Traumatická ruptura spony při vaginálním porodu – kazuistika

Cíl práce:
Snahou této kazuistiky je přiblížit problematiku symfyzeolýzy a poranění pánevního kruhu při porodu (v našem případě komplikovaného dystokií ramének), zejména její diagnostiku, predikci a terapeutický mana­gement.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a.s.

Vlastní pozorování:
Práce se věnuje případu 31leté sekundipary s traumatickou rupturou spony při vaginálním porodu komplikovaném dystokií ramének a následným ošetřením pomocí zevního fixátoru.

Závěr:
Těhotenství přináší řadu fyziologických změn muskuloskeletálního systému, jako bolesti zad, mírný rozestup symfýzy, přechodnou osteoporózu či záněty šlach. Obtíže jsou značně rozmanité, ve většině případů mírného charakteru, tedy i management léčby je převážně konzervativní. Tato kazuistika však ukazuje extrémní případ porodního traumatu pánevního skeletu, kdy bylo nutné přikročit k operačnímu řešení. Je potřeba, aby tyto stavy nebyly podceňovány a současně, jako v našem případě, je důležitá mezioborová spolupráce.

Klíčová slova:
pánevní bolest, těhotenství, ruptura spony, symfyzeolýza, komplikace vaginálního porodu

ÚVOD

V období těhotenství nastává řada fyziologických změn. Není překvapením, že tyto změny souvisejí i s muskuloskeletálním systémem, což přináší řadu obtíží, např. bolesti zad, kloubů, pánve, záněty šlach a jiné. Mimo jiné dochází k rozvolňování pánevních spojů, pravděpodobně s cílem vytvořit prostor pro průchod plodu pánví. Nejvíce jsou tyto změny vyjádřeny v sakroiliakálním skloubení (dále jen SIK) a vpředu v oblasti spony. Stydká spona je vazivově chrupavčité spojení mezi stydkými kostmi, při porodu má tendenci se rozpínat, v extrémním případě může při porodu dojít až k úplnému rozvolnění spony, tj. ruptuře. Tyto případy jsou velmi vzácné s incidencí v širokém pásmu 1: 2000 až 30 000 porodů [8], informace jsou často jen díky publikovaným kazuistikám. Mezi významné rizikové faktory patří makrosomie plodu, překotná II. doba porodní, děložní hypertonus, epidurální analgezie (možno docílit větší flexe kyčlí při porodu), předchozí patologie pánve, např. po autohavárii, fraktura pánve, multiparita, či porod per forcipem [1, 4].

SYMPTOMATOLOGIE

Nejčastěji se tato komplikace projevuje rozestupem stydké spony s typickým palpačním nálezem (suprapubická bolestivost, otok, napětí, vzácně je možné nahmatat žlábek v místě spony při vaginálním vyšetření) a bolestivým vjemem při pohybech kyčelními kostmi, zvlášť bolestivá je flexe v kyčelních kloubech při extendovaném koleni. Žena má charakteristickou kachní chůzi a někdy se stává zcela imobilní, zejména tam, kde se přidružuje i rozvolnění v oblasti ileosakrálního skloubení [2, 4].

V případě netěhotné ženy je spojení stydké spony 4–5 mm, v těhotenství je rozestup zvýšen o 2–3 mm, diagnostika symfyzeolýzy je založena na symptomech ženy a velikosti rozestupu stydké spony o více než 10 mm [3, 5, 10]. Mezi základní zobrazovací metody patří UZV spony, předozadní rtg snímek pánve a CT vyšetření event. MRI k vyloučení traumatu měkkých tkání [4], dále klinický stav ženy a anamnéza.

LÉČBA

Z důvodů nízké incidence ruptury stydké spony za porodu neexistují prospektivní ani randomizované studie, které by byly schopné zodpovědět otázku optimálního způsobu léčby [4]. Mezi standardní metody léčby patří konzervativní postup – naprostý klid, fixace pánve pomocí stahovacího pásu nebo svorek, antidekubitální matrace, odlehčovací chůze o berlích a rehabilitační cvičení (rhb) k posílení břišních svalů a protažení končetin. Analgezie podle potřeby, lokální obstřiky, akupunktura, vše bohužel vždy jen s přechodným účinkem. Velmi zřídka dochází k tzv. fraktuře typu otevřené knihy (rozvolnění SI kloubu a úplnému porušení pánevního kruhu). V tomto případě přistupujeme k operačnímu řešení. Cerkláž spony, položení LCP dlahy (Locking Compression Plat), nebo nasazení zevního fixátoru. Je nezbytná multioborová spolupráce, vždy záleží na posouzení traumatologa [9, 10].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 31 let, II/I, byla přijata na porodní sál po ukončeném 40. týdnu gravidity s porodem v běhu, tj. pravidelná porodní činnost po pěti minutách, a zachovanou plodovou vodou, vaginálně branka čtyři cm. Podle plánu po přípravě byla provedena dirupce vaku blan s odtokem čiré vody plodové a fyziologickým záznamem. Anamnéza bez pozoruhodností, s ničím se neléčí, st. p. APPE v 15 letech, jeden porod před osmi lety na našem pracovišti, bez komplikací, porozen chlapec 3250 g, v současné graviditě fyziologický průběh, hmotnostní přírůstek v graviditě + 20 kg, výška rodičky 158 cm, aktuální váha 90 kg, pánevní rozměry: 24, 28, 32 a 18, podle posledního UZV (14 dnů před porodem) plod symetrický EFW 2900 g. Neshledány kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu.

Porod

První doba porodní o celkové délce sedm hodin 20 minut nekomplikovaná, druhá doba porodní o celkové délce 15 minut komplikována dystokií ramének, přední raménko vybaveno po McRobertsonově manévru za suprapubického tlaku, následuje zadní raménko a trup plodu. Adaptace novorozence relativně dobrá, akutní hypoxický inzult, délka vybavování asi dvě minuty, porozeno děvče 3370 g/51 cm, APG 4–6–7. Revize porodních cest – hrdlo intaktní, lege artis v lokální anestezii ošetřena epiziotomie med. lat. l.dx. Krevní ztráta přiměřená 350 ml, pacientka po porodu stabilizována, na nic si nestěžuje, podán led na hráz.

Poporodní období

Po 2,5 hodinách opakovaná snaha o mobilizaci pacientky, která je neúspěšná, pacientka si začíná stěžovat na bolesti hýždě, pocity „těžkých nohou“, není schopna chůze, nezvládne flexi v kyčli ani kolenou. Objektivně bolestivá palpace v oblasti stydké spony, podán paracetamol kabi jeden gram v infuzi a následně indikováno UZV na lůžku k vyloučení symfyzyolýzy či jiného porodního traumatu. Podle UZV děloha retrahovaná, dutina děložní prázdná, bez známek reziduí, malá pánev bez volné tekutiny, močový měchýř střední náplně, hladkých stěn, potvrzena suspekce symfyzyolýzy, dilatace okrajů symfýzy 27 mm (obr. 1). Indikován rtg pánve a traumatologické konzilium. Na snímku obraz ruptury spony s distancí tři cm, bez typických trauma linií, SIK vcelku symetrické. Doporučen břišní pás na fixaci pánve, analgetika, zavedení foley, statimová laboratoř a příprava k CT vyšetření. Podle CT břicha s kontrastem je bez viditelného pneumoperitonea, bez volné tekutiny či hematomu, ledviny bez expanze, močové cesty nedilatovány, poporodní objemná ohraničená děloha, bez tekutiny v cavum Douglasi. V kostním okně potvrzen obraz ruptury stydké spony, tři centimetry s asymetrií šíře štěrbin křížokyčelního kloubu, vlevo ventrálně asi o dva mm širší (obr. 2–6). Konzultováno vyšší pracoviště, prozatím konzervativní postup s fixací pánve, klid na lůžku, Foley in situ, analgetika, nízkomolekulární heparin, bandáže dolních končetin. Kontrolní snímek pánve s odstupem dvou dnů. Následující den po konzultaci případu na rtg semináři žádá trauma centrum o převoz pacientky na jejich pracoviště k operačnímu ošetření pánevního kruhu.

Traumatologické ošetření

V trauma centru byla pacientka indikována k aplikaci zevního fixátoru (ZF) – supraacetabulárně za rtg kontroly, výkon bez komplikací s uspokojivým efektem, pacientce doporučeno: převazy ZF denně, polohování na lůžku, posazování, přesuny na vozík přes obě dolní končetiny, nechodit. Kontrola za týden včetně rtg pánve. Pacientka převezena zpět na oddělení porodnice, kde denně suché obvazy ZF, rehabilitační cvičení (aktivní flexe v kolenou i kyčli, posílení břišní stěny). S týdenním odstupem byl proveden kontrolní snímek pánve – částečná regrese symfyzeolýzy, dilatace 17 mm (obr. 7), sakroiliakální klouby oboustranně bez známek luxace, postavení ZF vyhovující. Nadále doporučeno nechodit, polosed, aktivní cvičení DKK. Pacientka plně zvládla kojení a s pomocí ošetřovatelského personálu a rodiny i péči o dceru. Dimise 10. poporodní den, s následnou kontrolou v trauma centru. ZF ponechán in situ po dobu osmi týdnů, poté kontrolní rtg pánve), kde přetrvává dilatace okrajů 15 mm, SIK symetrické. Po telefonickém hovoru s pacientkou, t.č. osm měsíců od porodu, se zjišťuje, že obtíže v menší míře trvají nadále, zvlášť při delší chůzi, dlouhém sedu, pohlavním styku aj. Další graviditu pacientka neplánuje, nadále dochází k rhb cvičení – k zlepšení statiky pánve. Za měsíc pacientku čeká kontrolní CT snímek pánevního kruhu a není vyloučená ani otevřená operace s nasazením LCP dlahy. Operační řešení pacientka vítá, zvlášť pokud by došlo k zmírnění obtíží.

DISKUSE

Mírné rozvolnění v oblasti stydké spony a SI kloubů je v graviditě běžné. Průměrný rozestup spony v termínu porodu je 7,7 mm a téměř 24 % žen má symfyzeolýzu > 9 mm. Podle dostupné literatury incidence symfyzeolýzy (> 10 mm) je 1: 300 až 1: 30 000 porodů [4, 5, 7, 10]. Za tyto změny zodpovídá nárůst sérové hladiny estradiolu a progesteronu a zvýšené hladiny relaxinu (hormon produkováný nejprve žlutým tělískem a deciduou, později placentou). Relaxin dosahuje nejvyššího vrcholu během prvního trimestru, poté jeho koncentrace mírně stagnuje. V současné chvíli neexistuje korelace mezi sérovou hladinou relaxinu a mírou rozestupu stydké kosti [4, 10]. Mezi další faktory podporující rozestup stydké spony jsou fyzický stav ženy, hmotnostní přírůstek v graviditě, věk ženy, multiparita a samotný porod, zvlášť průběh II. doby porodní, jako v našem případě (tab. 1). Zvýšená pohyblivost kloubních spojů však narůstá během gravidity směrem k porodu. Většina žen je asymptomatických, ale tyto změny mohou u části žen vyvolat obtíže při chůzi, tzv. kachní chůze, bolestivost v místech spony stydké a hýždích, dyspareunie nebo poruchy s vyprazdňováním (stresová inkontinence). Současně s obtížemi narůstá i anxieta rodiček a deprese (tab. 2). Poporodní bolesti stydké spony trvají průměrně 4–12 týdnů, nejčastěji dochází k spontánnímu ústupu. V případě většího rozestupu může bolestivost trvat déle, v extrémních případech až několik let. Terapie lehčích poruch rozestupu symfýzy (asi do tří cm) spočívá v konzervativní léčbě (fixace pánevního kruhu, fyzioterapeutické cvičení, analgetika), v našem případě – ruptura stydké spony s rozestupem tři centimetry – bylo nutné zvolit operační přístup (nasazení ZF v celkové anestezii) (graf 1). V tomto případě je na místě multidisciplinární přístup – gynekolog ve spolupráci s anesteziologem, traumatologem a rehabilitačním lékařem [1, 10].

ZÁVĚR

Drobné změny v kloubních spojení pánevního kruhu u těhotných jsou časté – vyskytují se již před porodem, tato kazuistika však ukazuje extrémní případ porodního traumatu pánevního skeletu. U pacientky byl plod eutrofický, pánevní rozměry normální; otázka predikce dystokie ramének je svízelná (nešlo například o hypertofický plod u pacientky s gestačním diabetem) a souvislost samotné dystokie s traumatem skeletu není zcela jasná. Lze uzavřít, že i přes snahu o šetrné vedení porodu dochází k možnosti traumatizace rodičky, kterou nelze predikovat ani jí zabránit.V případě další gravidity u této pacientky je velká pravděpodobnost opakování obtíží, porod v současné době bychom ukončili elektivním císařským řezem.

MUDr. Jana Hofierková

Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa a.s.

Jaroslava Seiferta 1384

470 01 Česká Lípa, Svárov

e-mail: jana.hofierkova@centrum.cz