Sexuální morbidita pacientek po léčbě karcinomu děložního hrdla

Cíl práce:
Jsme si vědomi nízké sexuální informovanosti pacientek se zhoubným nádorem děložního hrdla v České republice a zároveň velmi malé pozornosti, která je věnována tomuto problému v české literatuře. Proto jsme se rozhodli zhodnotit situaci u souboru pacientek našeho pracoviště pomocí vlastního dotazníku. Výsledky jsme porovnali se současnou světovou literaturou.

Typ práce:
Dotazníkové šetření, srovnání se zahraniční literaturou.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava, p.o.

Metodika:
Analýza souboru 25 pacientek, které v období let 2009–2015 podstoupily léčbu pro invazivní karcinom děložního hrdla – radikální hysterektomii, radioterapii nebo radikální hysterektomii s následnou radioterapií. Pacientky byly retrospektivně dotazovány pomocí námi vytvořeného dotazníku.

Závěr:
Celosvětově je v péči o pacientky s karcinomem děložního hrdla kladen důraz na jejich sexualitu po léčbě a mnoho studií se již několik let soustředí na sexuální morbiditu v souvislosti s provedenou léčebnou modalitou. Náš soubor potvrdil výsledky hlavně v oblasti poklesu sexuální touhy a vyššího výskytu vaginální suchosti, a to zejména u žen léčených radioterapií. Rovněž se potvrdila velmi nízká informovanost pacientek.

Klíčová slova:
karcinom děložního hrdla, sexualita, morbidita, léčba, radikální hysterektomie, radioterapie

ÚVOD

Karcinom děložního hrdla patří mezi nejčastější zhoubné nádory, v České republice zaujímá deváté místo v pořadí incidence zhoubných nádorů žen. V roce 2013 bylo zachyceno více než 16 nových onemocnění na 100 tisíc žen a v souvislosti s touto diagnózou zemřelo více než sedm žen ze 100 tisíc. V posledních letech byl zaznamenám mírný pokles incidence a mortality karcinomu děložního hrdla, nicméně to znamená, že u nás žije téměř 18 tisíc žen s touto diagnózou [3, 8]. Typická je věková struktura pacientek, nejvíce jich kopíruje dva vrcholy výskytu tohoto onemocnění – první je mezi 35. a 49. rokem, druhý kolem 60. roku [2, 15]. Znamená to, že se jedná o ženy v sexuálně aktivním věku, a s přihlédnutím k rizikovým faktorům tohoto onemocnění lze některé z nich považovat za nadprůměrně sexuálně aktivní (graf 1).

MORBIDITA LÉČEBNÝCH METOD

Z léčebných metod využíváme u časných stadií metody chirurgické – od fertilitu zachovávajících výkonů typu konizace či radikální trachelektomie po radikální operační výkony, např. radikální hysterektomie s adnexektomií nebo bez ní, s různým stupněm resekce parametrií, pochvy, nervových svazků a provedení lymfadenektomie. Vliv chirurgického řešení na sexuální morbiditu pacientky může mít různé důvody. Jedním z nich je resekce horní části pochvy, která omezuje cévní zásobení poševního pahýlu a zbylé tkáně pochvy (obr. 1). Dalším důvodem bývá resekce parametrií s různým stupněm ovlivnění autonomního nervového zásobení pochvy a pánevního dna a též rekta a močového měchýře. Je to následek peroperační resekce vláken hypogastrického plexu. Nepříznivý vliv na sexualitu ženy může mít i provedená ovarektomie, která je však pečlivě indikována, zejména podle věku pacientky. Významně ovlivnit život ženy mohou i peroperační a pooperační komplikace, včetně dysfunkce močového měchýře, rekta, vzniku lymfedému atd. [2].

Na sexualitu ženy mají vliv i ostatní léčebné metody, zejména radioterapie aplikovaná ve formě zevního ozáření a vaginální brachyterapie. Může poškodit kůži a podkoží, ale i pochvu, rektum nebo močový měchýř. Ionizační záření má výrazný negativní vliv na epitel pochvy, na endotel drobných vaginálních cév a na fibroblasty v subepitelové vrstvě (obr. 2, 3). Výsledkem této radiosenzitivity bývá ztráta schopnosti vazodilatace arteriol, omezení vazokongesce a lubrikace pochvy. Zvýšená fibróza, ztráta elasticity pochvy a její stenóza či uzávěr pochvy po aktinoterapii často vedou k algopareuniím až k omezení sexuální aktivity u léčených žen [2]. Během chemoterapie dochází ke zhoršení celkového stavu pacientky, dominují gastrointestinální obtíže, hmotnostní úbytek, alopecie, často anémie a periferní neuropatie. Jedná se o období, kdy ženy a jejich partneři často dočasně upřednostňují sexuální abstinenci [14]. Ke všem těmto příznakům se mohou přidávat postmenopauzální příznaky, narušení psychického stavu pacientky či obavy partnera.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do souboru jsme zařadili našich 25 pacietek po léčbě karcinomu děložního hrdla, které byly léčeny v období let 2009–2015, jedna pacientka v roce 1993; věk pacientek v době léčby byl v rozmezí 25–69 roků, průměrný věk byl 54 let. Ženy měly diagnostikován spinocelulární karcinom (23 žen) nebo adenokarcinom (dvě ženy) ve stadiích IA1 (jedna žena), IA2 (jedna žena), IB1 (deset žen), IB2 (dvě ženy), IIB (jedenáct žen) podle FIGO 2009. Do souboru jsme zařadili pacientky po provedené radikální hysterektomii s adnexektomií nebo bez adnexektomie (osm žen) (RH), po radikální hysterektomii s následnou radioterapií (sedm žen) (RH+RT) a po radioterapii (deset žen) (RT). Součástí radioterapie bylo vždy zevní ozařování (TRT) a brachyterapie (BRT). Absolvování chemoterapie jsme nezohledňovali. Chirurgická léčba byla provedena laparotomickou (devět žen) nebo laparoskopickou (šest žen) cestou. Pacientky byly retrospektivně po předchozím vysvětlení a souhlasu dotazovány pomocí námi vytvořeného dotazníku, rozhovor probíhal s lékařem buď osobně, nebo telefonicky a součástí bylo vždy poučení pacientky a nabídka poradenství. 

VÝSLEDKY

Vzhledem k nízké informovanosti a možných sexuálních dysfunkcích léčených pacientek nás zajímalo, zda před zahájením léčby dostaly jakékoliv informace o možné změně v jejich sexuálním životě. Tento dotaz jsme položili celkem původně 27 pacientkám, z nich pouze šest odpovědělo kladně, 20 z nich žádnou informaci nemělo (22 % vs. 74 %), jen dvě ženy obdržely tyto informace od lékaře, ostatní z literatury (dvě ženy) či internetu (dvě ženy) (tab. 1). U žádné z pacientek tyto informace neměly vliv na rozhodnutí o způsobu léčby. Velká část pacientek ze souboru 25 po ukončení léčby sexuální život nezahájila (60 %), pokud ano, tak nejčastěji po šesti měsících po skončení léčby (tab. 2). Většina žen (64 %) přiznala strach nebo obavy z prvního pohlavního styku po léčbě, definovaly zejména strach z poškození sutury, krvácení, bolesti, zhoršení onemocnění nebo začátku nového onemocnění (tab. 3). Celkem 36 % pacientek pozorovalo změnu obecně v sexuálním životě, většina (osm žen) udávala zhoršení (pouze jedna žena zlepšení), z velké části to byly pacientky, které absolvovaly radioterapii jako součást léčby (tab. 4). Nejčastěji byly pozorovány tyto změny: nižší frekvence pohlavního styku, zavedení jiných sexuálních aktivit, ztráta chuti na sex, bolest, nezájem o pohlavní styk i při přítomnosti partnera.

Při dotazu na konkrétní sexuální dysfunkce se snížení sexuální touhy vyskytovalo v 16 % (tab. 5). Změny v oblasti vzrušení zaznamenalo 24 % žen a všechny z nich udávaly různý stupeň suchosti pochvy – suchost pochvy při pohlavním styku vždy (dvě ženy), většinou (dvě ženy), občas (jedna žena), málokdy (jedna žena) (tab. 6). Změny ve smyslu nedostatečné schopnosti dosažení orgasmu žádná z našich pacientek nepozorovala (tab. 7). Výskyt bolestí či nepříjemných pocitů při pohlavním styku byl minimální (jedna žena) (tab. 8). Pocit zkrácení pochvy při sexuálních aktivitách udávala pouze jedna pacientka (tab. 9). Poradenství při zhoršení sexuálního života vyhledaly jen dvě ženy, a to formou dotazu na ošetřujícího gynekologa. Žádná nevyžadovala konzultaci sexuologa.

DISKUSE

Sexuální morbidita žen po léčbě karcinomu děložního hrdla se stala předmětem velkého počtu světových studií. Věnují se výsledkům radikální chirurgické léčby v souvislosti se sexuálními dysfunkcemi pacientek, porovnávají negativní vlivy radioterapie a radikální chirurgické léčby a sledují vaginální toxicitu radioterapie. Jensen do své multicentrické prospektivní studie zařadil 173 pacientek po radikální hysterektomii a pánevní lymfadenektomii pro časná stadia cervikálního karcinomu. Pomocí dotazníku sledoval výskyt sexuálních dysfunkcí v období pěti týdnů až dvou let po provedené operaci ve srovnání s kontrolní skupinou zdravých žen. Autoři demonstrovali krátkodobé a dlouhodobé nežádoucí účinky radikální hysterektomie – chybění sexuálního zájmu, nedostatečnou vaginální lubrikaci a snížení sexuální frekvence [5].

Harding srovnává sexuální funkce žen s karcinomem děložního hrdla po radioterapii nebo radikální operaci pomocí Indexu ženských sexuálních funkcí (FSFI). Autoři zjistili signifikantně nižší skóre u pacientek po radioterapii oproti kontrolní skupině [4]. Rai ve své studii s menším počtem pacientek (35 žen) hodnotí vaginální dávku a toxicitu aplikované brachyterapie. U velké části pacientek (62,8 %) zjistil zkrácení pochvy, u části vaginální suchost a kontaktní krvácení [11]. Metaanalýza dvaceti studií Lammerinkové se zaměřuje na čtyři hlavní sexuální oblasti – touhu, vzrušení, orgasmus a bolest. Porovnává stav žen před léčbou a po léčbě karcinomu děložního hrdla s kontrolní skupinou zdravých žen a srovnává důsledky různých léčebných modalit. Schopnost dosažení orgasmu nebyla významně narušena u žádné skupiny, větší podíl dyspareunie byl zaznamenán u léčených žen a nejčastěji u žen po radioterapii. U léčených žen byla zjištěna nedostatečná lubrikace a snížení sexuálního zájmu a sexuálních aktivit. Největší vliv byl zaznamenán při kombinaci operační a radioterapeutické léčby. Lammerinková zdůrazňuje, že pouze 10–28 % pacientek léčených pro gynekologický zhoubný nádor získalo nějakou informaci o vlivu na sexualitu od lékařského personálu před zahájením léčby [7].

ZÁVĚR

Karcinom děložního hrdla je onemocnění vyskytující se u relativně mladých a sexuálně aktivních žen, přesto většina pacientek před léčbou ani po léčbě neobdržela žádné informace o dopadu na jejich sexuální život. Celosvětově je sexuální morbidita po léčbě karcinomu děložního hrdla zdůrazňovaná především u pacientek, které absolvovaly radioterapii nebo radikální hysterektomii s následnou radioterapií. U žen dominuje zejména pokles frekvence pohlavního styku, snížení libida a častá suchost pochvy. Náš malý soubor potvrdil tyto výsledky hlavně v oblasti poklesu sexuální touhy a vyššího výskytu vaginální suchosti, a to zejména u žen léčených radioterapií. Rovněž se povrdila velmi nízká informovanost pacientek.

MUDr. Petra Herboltová

Nemocnice Jihlava, p.o.

gynekologicko-porodnické oddělení

Vrchlického 59

586 33 Jihlava

e-mail: petraherb@email.cz