Těhotenství a porod žen s idiopatickými střevními záněty

Cíl práce:
Podat základní informace o problematice IBD (inflammatory bowel disease) v těhotenství, poukázat na důležitost trvání léčby v graviditě a současně ukázat naše vlastní zkušenosti s danou problematikou.

Typ práce:
Původní práce – retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Hořovice.

Výsledky:
Podáváme základní přehled informací o dědičnosti, fertilitě, vzájemném vlivu IBD a těhotenství, terapii v graviditě a možnostech porodu pacientek s IBD. Prezentujeme též výsledky souboru 17 pacientek s různým stupněm postižení IBD (včetně pacientek po předchozích operacích – resekci střeva, hemikolektomii, ileostomii či s pouchem), které rodily na našem pracovišti.

Závěr:
Zásadním faktorem pro dobré porodnické výsledky je stupeň aktivity zánětu v době koncepce a v průběhu těhotenství. Pokud je choroba inaktivní a výživa nemocné dostatečná, nedochází k poklesu fertility, průběh gravidity bývá bezproblémový, nehrozí větší nebezpečí zhoršení nemoci v graviditě a průběh těhotenství se neliší od zdravé populace. Opačná situace nastává, dojde-li k otěhotnění v době aktivity onemocnění. Pak až 75 % těhotenství probíhá s velkými problémy – klesá fertilita, dochází i ke zhoršení zánětu a zvyšuje se riziko exacerbace v graviditě, což zhoršuje průběh těhotenství a porodu a má negativní vliv na plod. Graviditu je tedy nutno plánovat do období delší stabilizace nemoci, pokračovat v chronické medikaci a nevysazovat ji pro obavy z negativního vlivu medikace na vývoj plodu. Naopak aktivní zánět matky během těhotenství představuje větší riziko pro plod než adekvátní léčba. Běžně užívané léky – aminosalicyláty, kortikoidy, imunosupresiva i biologická léčba – se jeví jako bezpečné a dobře tolerované během gravidity. Způsob porodu je individuální a závisí na formě a lokalizaci zánětu a předchozích operacích.

Klíčová slova:
idiopatické střevní záněty, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, těhotenství, porod, kojení

ÚVOD

Inflammatory bowel disease (IBD) jsou chronické střevní záněty neznámého původu zahrnující Crohnovu chorobu (CD) a ulcerózní kolitidu (UC). Výskyt v naší populaci narůstá, incidence je u UC 10,4/100 000 a CD 5,6/100 000. Onemocnění velmi často postihuje mladé dospělé v reprodukčním věku, 50 % pacientů v době stanovení diagnózy má méně než 35 let a čtvrtina pacientek otěhotní až po stanovení diagnózy IBD. Mladé ženy tak často vyjadřují obavy z vlivu IBD na fertilitu, na průběh gravidity a vývoj plodu a také z vlivu gravidity na průběh jejich onemocnění, zajímá je vliv chronické medikace v graviditě, vedení porodu a možnost kojení. V minulosti bylo pacientkám doporučováno neotěhotnět, současná strategie při léčbě IBD umožňuje těhotenství bezpečné jak pro matku, tak pro plod.

GENETIKA A INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Jedná se o multifaktoriálně podmíněná onemocnění, všeobecné riziko onemocnění pro děti, které mají nemocného jednoho rodiče, je 2–13krát vyšší než riziko běžné populace [13]. Dítě postiženého rodiče má 5% riziko vzniku CD a 1,6% riziko vzniku UC, pokud jsou postiženi oba rodiče, pak se toto riziko zvyšuje až na 37 % [4, 7].

FERTILITA A INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Infertilita u žen nemocných IBD je udávána mezi 7–12 %, což se neliší od běžné populace [1, 5, 8, 12]. K poklesu fertility může dojít za následujících okolností: 1. aktivní zánět, který může vést k postižení tub a ovarií a v perianální oblasti může být příčinou dyspareunií, 2. operace před graviditou (IPAA – ileo pouch anal anastomosis – je spojena se snížením fertility vzhledem k jizvení v oblasti adnex), 3. léky, které ovlivňují mužskou fertilitu – metotrexát, sulfasalasin [10, 13].

VLIV INFLAMMATORY BOWEL DISEASE NA PRŮBĚH TĚHOTENSTVÍ

Vlivem IBD na průběh těhotenství, vývoj a růst plodu se zabývalo a zabývá několik studií, ale výsledky těchto studií se často neshodují, pravděpodobně kvůli nesourodosti podmínek jednotlivých studií. Všechny studie se shodují v tom, že klíčovým faktorem úspěšnosti těhotenství je aktivita nemoci v době koncepce. Pacientky s inaktivní IBD (minimálně 12 měsíců nevykazují klinické, laboratorní ani endoskopické známky aktivity zánětlivého procesu) nemají vyšší riziko horších perinatologických výsledků. Naopak při aktivitě nemoci (doutnající nebo zřetelné známky aktivity nemoci) až 75 % těhotenství probíhá s velkými problémy s relativně vysokým rizikem potratu, předčasného porodu nebo hypotrofie plodu. Je tedy nutné graviditu plánovat do období delší stabilizace nemoci [1, 3, 5, 8, 13].

Aktivita nemoci v době koncepce je spojena s vyšším rizikem fetálních ztrát a předčasného porodu, zatímco aktivita nemoci v průběhu těhotenství byla asociována s nízkou porodní hmotností a taktéž předčasným porodem [3, 7, 11, 13].

Spontánní potraty se u pacientek s IBD vyskytují ve 12,2 % oproti 9,9 % v normální populaci. Potraty jsou častější u nemocných, které mají provedenu střevní resekci před otěhotněním, přičemž délka resekátu a aktivita onemocnění úměrně souvisí se zvýšeným rizikem spontánního potratu [8].

Procento předčasných porodů (<g.h. 37) v běžné populaci je v ČR okolo 8 %, práce popisující zvýšené riziko předčasných porodů u nemocných s IBD uvádějí 1,87násobné navýšení – 11,5 až 16 % [8].

Riziko nízké porodní hmotnosti (hmotnost < 2500 g) je popisováno dvojnásobně zvýšené, častěji u CD než u UC, a je vysvětlováno zhoršením nutričního stavu matky během relapsu, zejména při opakovaných exacerbacích v průběhu gravidity.

Ačkoli některé studie odhalily spojení mezi kongenitálními malformacemi a UC matky, zvláště rozštěp patra a malformace močového ústrojí, toto spojení nebylo potvrzeno v rozsáhlých studiích. Většina studií naopak ukazuje, že IBD nejsou spojeny s rizikem kongenitálních malformací. Frekvence vývojových vad se pohybuje od jednoho do 4,8 % novorozenců, tedy stejně často jako v běžné populaci. Závažnější postižení byla častější ve skupině s těžkým průběhem nemoci v těhotenství ve srovnání s těmi v klidové fázi, po zohlednění tíže onemocnění se nepodařilo prokázat, že by kterýkoli z užívaných léků (kortikoidy, azathioprin, mesalazin) ovlivňoval výsledek těhotenství [5].

VLIV TĚHOTENSTVÍ NA AKTIVITU INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Nebylo prokázáno, že gravidita zhoršuje průběh choroby, není proto důvod k ukončení těhotenství. Naopak existují práce prokazující příznivý efekt a dlouhodobé zlepšení IBD (vliv těhotenství na imunitní systém) projevující se snížením počtu relapsů v následujících třech letech [3, 4]. Průběh IBD v graviditě opět koreluje s aktivitou nemoci v čase koncepce. Je-li nemoc v době koncepce inaktivní, pak gravidita probíhá bez větších problémů u většiny pacientek a jen okolo jedné třetiny pacientek relabuje během těhotenství, což je stejné jako u netěhotných žen v období devíti měsíců. U dvou třetin pacientek zůstává onemocnění v klidovém stadiu po celou graviditu. Na druhé straně, je-li IBD aktivní v době koncepce, dvě třetiny pacientek mají perzistující onemocnění a u dvou třetin z nich dojde navíc ke zhoršení [1, 3, 8, 13].

V tomto pohledu je důležitá role terapie v graviditě, která má za cíl udržet remisi, a proto by neměla být přerušena z obavy o nežádoucí vliv léčiv na graviditu.

TERAPIE V GRAVIDITĚ

Většina léků užívaných k léčbě IBD byla shledána bezpečnou v graviditě a kompatibilní s laktací [7]. Analýzy 19 retrospektivních studií ukazují, že běžně používané léky v léčbě IBD (aminosalicyláty – ASA, kortikoidy, imunosupresiva a biologická léčba) signifikantně nezvyšují incidenci mrtvorozenosti, ektopické gravidity, hypotrofizace plodu nebo potratů. Častěji se v případě této léčby vyskytovaly kongenitální anomálie, ale to pravděpodobně souvisí spíše s aktivitou onemocnění než s vlastní léčbou. Proto pokud má medikamentózní udržovací léčba před těhotenstvím dobrý účinek, doporučuje se ji nevysazovat a má pokračovat celé těhotenství, protože prospěch převažuje nad rizikem plynoucím z konzervativní léčby a nebezpečím vzplanutí nemoci, které hrozí po ukončení léčby. Pouze metotrexát a talidomid jsou jasně kontraindikovány [13].

VEDENÍ PORODU

Procento císařských řezů (SC) je u pacientek s IBD vyšší než v běžné populaci – 44 % [7]. Nedávné populační studie ze Švédska ukázaly, že ženy s UC a bez předešlé operace měly téměř dvakrát vyšší riziko elektivního SC, ačkoli vaginální porod zůstává nejbezpečnější cestou pro oba, matku i dítě. Studie ale zároveň ukazují, že většina SC se provádí spíše kvůli jejich preferenci pacientkou či lékařem než z reálné indikace. A ačkoli někteří lékaři zastávají SC pro všechny pacientky s IBD, zdá se být rozumné umožnit vaginální porod ženám s klidovým nebo mírným onemocněním. Rozhodnutí o způsobu vedení porodu má být přísně individuální a vždy by mělo být výsledkem shody matky, porodníka, gastroenterologa a chirurga [8].

Pokud není porodnická indikace, SC je jednoznačně indikován u aktivního perianálního onemocnění (s abscesy a píštělemi) nebo aktivního rektálního postižení (proktitida u UC i CD) s ohledem na ochranu análního svěrače. IPAA nebo ileorektální anastomóza jsou považovány za relativní indikaci pro SC, doporučení ohledně vedení porodu po IPAA nejsou jednotná, jsou popisovány oba způsoby porodu. S ohledem na ochranu análního sfinkteru a udržení kontinence pouche je ale preferován porod císařským řezem. Pacientky s IPAA mají v souvislosti s prodělanou operací hraniční kontinenci stolice a udržení fekální kontinence úzce souvisí s intaktním sfinkterem a funkcí pánevního dna. Funkce pouche je ovlivňována už během III. trimestru a vrací se do původního stavu během šesti měsíců po porodu. Při vaginálním porodu může dojít k postižení pudendálních nervů vlivem tlaku plodu v II. době porodní nebo při porodu kleštěmi, které může vést k častějším stolicím. V dlouhodobém sledování (pět let) se ukazuje, že po vaginálním porodu se funkce pouche zhoršuje rychleji, zejména když vaginální porod byl s vyšším rizikem porodnického poranění (instrumentální porod, epiziotomie, váha plodu vyšší než 4000 g, emergentní SC, II. doba porodní delší než dvě hodiny). U většiny pacientek je proto volen primární SC. Dalším důvodem je též riziko emergentního SC z porodnické indikace, který v obraze abdominálních adhezí po předchozí břišní operaci může být hazardní [7, 10, 13].

Vaginální porod u těhotné s anamnézou IBD by se měl povolit jen ženám bez projevů prodělaného rektálního a perianálního onemocnění [8]. Traumatické změny perianální krajiny mohou být příčinou dlouhodobých hnisavých komplikací nebo píštělí, provedení epiziotomie může indukovat až ve 20 % vznik perianálního postižení v dalším průběhu nemoci [5]. Necháme-li ženu s IBD rodit spontánně, je vhodné vyhnout se epiziotomii, nicméně platí, že epiziotomie je vhodnější než nekontrolovatelné spontánní poranění.

Vaginální porod je možný i u pacientek s kolostomií či ileostomií a není asociován s vyšším rizikem stomických komplikací [8, 13].

VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

Chirurgické oddělení naší nemocnice poskytuje péči o pacientky s IBD v nově založeném IBD centru. Na našem pracovišti tak častěji řešíme otázku porodu pacientek s těmito chorobami a císařské řezy u již předoperovaných pacientek provádíme ve spolupráci s chirurgy.

V průběhu 18 měsíců (10/2014 až 3/2016) jsme zaznamenali celkem 17 pacientek s IBD, 12 pacientek s CD a pět pacientek s UC (tab. 1).

Pacientky s ulcerózní kolitidou (tab. 2)

U pěti pacientek s UC proběhlo na našem pracovišti celkem šest porodů, tři pacientky byly primipary, jedna sekundipara (první porod proběhl mimo sledované období také na našem pracovišti) a jedna tercipara (předchozí dva porody proběhly na jiném pracovišti). Provedli jsme čtyři SC a odvedli dva spontánní porody u těchto pacientek.

Gravidity u všech nemocných probíhaly fyziologicky, pacientky byly bez větších obtíží stran IBD.

Jedna pacientka měla v anamnéze dvakrát spontánní abort, ostatní byly bez těhotenských ztrát. Tato pacientka také jako jediná podstoupila IVF (in vitro fertilizace), ostatní gravidity byly spontánní.

Dvě pacientky byly po předchozích operacích na střevech (kolektomie s vytvořením IPAA) a v graviditě bez medikamentózní terapie, obě rodily per SC plánovaně ve spolupráci s chirurgem a peroperační nálezy na střevě byly zcela normální. Dvě pacientky bez předchozí operace v graviditě užívaly mesalazin, jedna byla bez medikamentózní terapie i bez předchozí operace. Jedna porodila spontánně, dalším dvěma byl proveden SC akutně z porodnické indikace (patologické CTG, vztyčená ručka po odtoku plodové vody).

V poporodním období se u obou pacientek s IPAA rozvinul subileózní stav, který byl v obou případech řešen zavedením silné balonkové cévky transanálně do pauche s následným odchodem plynů i střevního obsahu. Cévka byla ponechána několik dní do zlepšení stavu pacientek. U pacientek byla dále pečlivě sledována bilance tekutin a perorální příjem podle bilance byl hrazen infuzemi krystaloidů. U pacientky č. 4 došlo k rozvoji hypoalbuminémie, a byla proto zavedena podpůrná intravenózní výživa. Obě pacientky byly dimitovány již bez obtíží, defekace se upravila do stavu před porodem.

V období po porodu došlo ke zhoršení stavu u dvou pacientek. Pacientce č. 2 byla šest měsíců po porodu provedena kolonoskopie pro zhoršení celkového stavu, křečovité bolesti břicha a průjmovitou stolici bez příměsi. Podle nálezu byla popsána exacerbace UC ve stadiu hnisavém v rozsahu pankolitidy, proto byla navýšena dávka ASA a nasazena terapie pulzem kortikoidů a entizol. Po měsíci došlo k ústupu obtíží, v medikaci byla ponechána jen ASA a postupně byly vysazeny kortikoidy.

Pacientka č. 3 vyhledala kontrolu chirurgem již měsíc po porodu pro příměs krve ve stolici a bolesti břicha. Kolonoskopii odmítá, laboratorně nalezena mikrocytární anémie. Zatím byla navýšena terapie ASA.

Pět porodů (ve sledovaném období) bylo v termínu a váha všech novorozenců byla vyšší než 3000 g. Podle dokumentace z roku 2010 proběhl první porod pacientky č. 2 předčasně v g.h. 35 (PROM v g.h. 35+1) a novorozenec vážil 2160 g (eutrofický plod pro dané gestační stáří).

Pacientky s Crohnovou chorobou (tab. 3)

V případě CD jsme zaznamenali 14 porodů u 12 pacientek (u dvou druhorodiček proběhly předchozí porody také v našem zařízení, ale mimo námi sledované období).

Deset z dvanácti pacientek užívalo v těhotenství medikamentózní terapii. Dvě pacientky užívaly mesalazin, jedna kombinaci mesalazinu a budesonidu, tři azathioprin v monoterapii, jedna azathioprin v kombinaci s adalimumabem, jedna infliximab a dvě adalimumab v monoterapii.

Všechna těhotenství probíhala fyziologicky, u jedné pacientky došlo na počátku gravidity ke zhoršení CD s nutností navýšení biologické léčby a následným zklidněním nemoci.

Stejně jako ve skupině UC i v případě CD pouze jedna pacientka podstoupila IUI (intrauterinní inseminace), druhá gravidita této pacientky byla již spontánní, ostatní gravidity našich pacientek byly spontánní. Anamnesticky jsme zaznamenali jeden spontánní abort a dvě umělá přerušení těhotenství.

V této skupině jsme provedli celkem šest SC, zbylé pacientky rodily spontánně, přičemž dva porody byly indukované (potermínová gravidita, IUGR). Jeden SC byl proveden z porodnické indikace pro PPKP, jeden SC plánovaně pro perianální postižení při CD a čtyři SC plánovaně u pacientek s předchozí operací na střevě pro CD (dvakrát subtotální kolektomie s terminální ileostomií, ileocékální resekce s anastomózou a LSK resekce transverza – poslední dvě pacientky měly též perianální postižení s píštělemi se zavedením dlouhodobé drenáže). Plánované SC, stejně jako u pacientek s UC, proběhly ve spolupráci s chirurgem, který pomohl zajistit bezpečný vstup do dutiny břišní při změnách po předchozích operacích (zejména u pacientky č. 6 se stomií, kde pahýl rektosigmatu byl záměrně fixován stehy do podkoží v dolním pólu laparotomie) a následně zhodnotil stav střev a možné další postižení střeva IBD. U pacientek po předchozích resekcích byl nález na střevě v normě, u pacientky č. 9 (SC pro perianální postižení) bylo při peroperační revizi nalezeno ztluštění střeva a stenóza v oblasti terminálního ilea s doporučením následného chirurgického řešení v dalších šesti až dvanácti měsících po porodu. V případě akutního SC u pacientky č. 8 z důvodu PPKP nebyla peroperačně provedena revize střev. U této pacientky pak v pooperačním období došlo k rozvoji ileózního stavu a bylo provedeno CT, kde byla popsána stenóza terminálního ilea a transverza při exacerbaci CD. Zahájila se intravenózní terapie kortikoidy a ATB (ciprofloxacin) a pro přetrvávání ilea jsme pacientku následně přeložili na chirurgické oddělení, odkud byla následně dimitována s enterální výživou a perorálními kortikoidy. Pro trvání obtíží byl měsíc po porodu zaveden azathioprin v kombinaci s budesonidem a následně za dva měsíce byla indikována biologická léčba.

U ostatních pacientek po předchozích operacích na střevech a porodech per SC nebyly shledány žádné potíže s vyprazdňováním, peristaltika a defekace se časně obnovily.

U pacientek s CD jsme zaznamenali celkem osm spontánních porodů. U všech byla provedena epiziotomie (sedmkrát vlevo, jednou vpravo – u této pacientky byla den před porodem provedena punkce a drenáž abscesu gl. Bartholini vlevo), u tří pacientek pak došlo ještě k dalším porodním poraněním (dvakrát ruptura perinei II. st., třikrát ruptura vaginalis).

Pouze jedna pacientka, která rodila spontánně, prodělala předchozí operaci pro CD. Jednalo se o 26letou pacientku (č. 10), která anamnesticky prodělala operaci pro stenózu ilea. Byla jí provedna ileokolická resekce a pravostranná hemikolektomie s ileokolickou anastomózou, kterou následovala akutní revize pro septický stav při dehiscenci anastomózy již první den po operaci. Následovala série dalších operací – resekce anastomózy a slepě uzavřeného tračníku, zavedení terminální ileostomie, revize břišní dutiny a stěny břišní s dočasným uzávěrem dutiny, opakované drenáže incizí stěny břišní a stehen pro progresi zánětlivého nálezu a rozvoj nitrobřišního compartement syndromu, laparotomie byla nakonec uzavřena Prolen síťkou. Pro progresi septického šoku byla pacientka hospitalizována na ARO oddělení a uvedena do umělého spánku. Tato pacientka otěhotněla spontánně a průběh gravidity byl, kromě ataky vaginálního krvácení ve 30. týdnu, bezproblémový. Způsob porodu byl opakovaně diskutován s chirurgem. Spontánní porod nebyl z chirurgického hlediska kontraindikován a vzhledem k rozsáhlému jizvení břišní stěny a zavedené Prolen síťce se vaginální porod jevil jako méně zatěžující pro pacientku. Na druhé straně, provedení akutní SC z porodnické indikace v tomto terénu by bylo značně rizikové jak pro novorozence – rychlost přístupu a vybavení plodu, tak pro matku – riziko možného poranění střeva fixovaného k břišní stěně po rozsáhlém jizvení. Po zhodnocení všech rizik operace a příznivého vaginálního nálezu, bylo riziko porodnické komplikace shledáno nízkým a pacientce jsme umožnili porodit spontánně. Porod proběhl bez komplikací.

Všechny porody proběhly v termínu, 13 ze 14 novorozenců bylo eutrofických, jeden porod byl indukován pro IUGR plodu (2120 g v g.h. 40).

U žádného dítěte z celého souboru pacientek s UC i CD nebyly popsány žádné vrozené vývojové vady.

ZÁVĚR

IBD postihují pacientky v reprodukčním věku, a mají tak důsledky pro fertilitu, těhotenství a kojení. Vlastní onemocnění a těhotenství se navzájem ovlivňují a průběh choroby i těhotenství je dán aktivitou zánětu v době koncepce. Pacientky v remisi v době koncepce pravděpodobně zůstanou v remisi během těhotenství, na druhou stranu 70 % pacientek s aktivním zánětem v době koncepce zůstane během těhotenství aktivní, nebo se dokonce zhorší. Ženy s aktivní IBD mají pak vyšší riziko horších výsledků těhotenství, naopak ženy s inaktivním onemocněním mohou očekávat normální průběh a výsledek těhotenství. Proto je zásadní plánovat graviditu do období remise a zavedenou protizánětlivou a imunosupresivní léčbu, která vedla k remisi před graviditou, nevysazovat. Většina používané léčby IBD je považována za bezpečnou v době gravidity i laktace, ale jsou třeba další rozsáhlejší studie. Pacientky s IBD mohou rodit spontánně, pouze pacientky s perianálním postižením, postižením rekta nebo po rekonstrukční operaci s IPAA by měly rodit per SC.

Perinatologické výsledky v naší skupině pa­cientek se shodují s daty literárními. Všechny pa­cientky byly v době koncepce a těhotenství v klidové fázi nemoci, u žádné nedošlo k relapsu nemoci. Procento spontánních potratů v naší skupině odpovídá hodnotám uváděným v literatuře, procento hypotrofizace plodu a předčasných porodů je nižší (riziko je zvýšeno u aktivní choroby, což v celkovém riziku uváděném v literatuře nebývá zohledňováno). Také procento porodů císařským řezem odpovídá literárnímu průměru. Indikace k plánovaným SC odpovídají ECCO Guidelines (European Crohn´s and Colitis Organisation).

MUDr. Kateřina Závorová

Nemocnice Hořovice

K nemocnici 1106

268 31 Hořovice

e-mail: zavorova@nemocnice-horovice.cz