Mozková žilní trombóza v těhotenství

Cíl práce:
Předkládáme kazuistiku pacientky s mozkovou žilní trombózou v těhotenství.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Slezské nemocnice v Opavě p.o.

Metodika:
Vlastní pozorování, literární rešerše.

Závěr:
U jakýchkoli tonicko-klonických křečí u těhotné ženy (s výjimkou přítomnosti epilepsie v anamnéze) myslíme především na eklamptický záchvat a těhotenství ukončujeme. Při přetrvávání obtíží i v poporodním období po stabilizaci stavu pacienkty je nutno v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet i na jinou etiologii křečových stavů, jako je epileptický záchvat, hypoglykemické křeče, tumor CNS, intrakraniální krvácení, cévní mozková příhoda nebo předávkování kokainem.

Klíčová slova:
mozková žilní trombóza, křeče v těhotenství, eklampsie

ÚVOD

Mozková žilní trombóza (MŽT) je onemocnění mozkových žil a splavů. Je to vzácné onemocnění s pestrou klinickou manifestací, na jehož vzniku se podílí řada získaných i vrozených faktorů. Jedná se o závažný stav, který se projevuje rozmanitými klinickými příznaky a variabilním průběhem. MŽT se vyskytuje u obou pohlaví a ve všech věkových skupinách, nejčastěji jsou postiženi novorozenci a ženy ve fertilním věku. Výskyt MŽT u mladých žen je zvýšen především v poporodním období, při užívání hormonální antikoncepce a při trombofilních stavech. Incidence MŽT je odhadována na méně než 1/100 000 [4] a tvoří méně než jedno procento všech iktů. Pokud jde o etiologii, je MŽT multifaktoriální onemocnění. Mezi nejčastější rizikové faktory patří užívání hormonální antikoncepce, poruchy koagulace, těhotenství, šestinedělí, infekce či maligní onemocnění (tab. 1) [16].

Klinické projevy MŽT jsou většinou nespecifické, asi u jedné třetiny nemocných příznaky vznikají náhle, nicméně až v polovině případů se klinický obraz rozvíjí subakutně a výjimkou není ani chronický průběh [11, 14]. Nejčastějším prvním příznakem je silná bolest hlavy, která se zhoršuje Valsalvovým manévrem, kašlem, kýchnutím, předklonem nebo fyzickou zátěží. Bolest hlavy může být izolovaná, ale převážně se vyskytuje ve spojení s dalšími příznaky, které spadají do obrazu nitrolební hypertenze nebo mají původ v ložiskovém poškození mozku, jako jsou nauzea, zvracení, diplopie, poruchy zorného pole, městnání na očním pozadí, ložiskové neurologické příznaky, epileptické záchvaty nebo poruchy vědomí [7, 14, 19]. Typickou trias tvoří bolest hlavy + epileptický záchvat + fokální neurologický deficit [1]. MŽT může postihnout žilní splavy, hluboké mozkové žíly nebo kortikální žíly. Žilní trombóza znemožní odtok krve ze spádové oblasti, dojde k nárůstu intrakraniálního žilního tlaku a k městnání krve v mozkové tkání, což v konečném důsledku může vést k otoku mozku nebo k venóznímu infarktu či hemoragické infarzaci [9, 14].

Neexistuje žádný specifický laboratorní test, který by jednoznačně prokázal přítomnost mozkové flebotrombózy. Dokonce ani stanovení D-dimerů nemusí MŽT odhalit. Vyšetření mozku výpočetní tomografií (CT) a v současné době také doplněné o CT angiografii, je sice rychlé a široce dostupné, ale přímé nebo nepřímé známky MŽT odhalí jen v asi 60–70 % [13]. Aktuálně nejlepší metodou v diagnostice MŽT je magnetická rezonance (MR). V rámci pátrání po etiologii MŽT bychom měli provést laboratorní vyšetření podle tabulky 2 [16].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Naše pacientkou byla 23letá II. gravidita, 0. para ve 40. týdnu gravidity. Rodinná anamnéza bez zátěže, interně zdráva, v osobní anamnéze jen stav po operaci pravého předloktí pro zlomeninu. Rizikové faktory – fumator (pět cigaret denně). Menarche v jedenácti letech, cyklus pravidelný 28/5, spontánní potrat v roce 2014, nyní se jednalo o druhé těhotenství. Rodička byla přivezena rychlou záchrannou pomocí (RZP) pro údajně krátku epizodu tonicko-klonických křečí. Podle výpovědi partnera byla těhotná žena asi tři minuty v bezvědomí a měla zaťaté obličejové svalstvo. Během převozu RZP byl naměřen tlak krve (TK) 190/120 mm Hg.

Při přijetí pacientka udává incipientní děložní kontrakce po čtyřech až šesti minutách a mírné bolesti hlavy. Při objektivním vyšetření byl zjištěn TK 160/105, pulz 94/minutu, otoky perimaleolárně. Kardiotokogram (KTG) bez akcelerací s omezenou variabilitou a bazální frekvencí 150/min., decelerace nejsou. Vaginální nález: hlavička nad vchodem do malé pánve, čípek 1,5 cm, sakrálně, pro prst volně, plodová voda neteče, nekrvácí. Hmotnostní odhad plodu odpovídal pátému percentilu podle Gratacóse. Vzhledem k suspektnímu eklamptickému záchvatu a patologickému KTG záznamu bylo těhotenství ukončeno akutním císařským řezem (SC). Byl porozen plod ženského pohlaví o hmotnosti 2660 gramů s Apgar skóre 1–5–7 a pH pupečníkové krve 7,18. Výsledky biochemického a hematologického vyšetření krve byly v normě, kromě hodnoty hemoglobinu (98 g/l) a mírné hyponatrémie (131 mmol/l).

V pooperačním období byl korigován TK pomocí infuze betablokátoru, pacientka profylakticky dostávala nízkomolekulární heparin a pro anémii byl nasazen preparát železa a kyseliny listové. Po SC bylo provedeno neurologické vyšetření se závěrem: fyziologický neurologický nález. Pacientka byla propuštěna ve stabilizovaném stavu s nastavenou antihypertenzní terapií.

Sedmý den po sectio caesarea rodička přišla na naši pohotovost pro tři dny trvající bolesti hlavy. Při objektivním vyšetření zjišťujeme, že je pacientka somnolentní a na dotazy odpovídá s latencí. Opakovaně provedeno neurologické vyšetření se závěrem: toho času neurotopicky nález negativní, bez lateralizace, bez známek ložiskové léze centrální nervové soustavy, ameningeální, terén mírné encefalopatie eventuálně při pooperačně nižším hemoglobinu a mírné hyponatrémii. Během hospitalizace začala pacientka udávat výpadky paměti a slov. Bylo provedeno akutně CT mozku se závěrem: akutní ischemie vlevo parieto-okcipitálně kortiko-subkortikálně a trombóza levostranného transverzálního, sigmoidálního durálního splavu až vena jugularis interna vlevo (obr. 1, 2).

Pacientka byla přeložena k další intervenci na iktovou jednotku neurologické kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě. Tam byla doplněna magnetická rezonance mozku, kde se potvrdila akutní trombóza sinus transversalis, sinus sigmoideus, vena jugularis interna vlevo + odstupujících kortikálních žil v oblasti mostomozečkového koutu vlevo, hluboký žilní systém byl zachován, vlevo temporo-okcipitálně je průvodní kortikální ischemie, s perifokálním edémem, bez známek celkového expanzivního chování. Dále bylo provedeno hematologické vyšetření, při kterém nebyl prokázán trombofilní stav. Byla nasazena terapeutická antikoagulační terapie nízkomolekulárním heparinem, pro anémii byly podány dva transfuzní přípravky. Po stabilizaci stavu byla pacientka převedena na warfarin, v jehož užívání bude pokračovat půl roku.

DISKUSE

V uvedeném případě se jednalo o velmi vzácné onemocnění s obtížnou diagnostikou, zvláště v období těhotenství, a zejména na jeho konci. Záchvat křečí může představovat závažný stav jak pro matku, tak pro dítě a vždy musíme myslet na eklampsii. Eklampsie se obvykle dostaví u žen s příznaky pozdní gestózy po předcházejících alarmujících symptomech preeklamptického stavu, ale vzácně se může vyskytnout i bez nich, tedy zcela neočekávaně [12, 20]. Častěji křeče propuknou koncem těhotenství (35 %) a za porodu (40 %), méně často až po porodu (25 %) [15, 21]. Diferenciálně diagnosticky je u křečí v těhotenství důležité myslet na takové patologické stavy, jako je epileptický záchvat, hypoglykemické křeče, tumor CNS, intrakraniální krvácení, cévní mozková příhoda nebo předávkování kokainem. U trombofilních stavů má obecně vysokou senzitivitu vyšetření D-dimerů, čehož ale v těhotenství a krátce po porodu nelze pro diagnostiku mozkové žilní trombózy využít, jelikož bylo zjištěno, že hladina D-dimerů je již v počátcích fyziologické gravidity vyšší a dále se v jejím průběhu zvyšuje [10]. Zlatým standardem ke stanovení diagnózy mozkové žilní trombózy je magnetická rezonance, ale i tato metoda může být falešně negativní, pokud je provedena v akutním stadiu trombózy [8].

Efekt plné antikoagulační léčby mozkové žilní trombózy byl prokázán ve dvou na sobě nezávislých randomizovaných studiích [6, 8]. Podobně jako u hluboké žilní trombózy dolních končetin je doporučeno nasazení intravenózního heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu s pravidelným sledováním koagulačních parametrů [2]. U pacientů s rozsáhlou trombózou, jejichž klinický stav se nezlepší po zahájení plné antikoagulační léčby, se zvažuje provedení lokální trombolytické léčby [5, 18]. Po stabilizaci klinického stavu se přechází na warfarin s cílovým INR 2–3. Délka této léčby není oficiálně stanovena, ale obecně, jedná-li se o časově omezenou etiologickou příčinu trombózy (např. šestinedělí, infekce aj.), ponechává se většinou medikace šest měsíců. Pokud je ale zjištěn prokoagulační stav, je doporučována dlouhodobá antikoagulační léčba [2, 3, 17].

V prezentovaném případě měla pacientka několik rizikových faktorů, pokud jde o vznik MŽT – těhotenství, pooperační stav a poruchu koagulace. Ve stabilizovaném stavu, neurologicky bez lateralizace a bez subjektivních potíží byla propuštěna z neurologické kliniky do péče praktického lékaře. Byla nastavena terapie warfarinem v délce trvání šesti měsíců a dále byla pacientka dispenzarizována. V plánu je kontrola hematologická za jeden měsíc, neurologická za tři měsíce a kontrolní magnetická rezonance mozku za půl roku.

ZÁVĚR

U jakýchkoliv tonicko-klonických křečí u těhotné (s výjimkou přítomnosti epilepsie v anamnéze) musíme na prvním místě myslet na eklamptický záchvat a těhotenství musí být ihned ukončeno. Při přetrvávání potíží i v poporodním období po stabilizaci stavu pacienkty je nutno v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet i na jinou etiologii křečových stavů, než je eklampsie, jak jsme popsali v naší kazuistice.

Poděkování MUDr. Martinu Roubecovi, Ph.D., Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika FN Ostrava.

Vitalii Smetanskyi, lékař

Gynekologicko-porodnické oddělení

Slezské nemocnice

Olomoucká 86

746 01 Opava

e-mail: smetanskyi@seznam.cz