Endometrióza a kvalita života

Cíl studie:
Cílem článku je podat ucelený přehled o možnostech hodnocení dopadu symptomů endometriózy na kvalitu života postižených žen a vlivu léčebných modalit na zlepšení kvality života.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Metodika:
Přehled výsledků publikovaných studií hodnotících kvalitu života u pacientek s endometriózou.

Výsledky a závěr:
Symptomy endometriózy snižují kvalitu života postižených žen, což má výrazný ekonomický dopad na společnost. Vzhledem k tomu, že rozsah endometriózy často nekoreluje se subjektivními potížemi, je kromě posouzení rozsahu a klasifikace onemocnění (podle mezinárodně akceptované klasifikace) vhodné posoudit i kvalitu života pacientek. Hodnotit a srovnávat kvalitu života je možné pomocí strukturovaných pohovorů nebo validovaných dotazníků. Farmakologická i chirurgická léčba signifikantně zlepšuje kvalitu života pacientek s endometriózou. Rutinní používání validovaných dotazníků kvality života u pacientek s endometriózou by mohlo v budoucnu zlepšit posuzování závažnosti onemocnění a hodnocení efektivity léčby.

Klíčová slova:
endometrióza, hluboká infiltrující endometrióza, kvalita života, kvalita života vztažená ke zdraví, QOL, HrQOL, pánevní bolesti, dotazníky

ÚVOD

Endometrióza představuje nemaligní estrogen dependentní zánětlivé onemocnění, které je charakterizováno přítomností endometriu podobné tkáně mimo děložní dutinu s následnou chronickou zánětlivou reakcí v místě implantace. Prevalence onemocnění je odhadována kolem 10 % žen v reprodukčním věku a až 20–50 % žen s projevy onemocnění nebo léčených pro sterilitu [16].

Příčina a patogeneze endometriózy je multifaktoriální a není zatím zcela objasněná. Na vzniku onemocnění se pravděpodobně podílí vliv polygenní dědičnosti. Mezi rizikové faktory patří nuliparita, časné menarché, častější a prodloužená menstruace. Mezi protektivní faktory patří stavy charakterizované hypoestrinním obdobím, jako je těhotenství, menopauza, multiparita a období laktace [28]. Hlavními projevy endometriózy jsou bolest (chronická pánevní bolest, dysmenorea, dyspareunie) a snížená plodnost [3]. Symptomy endometriózy mají zásadní negativní dopad nejen na fyzické zdraví, ale také na emocionální a sociální blahobyt pacientek, které onemocnění postihuje během nejproduktivnějších let jejich života. Endometrióza je často spojená s pozdní diagnostikou (doba od počátku potíží k definitivní diagnóze je v průměru 6,7 roku) a rekurencí onemocnění, což je pro pacientky rovněž výrazně frustrující [30]. Snížení kvality života způsobené endometriózou má i zásadní ekonomický dopad srovnatelný s jinými chronickými onemocněními, jako jsou diabetes mellitus, Crohnova nemoc nebo revmatoidní artritida [43]. Podle multicentrické studie EndoCost jsou aktuální roční náklady na léčbu jedné pacientky odhadovány na 3113 eur a náklady spojené se ztrátou produktivity (absence v práci) na více než šest tisíc eur. Snížená kvalita života je považována za nejvýznamnější prediktor přímých nákladů na léčbu endometriózy [30].

HODNOCENÍ POSTIŽENÍ A KVALITY ŽIVOTA

Dopad onemocnění na život pacientek je obtížné kvantifikovat. Hodnocení závažnosti onemocnění založené na posouzení objektivních ukazatelů, jako jsou výsledky laboratorních vyšetření, zobrazovacích metod, hodnocení komplikací, nežádoucích účinků, morbidity, mortality apod., u endometriózy není ideální. Bylo navrženo několik klasifikačních systémů pro hodnocení endometriózy. Nejvíce rozšířená a mezinárodně uznávaná klasifikace pro objektivní posouzení nemoci – revidovaná klasifikace Americké společnosti pro reprodukční medicínu (rASRM klasifikace) je morfologicko deskriptivní a hodnotí pouze makroskopický rozsah postižení. Klasifikace rASRM nezohledňuje vliv postižení na závažnost symptomů a navíc rozsah endometriózy nekoreluje se závažností symptomů. Místo a rozsah endometriotických ložisek nevykazuje žádný vztah k závažnosti a charakteru bolestí a definitivní kritéria determinující, které typy ložisek způsobují bolest, chybí [17, 55]. V současné době neexistuje jednoduchý spolehlivý a neinvazivní test pro diagnostiku endometriózy, který je běžně zaveden v klinické praxi [29]. Závažnost onemocnění subjektivně definovaná pacientem také často nekoreluje s hodnocením závažnosti onemocnění lékařem, jak bylo zjištěno u jiných onemocnění [10].

Posouzení závažnosti onemocnění je vhodné doplnit posouzením kvality života pacientky. Kvalita života představuje široký vícerozměrný koncept, který obvykle zahrnuje jak pozitivní, tak negativní aspekty života [13]. Jedna z definicí charakterizuje kvalitu života jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“, a zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty apod. [44]. V oblasti sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka se posuzuje tzv. kvalita života vztažená ke zdraví neboli „health related quality of life“ (HRQoL), která charakterizuje a zkoumá subjektivní pocit životní pohody, jenž je spojen s nemocí nebo úrazem, s léčbou a s jejími vedlejšími účinky, a jako následek poskytování zdravotní péče [31].

Nástrojem k posouzení kvality života pacientek jsou strukturované pohovory nebo dotazníky kvality života [13]. Výhodou dotazníků oproti strukturovaným pohovorům jsou menší nároky na čas a personál, kdy dotazník na základě instrukcí vyplňuje samotná pacientka. Vzhledem k tomu, že bolest hraje zásadní roli v negativním ovlivnění kvality života, jsou při hodnocení závažnosti postižení endometriózou rutinně používány i dotazníky k hodnocení bolesti. Nejběžněji používaný dotazník k subjektivnímu definování intenzity bolesti je vizuální analogová stupnice (visual analogue scale, VAS) a spolu s číselnou stupnicí (numeric rating scale) se zdá být nejvhodnější pro použití u pacientek s endometriózou [6]. Jedná se o semiobjektivní metodu stanovení intenzity bolesti využívající obrázkové, resp. číselné schéma (obr. 1).

U pacientek s endometriózou se obvykle samostatně posuzuje intenzita bolesti při menstruaci (dysmenorea), bolest nevázaná na cyklus, bolest při pohlavním styku (dyspareunie), dále bolest při mikci (dysurie) a bolest při stolici (dyschezie). Dotazníky kvality života jsou buď generické (obecné), použitelné pro jakýkoli soubor pacientů či zdravé populace, nebo specifické, vytvořené speciálně pro určitý typ onemocnění. Výhodou generických dotazníků je možnost vzájemného srovnání různých podmínek a souborů osob, nicméně nemusí být dostatečně citlivé na podchycení intervence zaměřené na symptomy. Mezi nejčastěji používané generické dotazníky při hodnocení kvality života pacientek s endometriózou patří Short Form 36 a 12 (SF36, SF12) [48], EuroQol 5D (EQ-5D)[16], WHO Quality of Life 100 (WHOQOL-100)[50] a jeho zkrácená forma BREF (WHOQOL-BREF). Na druhou stranu specifické dotazníky, validované pro posouzení kvality života u konkrétního onemocnění, obsahují položky hodnotící dopad typických potíží pro dané onemocnění. Specifické dotazníky jsou senzitivnější, ale je obtížnější srovnávat výsledky s jinou populací [13]. Jediným validovaným (ne v ČR) specifickým dotazníkem pro hodnocení kvality života u pacientek s endometriózou je v současnosti dotazník Endometriosis Health Profile 30 (EHP30) [24] a jeho zkrácená verze EHP 5 [23].

ENDOMETRIÓZA A HRQOL

U pacientek s endometriózou je kvalita života signifikantně snížená ve srovnání se zdravou populací [18, 26, 33, 42, 45, 52]. Hlavní symptom endometriózy – chronická pánevní bolest – výrazně koreluje se sníženou kvalitou života. Ženy, u kterých byly bolesti větší, udávaly horší kvalitu života, výraznější depresivní pocity a pocity úzkosti, častější sexuální dysfunkce a zhoršení pracovní produktivity [42,18, 52]. Podobné snížení kvality života bylo pozorováno i u pacientek s chronickou pánevní bolestí z jiných příčin než endometriózy a podle některých autorů (Souza et.al., Tripoli et al.) přítomnost endometriózy nezhoršuje HRQOL víc než chronická bolest způsobená jiným onemocněním [45, 52]. Naopak podle výsledků rozsáhlé (n = 1418) mezinárodní multicentrické studie Global Study of Women Health ženy s endometriózou vykazovaly výraznější zhoršení kvality života, zejména v oblasti fyzické komponenty než ženy s podobnými bolestivými symptomy bez přítomnosti endometriózy [30]. Podobně nekonzistentní výsledky přinesly i studie zkoumající vliv délky onemocnění a stadia rASRM na kvalitu života.

VLIV LÉČBY NA KVALITU ŽIVOTA

V současné době neexistuje kauzální léčba endometriózy. Cílem léčebného managementu endometriózy je úleva od obtíží, obnova fertility, zlepšení kvality života a snaha o zabránění recidivy onemocnění. Výsledky studií zkoumajících vliv léčby na endometriózu potvrzují zlepšení kvality života ve všech oblastech.

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Farmakologická léčba spočívající v hormonální supresi významně zlepšovala HRQOL ve všech studiích bez ohledu na použitý lék, ať se jednalo o samotné GnRH agonisty (GnRHa), nebo v použití s add back terapií, kombinovanou hormonální antikoncepcí (COC) nebo gestageny [22].Vzhledem k dobrému bezpečnostnímu profilu, nízkým nákladům a dobré snášenlivosti jsou přípravky kombinované hormonální antikoncepce nebo gestageny lékem první volby v léčbě symptomů endometriózy, přestože ve většině zemí léčba endometriózy pomocí COC nepatří mezi schválené indikace. Z gestagenů zaujímá samostatné místo v léčbě endometriózy dienogest. Pro jeho výrazný supresivní efekt na endometrium kombinovaný s nízkou afinitou k estrogenovým, androgenním, glukokortikoidním a mineralokortikoidním receptorům představuje vhodnou volbu v terapii endometriózy. Dienogest byl signifikantně účinnější oproti placebu v léčbě bolestí způsobených endometriózou [46] a jeho účinnost byla srovnatelná s účinností analog GnRH (leuprolin), a navíc užívání dienogestu bylo lépe tolerované a spojené s nižším výskytem nežádoucích účinků [47]. Dienogest u pacientek s endometriózou signifikantně zlepšoval nejen kvalitu života, ale i sexualitu [9].

Z dalších gestagenů byly zkoumány depotní medroxyprogesteron acetát, cyproteron acetát a levonorgestrel ve formě nitroděložního tělíska IUD. Šestiměsíční léčba pomocí subkutánně aplikovaného depotního medroxyprogesteron acetátu byla stejně účinná v potlačení bolestí jako léčba pomocí GnRHa, její efekt přetrvával ještě 12 měsíců po ukončení terapie a snížení kostní denzity bylo signifikantně nižší než u pacientek, které byly léčené pomocí GnRHa [11, 41]. Užívání cyproteron acetátu bylo stejně efektivní jako monofázická kombinovaná hormonální antikoncepce (ethinylestradiol + desogestrel) v terapii rekurentních bolestí způsobených endometriózou a signifikantně zlepšilo kvalitu života, psychiatrický profil a sexualitu pacientek po šesti měsících léčby [54]. I nitroděložní tělísko s obsahem levonorgestrelu je efektivní v dlouhodobé léčbě rekurentních bolestí po konzervativní operaci u pacientek s endometriózou [2]. Zlepšuje kvalitu života pacientek, včetně fyzického a duševního zdraví [49]. Ve srovnání s GnRHa bylo použití IUD s levonorgestrelem stejně účinné v léčbě chronické pánevní bolesti a v zlepšení psychické pohody, ale na rozdíl od GnRHa nezpůsobuje IUD hypoestrinní stav a výhodou je i jeho jednorázová aplikace na pětileté období [34]. Léčba pomocí kombinované hormonální antikoncepce rovněž signifikantně zlepšuje HrQOL u pacientek s endometriózou [20, 21]. Kontinuální režim podávání COC ve srovnání s klasickým cyklickým podáváním (21/7) byl účinnější ve snižování bolesti, výrazněji zlepšoval kvalitu života a sexualitu pacientek s endometriózou [8].

Srovnatelné účinnosti léčby endometriózy dosahuje také použití agonistů GnRH. Užívání GnRH agonistů patří mezi zavedenou léčbu endometriózy poskytující účinnou úlevu od bolestí a snížení progrese endometriotických ložisek, ačkoli navození hypoestrinního stavu při jejich dlouhodobém užívání je spojeno se snížením kostní denzity a s výskytem klimakterických symptomů [7, 40]. Lepší výsledky v zlepšení kvality života a lepší tolerance léčby dosahuje použití GnRHa v kombinaci s add back estrogen-gestagenní terapií [58]. V počáteční fázi léčby (první měsíc) pomocí GnRHa dochází také k dočasné stimulaci (flare up efekt) předcházející gonadální supresi, což má za následek dočasné zhoršení symptomů endometriózy a snížení kvality života [27]. Symptomy pseudomenopauzy vyvolané užíváním GnRHa snižovaly kvalitu života signifikantně méně než symptomy způsobené chirurgicky navozenou menopauzou [5]. Ve srovnání účinnosti různých hormonálních přípravků nebyl pozorován superiorní účinek jediného léčiva oproti ostatním [22].

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Podobně jako farmakologická léčba i chirurgická léčba v provedených studiích vykazovala pozitivní vliv na kvalitu života. Cílem chirurgické léčby endometriózy je odstranění viditelných ložisek endometriózy a obnovení normálních anatomických poměrů v malé pánvi. Chirurgické odstranění endometriózy vedlo ve studiích ke zlepšení kvality života pacientek, nicméně je důležité zohlednit možné komplikace, vedlejší účinky léčby a riziko návratu onemocnění.

V roce 2000 Garry a kol. zaznamenali signifikantní zmírnění obtíží a zlepšení všech domén dotazníku EQ-5D a SF 12 za čtyři měsíce po radikální laparoskopické excizi ložisek endometriózy. Také došlo k signifikantní redukci dysmenorey, pánevní bolesti a bolestí rekta [19]. Podobné výsledky zaznamenali Abott a kol. i při dlouhodobém follow up (2–5 let) a na větším souboru žen [1]. Z metaanalýzy 10 randomizovaných placebem kontrolovaných studií vyplývá, že laparoskopická léčba mírné až střední endometriózy vede k redukci bolestí, zvyšuje frekvenci otěhotnění a pravděpodobnost porodu živého dítěte [15]. Odstranění endometriózy pomocí ablace nebo excize bylo stejně účinné [15]. Konzervativní chirurgická léčba ve srovnání s farmakologickou léčbou pomocí nízké dávky norethisteron acetátu (2,5 mg/den) dosahovala stejné účinnosti v potlačení dyspareunie, v zlepšení kvality života a v zlepšení sexuality [56]. Výsledky studií zkoumajících efekt senzitivních neurektomií, tedy denervačních operací na bolestivé symptomy pacientek s endometriózou jsou nekonzistentní. Připojení přerušení sakrouterinních vazů (laparoskopická uterinní nervová ablace – LUNA) ve srovnání se samotnou konzervativní chirurgickou léčbou endometriózy nesnižovalo frekvenci ani závažnost rekurentní dysmenorey [53]. Naopak laparoskopické odstranění endometriózy spolu s presakrální neurektomií bylo spojeno s lepším efektem na potlačení bolestí, nicméně tento výkon je doprovázen vysokým rizikem vzniku chronické obstipace [35, 57]. Laparoskopická léčba pokročilých stadií endometriózy a hluboké infiltrující endometriózy rovněž signifikantně zlepšuje kvalitu života [25]. I v případě hluboké infiltrující endometriózy postihující střevo byla laparoskopická resekce spojená se signifikantním zlepšením kvality života pacientek [4, 14, 36].

Na druhou stranu komplexní chirurgická léčba hluboké infiltrující endometriózy je spojena s vyšším rizikem závažných komplikací jednak peroperačních, ale i pooperačních, s chronickým charakterem (fistuly), které naopak mohou výrazně negativně a dlouhodobě determinovat kvalitu života právě jejich důsledkem. Při laparoskopické segmentální kolorektální resekci bylo zaznamenané riziko vzniku rektovaginální fistuly okolo 10 % [14]. Laparoskopicky asistovaná kolorektální resekce endometriózy nabízí podobné zlepšení symptomů a zvýšení kvality života při signifikantně nižším výskytu závažných komplikací a vyšší frekvenci otěhotnění oproti otevřené operaci [12]. Při povrchové infiltraci konečníku hlubokou endometriózou je možnou chirurgickou technikou tzv. rektální shaving. Shaving rekta je spojen s nízkou mírou pooperačních komplikací, poskytuje dobré zlepšení trávicích funkcí, uspokojivé reprodukční výsledky a zlepšuje kvalitu života srovnatelně se segmentální resekcí [32, 38, 39]. Další prospěšnou alternativu kolorektální resekce představuje u vybraných pacientek diskovitá excize střeva postiženého hlubokou infiltrující endometriózou pomocí transanálních staplerů, umožňující zachování dobré funkce rekta [37].

ZÁVĚR

Endometrióza zásadním způsobem snižuje kvalitu života postižených žen, proto by mělo být součástí optimální diagnostiky a léčby endometriózy i subjektivní posouzení kvality života. Vhodným nástrojem k hodnocení kvality života jsou standardizované dotazníky. Farmakologická i chirurgická léčba zlepšuje kvalitu života pacientek a snižuje ekonomický dopad onemocnění na společnost. Rutinní používání validovaných a spolehlivých dotazníků kvality života by mohlo v budoucnu usnadnit posuzování efektivity nových léčebných postupů a chirurgických intervencí.

Práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze, projekt UNCE 204024.

Korespondující autor

MUDr. Michael Fanta, PhD.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: michael.fanta@volny.cz