Analýza případů monochoriálních dvojčat porozených v Ústavu pro péči o matku a dítě ve čtyřletém období (2012–2015)

Cíl:
Cílem studie bylo popsat monochoriální gravidity sledované v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze ve čtyřletém období (2012–2015) a porozené mezi 24. a 37. gestačním týdnem gravidity s ohledem na komplikace vázané na tento typ gravidity.

Typ studie:
Retrospektivní.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha.

Metodika:
Soubor tvořilo celkem 177 pacientek s dvojčetnými monochoriálními graviditami, které na našem pracovišti porodily ve sledovaném období dva nebo jeden vitální plod, popř. došlo k úmrtí obou plodů in utero.

Výsledky:
Z celkového počtu 177 žen porodilo v kohortě do gestačního týdne 25+6 celkem 12 žen (6,8 %), v rozmezí 26+0 až 27+6 porodily čtyři ženy (2,3 %), v rozmezí 28+0 až 31+6 porodilo 37 žen (20,9 %), od 32+0 do 35+6 porodilo 84 žen (47,8 %), po 36+0 porodilo 40 žen (22,6 %). Průměrný týden porodu byl 33,8.

Gravidita byla v 11,9 % ukončena z důvodu předčasného odtoku plodové vody (PPROM), ve 12,4 % došlo k nástupu pravidelné děložní činnosti a v 53,3 % byla těhotenství ukončována z důvodu jiné iatrogenní indikace. Ve 23,3 % se jednalo o nekomplikované gravidity ukončené po 36. gestačním týdnu.

Celkem 5,7 % pacientek porodilo vaginálně, u 94,3 % bylo těhotenství ukončeno císařským řezem.

Po umělém oplodnění otěhotnělo 19,9 % pacientek, 80,1 % otěhotnělo spontánně.

Věk rodiček se pohyboval v rozmezí 20 až 43 let, s mediánem 32,3.

Průměrná hmotnost většího plodu byla 2047,6 g (min. 520 g, max. 3530 g), průměrná hmotnost menšího plodu byla 1799,5 g (min. 350 g, max. 2790 g).

V 30 případech (16,9 %) jsme prováděli intrauterinní intervenci. Ve 21 případech z 30 jmenovaných (11,9 %) pro TTTS (twin to twin transfusion syndrome), v pěti případech (2,8 %) pro VVV (CNS, gastroschíza) či TRAP (twin reversed arterial perfusion) a ve čtyřech případech (2,2 %) pro sIUGR typ III.

V našem souboru se jako nejčastější komplikace vyskytovala sIUGR (36/177 pacientek – 20,3 %), dále TTTS (21/177 pacientek – 11,9 %) a nejméně často vrozená vývojová vada plodu včetně TRAP sekvence (5/177 pacientek – 2,8 %)

Celkem 19 pacientek porodilo pouze jeden vitální plod, ve dvou případech došlo k úmrtí obou plodů in utero. Jednou došlo k úmrtí plodu ihned po porodu – jednalo se o plod s mnohočetnými vývojovými vadami, kde nebylo možné pro anhydramnion provést bipolární okluzi pupečníku. Po porodu byla tomuto plodu podána pouze paliativní péče.

Závěr:
Studie poskytla shrnutí informací o rizikovosti monochoriálních gravidit s důrazem na nutnost pečlivého sledování rodiček ve stanovených intervalech a nutnost okamžitého odeslání pacientky do perinatologického centra k dalšímu sledování v případě suspektního či patologického nálezu.

Klíčová slova:
monochoriální gravidita, transfuzní syndrom, růstová restrikce

ÚVOD

Počet vícečetných těhotenství v ekonomicky vyspělých zemích vykazuje vzestupný trend. Hlavní faktory, které se zásadním způsobem podílejí na této situaci, jsou dva. První je důsledek reprodukčního chování žen, kdy v ekonomicky vyspělých zemích společně s emancipací žen dochází k oddálení těhotenství do vyšších věkových kategorií (≥ 35 let v období porodu). Důvod, proč je pokročilý věk matky spojen se zvýšeným rizikem dichoriální dvojčetné gravidity, je dán reakcí ovaria na premenopauzální hyperstimulaci endogenního folikulo­stimulačního hormonu [10]. Druhým důvodem jsou metody asistované reprodukce, které nacházejí častěji své uplatnění u starších žen [9]. Zhruba 18 % všech vícečetných těhotenství lze dávat do souvislosti s technikami asistované reprodukce [2].

Přibližná incidence dvojčetné gravidity při spontánní koncepci je udávána ve frekvenci jedna na 90 těhotenství. Z celkového počtu všech případů pak připadá na dizygotická dvojčata (vždy dichoriální) 70 %, monozygotická tvoří zbylých 30 % případů (mohou být monochoriální i dichoriální) [13]. Četnost monochoriálních dvojčat se udává ve frekvenci jeden případ na 250 těhotenství. Frekvence monozygotických dvojčat je vázána na některé techniky asistované reprodukce (ICSI, ovariální stimulace) a vykazuje rovněž dědičnou závislost [25, 27].

Dvojčetná těhotenství jsou spojena se zvýšeným rizikem perinatální mortality a morbidity ve srovnání s graviditou jednočetnou. Rizika jsou pak signifikantně vyšší u monochoriálních dvojčat ve srovnání s dvojčaty dichoriálními [8]. Perinatální mortalita je dvakrát vyšší ve srovnání s dvojčaty dichoriálními a čtyřikrát vyšší ve srovnání s jednočetnou graviditou [13]. Vyšší morbidita a mortalita monochoriálních dvojčat je dána společným sdílením jednoho placentárního parenchymu a existencí placentárních cévních anastomóz. Ty jsou v různé konfiguraci přítomny až v 96 % [6] a jsou podstatou existence bilaterální feto-fetální transfuze. Společně sdílená cirkulace v jednom placentárním parenchymu je zodpovědná za několik unikátních typů komplikací.

V případě nitroděložního úmrtí jednoho z monochoriálních dvojčat jsou přítomné cévní anastomózy příčinou akutní feto-fetální transfuze živého plodu. Následkem proběhlé hemoragie druhý z plodů rovněž nitroděložně odumírá nebo hemoragií způsobená hypotenze vede k ireverzibilním změnám v oblasti centrálního nervového systému (CNS) se závažným neurologickým postižením v postnatálním období.

Mezi komplikace monochoriální gravidity náleží feto-fetální transfuzní syndrom (twin to twin transfusion syndrome; TTTS), selektivní intrauterinní růstová restrikce (selective intrauterine growth restriction; sIUGR), sekvence anémie – polycytémie (anemia – polycytemia sequence; TAPS) a sekvence reverzní arteriální perfuze (twin reversed arterial perfusion; TRAP). TTTS komplikuje 8–15 % monochoriálních gravidit [5] a představuje nejzávažnější příčinu smrti a handicapu monochoriálních dvojčat [17]. Diagnostika je založena na ultrazvukových kritériích průkazu oligohydramnia u donora a polyhydramnia u recipienta. U donora, plodu s oligurií, dosahuje nejhlubší vertikální kapsa depa plodové vody (deepest vertical pocket; DVP) hodnoty < 2 cm. U recipienta, polyurického plodu, dosahuje hodnota DVP hodnoty > 8 cm před 20. týdnem gestace. Po 20. týdnu je diagnostickým kritériem hodnota DVP > 10 cm [23]. Staging jednotlivých stupňů TTTS publikoval Quintero et al. v roce 1999 [19]. Příčinou rozvoje TAPS sekvence je obdobně jako u TTTS přítomnost cévních anastomóz, s tím rozdílem, že anastomózy jsou u této jednotky významně menší. Rozdíl ve velikosti anastomóz a chronicky probíhající transfuze je zdrojem odlišných hladin hemoglobinu mezi monochoriálními dvojčaty bez nálezu oligohydramnia a polyhydramnia [16]. Sekvence TAPS může vzniknout spontánně nebo jako komplikace laserového fetálního výkonu pro TTTS. Spontánní forma TAPS komplikuje přibližně 3–5 % monochoriálních gravidit [12]. Po intrauterinní laserové intervenci můžeme TAPS pozorovat až u 13 % případů [20].

Selektivní intrauterinní růstová restrikce je důsledek nerovnoměrného rozdělení společného placentárního parenchymu společně s přítomností cévních anastomóz. Vyskytuje se podle literárních dat u 12 % případů. Rozlišujeme časnou (10 %) a pozdní (5 %) formu.

Abychom mohli pracovat s diagnózou sIUGR, měly by být splněny dvě podmínky. Váhový odhad menšího plodu by měl být pod 10. váhovým percentilem a diference váhy mezi plody by měla dosahovat hodnot 25 % nebo více [7]. Sekvence TRAP je vzácná komplikace monochoriálních dvojčat postihující přibližně jedno procento případů.

Cílem uvedené práce je analýza případů těhotenství monochororiálních dvojčat sledovaných v Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD) v letech 2012–2015.

SOUBOR A METODIKA

Jedná se o retrospektivní studii sledující soubor monochoriálních dvojčat sledovaných a následně i porozených v ÚPMD v letech 2012–2015. Jsou zařazeny všechny případy těhotenství, která byla završena porodem jednoho nebo dvou vitálních plodů. Byly zařazeny i případy, kdy došlo k nitroděložnímu odumření obou plodů. Data o jednotlivých graviditách byla získávána z nemocničního počítačového systému FONS AKORD. Hlavním vstupním kritériem bylo určení chorionicity na základě sonografického vyšetření v I. trimestru gestace společně s určením data porodu na základě měření CRL (crown rump length). U pa­cientek, které byly odeslány do ÚPMD v pozdějších týdnech gravidity, jsme se opírali o obrazovou dokumentaci z I. trimestru. Do analýzy nebyly zařazeny potraty monochoriálních dvojčat před 24. gestačním týdnem.

Sledované proměnné a jejich definice

Následující proměnné byly zařazeny do analýzy: mateřský věk, parita, typ koncepce (spontánní otěhotnění vs. stav po in vitro fertilizaci), typ komplikace monochoriálních dvojčat (TTTS,sIUGR, TAPS, hrubé morfologické vývojové vady), typ intrauterinní intervence indikovaný u komplikací, gestační týden provedení intrauterinní intervence, typ porodu, gestační týden při porodu, váha živě rozených plodů po 24. týdnu gestace, mrtvý plod (mrtvý plod > 24. gestačním týdnu), spontánní nástup děložní činnosti v jednotlivých kategoriích gestačního stáří, předčasný odtok plodové vody v jednotlivých kategoriích gestačního stáří, iatrogenní předčasný porod před 36. gestačním týdnem v jednotlivých kategoriích gestačního stáří z mateřské a/nebo fetální indikace. Hrubá vývojová vada byla definována jako letální vývojová vada nebo vada vyžadující po porodu chirurgickou intervenci, nebo vada s následným funkčním omezením. Nekomplikovaný výsledek těhotenství byl definován jako těhotenství, které bylo završeno porodem dvou přeživších novorozenců, nekomplikované TTTS, sIUGR, hrubou vývojovou vadou a potřebou pobytu novorozenců na neonatologické jednotce intenzivní péče. Neonatální úmrtí bylo definováno jako úmrtí živě rozeného novorozence do 28. dne života.

Data byla zpracována programem IBM SPSS STATISTICS verze 19.0.

VÝSLEDKY

Za období čtyř let 2012–2015 proběhlo v ÚPMD celkem 20 612 porodů. Z uvedeného počtu připadlo na dvojčetná těhotenství 649 (3,1 %) případů. Z celkového počtu dvojčat bylo 472 (72,7 %) dichoriál­ních dvojčat a monochoriálních bylo 177 (27,3 %) (tab. 1). V kategorii monochoriálních dvojčat bylo pouze osm (4,5 %) případů dvojčat monochoriálních-monoamniálních, zbylých 169 (95,5 %) byla dvojčata monochoriální-diamniální. Sloupcový graf 1 demonstruje trendy počtu dvojčat sledovaných a porozených v ÚPMD mezi 24. a 39. týdnem těhotenství za uvedené období.

Výsledky těhotenství byly dostupné u všech zařazených dvojčat, žádný z případů nebyl vyloučen z analýzy. Demografická data a vybrané sledované charakteristiky 177 případů monochoriálních dvojčat jsou uvedeny v tabulce 2. Průměrný věk těhotných žen s monochoriální graviditou dosahoval 32,3 ± 4,4 roků. Za pomoci metod asistované reprodukce otěhotnělo 35/177 (19,9 %) žen. Průměrné gestační stáří porodu bylo 33,8 ± 3,5 týdne. Po ukončeném 28. týdnu gestace porodilo 161/177 (91 %) žen (graf 2). Většina pacientek porodila císařským řezem (94,3 %), vaginální porod proběhl u 5,7 % pacientek. Průměrná porodní váha většího plodu dosahovala 2047,6 ± 635,4 g. Průměrná hmotnost menšího plodu dosahovala 1799,5 ± 605,8 g.

U 30/177 (16,9 %) případů monochoriálních dvojčat, byla v důsledku přítomnosti komplikací indikována intrauterinní intervence, kterou následně podstoupily. U 21/30 (70 %) žen byl diagnostikován transfuzní syndrom, u 4/30 (13,3 %) selektivní forma restrikce růstu, 2/30 (6,7 %) případy se týkaly TRAP sekvence a u 3/30 (10 %) žen byla diagnostikována závažná vývojová vada jednoho z plodů (tab. 2).

Ze všech 177 párů monochoriálních dvojčat (včetně osmi párů dvojčat monoamniálních) skončilo porodem dvou živých plodů po 24. týdnu 156/177 (88,1 %) monochoriálních těhotenství. Nitroděložní úmrtí komplikovalo 21/177 (11,9 %) gravidit. Těhotenství s porodem jednoho živého plodu jsme zaznamenali v 19/177 (10,7 %) případech. Oba mrtvé plody se narodily u 2/177 (1,1 %) monochoriálních těhotenství (graf 3).

Tabulka 3 udává rozbor všech případů nitroděložního úmrtí. Ve skupině 19 těhotenství, která byla završena porodem jednoho živého plodu, se v 15 případech (9 %) jednalo o kontrolovanou fetocidu. Fetocida byla indikována v případě hrozícího nitroděložního odumření jednoho z plodů v důsledku přítomnosti komplikací monochoriálních dvojčat ve snaze předejít vzniku akutní transfuze se všemi důsledky pro druhý plod. Jako metoda intrauterinní intervence pro kontrolovanou fetocidu byla použita bipolární okluze nebo radiofrekvenční ablace. V jednom případě došlo k nitroděložnímu odumření recipienta v důsledku peroperační komplikace během laserové fotokoagulace interfetálních anastomóz. Ve třech případech (1,7 %) došlo ke spontánnímu nitroděložnímu odumření jednoho z plodů. V prvním případě byl po spontánním intrauterinním úmrtí plodu 2 ve 25. týdnu gestace verifikován nesuspektní stav ve vztahu k anemizaci plodu 1. Při sonografických kontrolách v týdenních intervalech nebyl detekován abnormální vývoj. Nález na MRI CNS provedeném o šest týdnů později ve 30. gestačním týdnu byl bez známek postischemické léze CNS. Následoval indukovaný spontánní porod ve 33. gestačním týdnu. Porozen byl eutrofický plod, APGAR skóre 7–8–9. Krátkodobě nazální distenční terapie, hyperbilirubinémie, jinak poporodní stav v normě.

U druhého případu byla v rámci pravidelné prenatální kontroly ve 35. týdnu gestace (34+3) u zcela nekomplikované monochoriální diamniální gravidity diagnostikována asystolie plodu 2. Pro patologický kardiotokografický záznam u plodu 1 bylo těhotenství ukončeno císařským řezem. Byl porozen vitální novorozenec s APGAR skóre 1–6–7. Po porodu následovala krátkodobá plicní ventilace a nazální distenční terapie s dobrým efektem. Progrese renálního selhání (v.s. po medulární ischemii) – novorozenec byl přeložen do FN Motol.

Třetí případ se týkal pacientky akutně transferované do ÚPMD pro podezření na TTTS. Spontánní intrauterinní odumření plodu 1, akutní císařský řez ve 26. gestačním týdnu. Porozen byl vitální hypotrofický plod 2, APGAR skóre 5–5–8. Po porodu byl zjištěn syndrom dechové tísně, podány byly dvě dávky surfaktantu, dlouhodobě byl plod na ventilační podpoře a oxygenoterapii.

Jednou došlo k úmrtí plodu ihned po porodu – jednalo se o plod s mnohočetnými vývojovými vadami, kde nebylo možné pro anhydramnion provést bipolární okluzi pupečníku. Po porodu byla plodu podána paliativní péče.

Pouze 57 (32,2 %) ze 177 párů monochoriálních dvojčat vykazovalo nekomplikovaný průběh těhotenství, který byl završen porodem dvou živých plodů bez známek TTTS, TAPS, sIUGR či vrozené vývojové vady, kde zároveň nebyl nutný pobyt novorozence na oddělení intenzivní péče.

TTTS byl přítomen u 21 ze 177 (11,9 %) párů monochoriálních dvojčat a byl příčinou úmrtí 12 z celkového počtu 21 nitroděložně odumřelých plodů. U všech případů diagnostikovaného TTTS byla indikována intrauterinní intervence. Ve 2/21 (9,5 %) případů (čtyři plody) došlo k nitroděložnímu odumření plodu 1 i 2. V 7/21 (33,1 %) případů byla provedena kontrolovaná fetocida recipienta. V 1/21 (4,8 %) případů došlo k odumření recipienta jako důsledek krvácení v průběhu fotokoagulace. U 11/21 (52,4 %) plodů s TTTS po intrauterinní intervenci byly porozeny oba živé plody. V této skupině se devětkrát jednalo o výkon u TTTS III. stupně (42,9 %) a dvakrát TTTS II. stupně (9,5 %).

Z celkového počtu 177 párů monochoriálních dvoj­čat jsme otázku sIUGR řešili u 36 (20,3 %) párů. Ve 4/36 (11,1 %) případech jsme pro sIUGR typ III indikovali kontrolovanou fetocidu pomocí bipolární okluze. U 32/36 (88,9 %) byl zvolen s ohledem na preferenci rodičů, lokalizaci placenty a typ sIUGR, kdy se jednalo o typ I a II, expektativní přístup. V této specifické skupině bylo průměrné gestační stáří pro porod 31,8 ± 3,3 týden. Po ukončeném 28. týdnu gestace porodilo 28 žen. Průměrná porodní váha většího plodu dosahovala 1754,5 ± 530,0 g. Průměrná hmotnost menšího plodu dosahovala 1222,6 ± 496,6 g.

Závažné morfologické odchylky včetně TRAP sekvence postihující jeden plod z páru monochoriálních dvojčat jsme detekovali u 5/177 (2,8 %) případů. V této kohortě bylo průměrné gestační stáří při porodu 34,8 ± 5,8 týden. U dvou případů se jednalo o TRAP sekvenci, dva plody měly diagnostikovanou vývojovou vadu CNS. V jednom případě jsme zaznamenali kongenitální nekrózu obou dolních končetin u recipienta u případu TTTS řešeného pomocí fotokoagulace.

Tabulka 4 a graf 4 udávají přehled indikací k porodu sledované kohorty monochoriálních dvojčat. Ve 37. gestačním týdnu (36+) a později porodilo 41/177 (23,2 %) žen. Předčasný odtok plodové vody se vyskytl u 21/177 (11,9 %) případů. Spontánní nástup děložní činnosti komplikoval 22/177 (12,4 %) těhotenství. Jednoznačně nejpočetnější skupinou byla kohorta dvojčat s iatrogenní indikací k ukončení těhotenství. Z indikace matky (preeklampsie, diabetes mellitus), nebo/a plodů/plodu, nebo ze sdružené indikace jsme indikovali porod u 93/177 (52,5 %) případů.

DISKUSE

Prezentujeme přehled pracoviště, které koncentruje komplikované případy monochoriálních dvojčat a zároveň je schopno v indikovaných případech poskytnout operační intervenci s cílem oddálit předčasný porod nebo odvrátit nežádoucí intrauterinní úmrtí. V návaznosti na zahájení činnosti centra intrauterinních intervencí v roce 2015 došlo k nárůstu případů monochoriálních dvojčat o více než 100 % (graf 1). Počet sledovaných a nitroděložně ošetřených dvojčat v uvedeném období je však vyšší, neboť práce hodnotí pouze ta těhotenství, která byla sledována a následně i porozena v ÚPMD. Přibližně 30 % sledovaných a nitroděložně ošetřených dvojčat je následně odesláno do referujícího pracoviště. Pacientky, které jsou po intrauterinní intervenci v ÚPMD porozeny v jiném zařízení, jsou kontaktovány a dotazovány na výsledek těhotenství a stav novorozence. Ve věku dvou let (korigovaných) jsou rodiče s dětmi zvány na kontrolu psychomotorického vývoje.

Pokud se soustředíme na demografické charakteristiky námi sledovaného souboru, byl průměrný věk těhotných 32,3 roků. Vzhledem ke skutečnosti, že 57,6 % žen bylo nulipar, odráží vyšší průměrný věk trend reprodukčního chování posledních let, který lze pozorovat u žen v ekonomicky vyspělých zemích.

Necelých 20 % žen sledovaného souboru otěhotnělo v návaznosti na in vitro fertilizaci (IVF). Frekvence výskytu monochoriálních dvojčat za uvedené sledované období čtyř let je více než dvakrát vyšší, než lze očekávat v normální populaci, při frekvenci jednoho případu monochoriálních dvojčat na 250 jednočetných těhotenství. I když je většina případů dvojčat vázaných na metody asistované reprodukce (AR) dichoriálních, řada prací poukazuje rovněž na souvislosti mezi metodami AR a dvojčaty monochoriálními [28]. Hlavní faktor, který vysvětluje zvýšený výskyt jednovaječných dvojčat v našem souboru, je koncentrace komplikovaných případů ze všech regionů České republiky a Slovenska.

I přes dostupnost invazivní fetální terapie končí přežitím obou dvojčat 85 % monochoriálních dvojčetných gravidit diagnostikovaných v 1. trimestu [12]. Z celkového počtu 177 monochoriálních dvojčat námi sledovaného souboru skončilo porodem dvou živých novorozenců 88 % (156/177), jednoho živého novorozence 11,9 % (19/177) a mrtvorozeností obou plodů 1,1 % (2/177) těhotenství. Pokud jde o přežití obou plodů, jsou naše výsledky srovnatelné s prací Lewiho et al. [12] a Sebireho et al. [22]. Zde dosahovalo narození dvou živých novorozenců 85 % a 82 %. V porodu jednoho plodu je již patrný jistý rozdíl. Obě výše zmíněné práce udávají podobné četnosti (7,5 % a 6 %). Našich vyšších 11,9 % lze odůvodnit častější indikací bipolární okluze vedoucí ke kontrolované fetocidě v případech technicky obtížnějších výkonů z období počátku fungování našeho centra. U sedmi případů TTTS jsme iniciálně plánovaný laserový výkon vůbec neprováděli, nebo přerušili a provedli kontrolovanou fetocidu recipienta z důvodu spolehlivé intervence ve prospěch donora.

V čem se však naše výsledky liší, je nízký výskyt nitroděložního úmrtí obou plodů. V námi sledovaném souboru došlo k nitroděložnímu odumření obou plodů v 1,1 % (2/177) případů těhotenství. Možná vysvětlení rozdílu ztráty obou plodů mezi sledovanými soubory jsou dvě. První důvod, proč se naše počty liší, souvisí se sledovanou kohortou těhotných. Obě výše zmíněné práce sledovaly těhotenství od 13. týdne gestace, na rozdíl od naší práce, která sledovala těhotenství od 24. týdne gestace. Druhým argumentem je dostupnost intrauterinních intervencí v případě komplikací u monochoriálních dvojčat. Zatímco práce publikovaná Sebirem et al. pochází z let 1992–1996, tedy z období, kdy dostupnost intrauterinních intervencí nebyla zcela běžná, prezentuje Lewi et al. výsledky dvou center z let 2002–2007 s excelentní dostupností intrauterinních intervencí. Z uvedených dat je zřejmé, že zavedení intrauterinních intervencí snižuje pravděpodobnost nitroděložního odumření obou plodů. V práci publikované belgickým pracovištěm (Lewi et al.) byla proporce případů s odumřením obou plodů významně nižší ve srovnání s britskou kohortou (Sebire et al.). V rámci všech případů s nitroděložním úmrtím by připadlo v belgické skupině na mrtvé oba plody 25 % a na jeden plod 75 %. Na rozdíl od britského pracoviště, kde k nitroděložnímu úmrtí obou plodů došlo v 70 % a zbylých 30 % připadlo na úmrtí jednoho plodu. V námi sledované kohortě těhotenství s mrtvým plodem (21) došlo k úmrtí obou plodů u dvou těhotenství (2/21; 9,5 %). Jeden mrtvý plod byl přítomen u 19 gravidit (19/21; 90,5 %).

Fotokoagulaci interfetálních anastomóz, bipolární okluzi a radiofrekvenční ablaci lze indikovat a provádět od 17. gestačního týdne [11, 23]. V námi sledovaném souboru jsme u 30/177 (16,9 %) případů v důsledku přítomnosti komplikací indikovali intrauterinní intervence. Nejčastějším typem komplikace vyžadující intrauterinní intervenci byl TTTS (21/177; 11,9 %). TTTS byl příčinou úmrtí u 12 z celkového počtu 21 nitroděložně odumřelých plodů. Ve dvou případech (čtyři plody) došlo k nitroděložnímu odumření plodu 1 i 2 v návaznosti na provedený laserový výkon. V sedmi případech byla u TTTS provedena kontrolovaná fetocida recipienta pomocí bipolární okluze. Důvodem provedení okluze místo fotokoagulace byl nepřehledný vaskulární ekvátor a/nebo kritický stav recipienta. V jednom případě došlo k odumření recipienta jako důsledek krvácení v průběhu fotokoagulace. U 11 plodů s TTTS po intrauterinní intervenci byly porozeny oba živé plody. Z uvedených dat je zřejmé, že v našem souboru je TTTS zodpovědný za nitroděložní úmrtí 12 plodů. Z celkového počtu všech těhotenství, kde nitroděložně odumřel jeden nebo oba plody (21), má TTTS mortalitu 47,6 % (10/21). Námi pozorovaná mortalita u TTTS je velice podobná mortalitě popisované belgickým kolektivem, dosahující 55 %.

Z celkového počtu 177 párů monochoriálních dvojčat jsme otázku sIUGR řešili u 36 (20,3 %) párů. Lewi et al. a Sebire et al. uvedli ve svých souborech podíl sIUGR 14 % a 11 %. Ve čtyřech (2,2 %) případech jsme pro sIUGR typ III indikovali kontrolovanou fetocidu pomocí bipolární okluze a těhotenství nadále pokračovalo s jedním vitálním plodem. V žádném případě jsme v návaznosti na bipolární okluzi neztratili druhý plod. U 32 (18,1 %) byl zvolen expektativní přístup. Po ukončeném 28. týdnu gestace porodilo 28 žen. V expektační sledované skupině jsme neměli žádný případ nitroděložního úmrtí. Z celkového počtu všech těhotenství s sIUGR, kde nitroděložně odumřel jeden plod (čtyřikrát) má tato diagnóza mortalitu 11,1 % (4/36). Námi pozorovaná mortalita je srovnatelná s mortalitou belgického pracoviště, dosahující 9 %. Ve srovnání s TTTS je mortalita u sIUGR významně nižší. Acosta-Rojas et al. ve své kohortě monochoriálních dvojčat udávali incidenci sIUGR 7 %, mortalita dosahovala 11 % [1].

Strukturální vývojové vady vykazují u monochoriálních dvojčat vyšší četnost výskytu při porovnání s jednočetnou graviditou [3]. Většinou je postiženo pouze jedno z dvojčat. Pravděpodobnou příčinou tohoto jevu je vlastní rozdělení společného embryonálního základu, které by mohlo vykazovat známky teratogenního efektu a souviset s vadami typu poruchy vývoje středové lišty [15]. Následné potenciální změny vaskularizace v průběhu embryonální periody jsou dávány do souvislosti s vývojovými vadami CNS a vadami srdce [18]. Závažné morfologické odchylky včetně TRAP sekvence postihující jeden plod z páru monochoriálních dvojčat jsme detekovali u 2,8 % (5/177) případů. U dvou případů se jednalo o TRAP sekvenci, u dvou plodů o diagnostikovanou vývojovou vadu CNS. U jednoho případu monochoriálních dvojčat s vývojovou vadou plodu 2 (gastroschíza a další VVV) jsme indikovali kontrolovanou fetocidu pomocí bipolární okluze. Pro anhydramnion jsme nebyli schopni ve 22. týdnu gestace aplikovat amnioinfuzi. Od výkonu jsme upustili a těhotenství bylo ukončeno císařským řezem pro patologické dopplerovské parametry u plodu 2 ve 32. týdnu těhotenství. Plodu s gastroschízou a dalšími VVV byla po porodu podána pouze paliativní péče.

V jednom případě jsme zaznamenali kongenitální nekrózu obou dolních končetin u recipienta u případu TTTS řešeného pomocí fotokoagulace. Antenatální ischemické poranění končetin je vzácnou komplikací TTTS. Incidence cévní okluze je u monochoriálních dvojčat udávána u 0,52 % (4/755) případů. V případě komplikace monocho­riální gravidity TTTS je incidence 0,51 % (2/391) [14]. Defekt nejeví souvislost s intrauterinní intervencí a je následkem polycytémie, hypertenze a vazokonstrikce [21]. Frekvence vývojových vad v námi sledovaném souboru je nižší, než udává Lewi et al. (6 %). Obdobně vyšší výskyt vývojových vad (8 %) udává práce sledující prospektivně 64 monochoriálních dvojčat [26]. Vysvětlením rozdílu je již zmíněná absence sledování od I. trimestru gestace.

V případě intrauterinního úmrtí jednoho z plodů je přeživší plod v důsledku akutní fetofetální transfuze ohrožen neurologickým poškozením až úmrtím. V námi sledované kohortě se vyskytla situace náhodného úmrtí jednoho z monochoriál­ních dvojčat celkem třikrát.

Postup v případě nekontrolovaného nitroděložního úmrtí jednoho z plodů monochoriálních dvojčat musí být přísně individuální s ohledem na gestační stáří, preferenci rodičů a hlavně zhodnocení stavu cirkulace přeživšího dvojčete. Interfetální anastomózy, které jsou přítomny u naprosté většiny případů, vedou v důsledku akutní jednosměrné transfuze k rychlému poklesu tlaku v cirkulaci vitálního plodu během několika minut po úmrtí jednoho z plodů. Představa, že porodem zabráníme negativnímu outcome, je pro většinu případů lichá. Pokud jsme konfrontováni s případem nitroděložního úmrtí jednoho z plodů a druhý plod je vitální, je nutné zhodnotit přítomnost anémie u živého plodu pomocí stanovení PSV (peak systolic velocity) arteria cerebri media. V případě známek anémie je zřejmé, že akutní transfuze proběhla včetně hypoperfuze CNS se všemi jejími důsledky. V případě, že plod anemický není, není důvod graviditu ukončovat. Je vhodná observace s hodnocením morfologie CNS pomocí sonografie a MRI.

Po 32. týdnu gestace došlo ke spontánnímu úmrtí plodu 2 u jedné (1/122 = 0,8 %) nekomplikované gravidity (viz výše, případ 2). Tento nízký výskyt je shodný s prospektivní studií, jejímiž autory jsou Lewi et al., a retrospektivní studií Simoese et al., kde dosahovalo riziko spontánního úmrtí po 32. týdnu gestace 1,2 % [24]. Práce Barigye et al. naopak udávala případ úmrtí po 32. týdnu u jednoho z 23 těhotenství z celkové populace 151 monochoriálních gravidit (4,3 %). Přitom se nejednalo o rizikové případy [4]. Data prospektivní studie Lewiho et al. společně s naší retrospektivní studií a retrospektivní prací Simoese et al. podporují stávající klinickou praxi neukončovat nekomplikované případy monochoriálních biamniálních dvojčat kolem 32. týdne gestace. V případě nesuspektních sonografických nálezů těhotenství kolem 37. gestačního týdne.

ZÁVĚR

Námi prezentovaný soubor monochoriálních dvojčat byl završen porodem dvou vitálních plodů v 88,1 %. Nitroděložní úmrtí jednoho nebo obou plodů komplikovalo celkem 11,9 % těhotenství. Intrauterinní intervence mají pozitivní vliv na počet nitroděložního úmrtí obou plodů. V nerizikové kategorii dvojčat je po 32. gestačním týdnu riziko nitroděložního úmrtí malé (0,8 %) a podporuje stávající klinickou praxi plánovat porod na 37. týden gestace. S ohledem na počet monochoriálních dvojčat v ČR za rok je vhodné centralizovat případy komplikovaných monochoriálních dvojčat, která jsou indikována k intrauterinní intervenci.

Práce vznikla s podporou projektu OPPK CZ.2.16/3.1.00/25015 – vybudování Centra fetální medicíny.

Práce vznikla s podporou projektu PRVOUK P 32.

MUDr. Kateřina Běhávková

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4

e-mail: katerina.behavkova@upmd.eu