adenomyóza.

Skupina B (pacientky v postmenopauze): Normální histologický typ byl detekován u 367 žen (84,8 %), buněčný typ u 23 žen (5,3 %), epiteloidní typ u 13 žen (3,0 %), myxoidní typ u jedné ženy (0,2 %), atypický typ u dvou žen (0,5 %), lipoleiomyom u tří žen (0,7 %), mitoticky aktivní u tří žen (0,7 %), apoplektický u dou žen (0,5 %) a jiné typy byly detekovány u osmi žen (1,8 %). Ve skupině pacientek v postmenopauze byla detekována ve čtyřech případech (0,9 %) maligní forma děložního myomu. Patology byla dále zachycena ve třech případech intravenózní leiomyomatóza, ve třech případech adenomyóza a u jedné pacientky byl popsán STUMP.

Ve sledovaném souboru 235 (35,2 %) pacientek v reprodukčním věku a 433 (64,8 %) pacientek v postmenopauze byl u 13 (3,0 %) pacientek v postmenopauze prokázán signifikantně vyšší rozdíl pro epiteloidní typ děložního myomu p < 0,01. U pacientek v reprodukčním věku a postmenopauze nebyl signifikantní rozdíl ve výskytu tzv. STUMP (hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu). Ve sledovaném souboru pacientek v postmenopauze byl u čtyř pacientek (0,9 %) popsán leiomyosarkom. Uvedený výsledek však nebyl signifikantní (tab. 1).

DISKUSE

Leiomyomy jsou monoklonální hormon dependentní nádory exprimující estrogenové a progesteronové receptory. Děložní myomy jsou jen zřídka pozorovány před pubertou, nejčastěji se s nimi setkáme u pacientek v reprodukčním věku a jejich výskyt ustupuje po menopauze. Rizikovými faktory zvyšujícími výskyt děložních myomů je obezita či časný nástup menarche [8]. Několik epidemiologických studií demonstruje zvýšenou prevalenci děložní myomatózy v závislosti na rostoucím věku žen [14]. Za kritickou hranici věku pro vznik myomu považují někteří autoři věk kolem čtyřicítky [2, 8, 14]. Zároveň je popisována nižší hladina enzymu konvertujícího estradiol na estron, což vede ke kumulaci estradiolu v buňkách myomu a následnou up-regulaci estrogenových a progesteronových receptorů, která má za následek růst myomu. Proto vykazují myomy vyšší proliferační index než normální myometrium v průběhu menstruačního cyklu [8].

U postmenopauzálních žen v klidovém období dochází spíše jen ke zmenšování objemu myomů absencí stimulace estrogeny a progesteronem. V souladu s touto myšlenkou by se stavba jednotlivých histologických typů děložních myomů měla u pacientek v reprodukčním věku a postmenopauze lišit, nicméně v našem souboru byl nalezen signifikantní rozdíl jen pro epiteloidní typ.

Histologicky je většina nádorů tvořena svazky vřetenitých buněk charakteru buňek hladké svaloviny a variabilním množstvím stromatu. Vyčleňuje se několik histologických variant.

Normální leiomyom je histologicky složen z buněk hladkého svalstva, vykazuje malou nebo žádnou mitotickou aktivitu, jsou patrny ostré okraje oproti myometriu. Maximum výskytu je mezi 35–40 lety. Faktory, které mohou spustit a podporovat růst leiomyomu, jsou většinou neznámé.

Mitoticky aktivní myom se většinou vyskytuje více u pacientek v reprodukčním věku a může se lišit ve své velikosti od 6–200 mm (průměr 60 mm). Nachází se submukózně [1, 10]. Zvýšená mitotická aktivita může být spojena se sekreční fází menstruačního cyklu [4].

Pro buněčný leiomyom je charakteristická větší buněčnost než v okolním myometriu [13]. Podle Wilkinsona by tento typ při správné diagnostice neměl tvořit více než 5 % [15]. Což koreluje s našimi výsledky.

Apoplektický (hemoragický buněčný leiomyom) děložní myom je popisován u pacientek užívajících perorální kontracepci, během těhotenství a po porodu [7].

Epiteloidní leiomyom se skládá z buněk epiteloidního vzhledu, bývá objeven jako náhodný nález po provedené hysterektomii. Rozlišují se tři subtypy: leiomyoblastom, světlobuněčný leiomyom a plexiformní leiomyom. Biologický potenciál se u tohoto typu leiomyomů stanovuje velice obtížně, hlavně v případě výskytu zvýšené mitotické aktivity, cytologických atypií a většího počtu nekróz. V takovém případě se řadí mezi hladkosvalové nádory s nejistým maligním potenciálem, kdy je nezbytné sledování pacientky [7].

Myxoidní leiomyom je velice vzácný subtyp leiomyomu. Většina myxoidních leiomyomů je velkých rozměrů, většinou více než 100 mm a jakýkoli myxoidní typ je vhodné považovat za potenciálně agresivní [3].

Atypický leiomyom je tvořen buňkami se středními až výraznými jadernými atypiemi.

K odlišení od leiomyosarkomu je nutné znát frekvenci mitóz a přítomnost koagulační nekrózy.

V některých případech může být histologický nález děložního myomu vyhodnocen jako hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu, tzv. STUMP. Jedná se o nádory, u kterých z různých příčin nelze s jistotou stanovit biologické chování. Může jít o léze s obtížně stanovitelnou mitotickou aktivitou. Nejčastěji se jedná o epiteloidní a myxoidní typ děložního myomu [7].

Velmi vzácný typ benigního nádoru myometria rostoucího ve venózních prostorech představuje intravenózní leiomyomatóza. Klinicky se projevuje jako běžný leiomyom dělohy, a proto stanovení správné předoperační diagnózy je velmi obtížné [6, 11].

Leiomyosarkom představuje nejčastější sarkom děložního těla a představuje asi 1 % všech maligních nádorů této oblasti. Jedná se o solitární neostře ohraničený nádor od okolního myometria o průměrné velikosti asi 7–9 cm. V 10–20 % případů je přítomna angioinvaze [7]. Doposud není zcela jasné, jestli leiomyosarkomy vznikají de novo, nebo je možný původ v maligní transformaci myomů, nyní spíše převládá názor o vzniku de novo [5].

Klinické závěry z výše uvedené studie lze formulovat následujícím způsobem. V benigních variantách děložních myomů byla zaznamenána statisticky vyšší incidence epiteloidního typu děložního myomu u skupiny pacientek v postmenopauze. Pro variantu STUMP nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými skupinami. Ve skupině maligních variant jsme zaznamenali čtyři případy leiomyosarkomu ve skupině postmenopauzálních pacientek oproti pacientkám v reprodukčním věku. Vzhledem k charakteristice epiteloidního typu děložního myomu, kdy jej považujeme za nález s nejistým maligním potenciálem a na základě výsledků leiomyosarkomu u pacientek v postmenopauze můžeme v rámci terapie doporučit u pacientek, které již neplánují graviditu bez ohledu na věk definitivní operační řešení děložního myomu.

ZÁVĚR

Ve sledovaném souboru pacientek nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v incidenci benigních histologických variant děložních myomů, variant hladkosvalového nádoru nejistého maligního potenciálu a maligní varianty děložního myomu. Pouze u postmenopauzálních pacientek byl zaznamenán statisticky signifikantně vyšší rozdíl benigní varianty epiteloidního typu děložního myomu.

MUDr. Jana Kadlecová

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN

Obilní trh 11

602 00 Brno

e-mail: kadlecovka@gmail.com