Snižování počtu císařských řezů v Krajské nemocnici Liberec – hodnocení podle Robsona

Cíl studie:
Využití modifikované Robsonovy klasifikace k retrospektivní analýze počtu císařských řezů, srovnání roku 2013 a 2016. Hodnocení faktorů ovlivňujících snížení počtu císařských řezů.

Typ studie:
Retrospektivní analýza dat.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení KNL, a.s., Liberec.

Metodika:
Srovnávali jsme počty císařských řezů v KNL v roce 2013 a 2016. Využito bylo modifikované Robsonovy klasifikace. Jednotlivé skupiny byly porovnány a data analyzována ke stanovení faktorů vedoucích ke snížení počtu císařských řezů v každé skupině.

Výsledky:
Došlo k poklesu počtu císařských řezů z 24,6 % na 14,5 %.

Závěr:
Robsonova klasifikace je vhodnou klasifikací k objektivnímu srovnání počtu císařských řezů. Je výhodnou metodou k analýze dosažených výsledků a je vhodným nástrojem ke stanovení strategie vedoucí k dosažení optimálního počtu císařských řezů.

Klíčová slova:
císařský řez, indikace císařského řezu, Robsonova modifikovaná klasifikace, spontánní porod

ÚVOD

Podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) je za optimální počet operačních ukončení těhotenství považováno 10 až 15 % císařských řezů [13]. Vyšší procento nijak nezlepšuje novorozeneckou mortalitu a závažnou dlouhodobou morbiditu dětí. Naopak se zvyšuje počet komplikací u matek a jejich nemocnost. Někteří autoři považují toto procento za nízké a uvádějí bezpečné optimum kolem 19 % [8]. Počet těchto operačních výkonů však neustále roste. Celosvětově jsou velké rozdíly mezi jednotlivými zeměmi světa. Od zemí s nízkým procentem císařských řezů, např. Jižní Súdán 0,06 %, až po země s vysokým procentem, např. Brazílie s 55,6 % (roky 2005–2012) [8]. Ve vyspělých zemích s rozvinutými zdravotnickými systémy se dnes výše popsaným způsobem narodí okolo 30 % dětí. V České republice se těhotenství ukončuje císařským řezem asi ve 24,3 % (rok 2016).

WHO a některé další organizace (např. European Board and College of Obstetrics and Gynaecology – EBCOG) navrhují využití Robsonovy klasifikace k objektivní analýze výsledků, ke srovnání jednotlivých pracovišť resp. zemí a využití klasifikace jako nástroje ke stanovení strategie vedoucí k dosažení optimálního počtu císařských řezů [4, 10, 13].

MATERIÁL A METODIKA

Cílem projektu byla statistická analýza operačních ukončení těhotenství v roce 2013 podle Robsonova modifikovaného klasifikačního schématu. Toto schéma dělí indikace k císařským řezům do deseti kategorií a několika podskupin (tab. 1). Následoval rozbor indikací k těmto výkonům a rozdělení indikací na lékařsky neovlivnitelné a ovlivnitelné. Dalším krokem bylo vytvoření individuálního algoritmu k posuzování podmínek a důvodů císařských řezů pro rok 2016. Rok 2016 byl následně zpětně také analyzován podle Robsona. Očekávalo se snížení počtu císařských řezů. Byl brán zřetel na sociálně-medicínský aspekt, tedy na optimalizaci počtu císařských řezů. Druhým aspektem byl pohled ekonomický, a tedy snížení nákladů za finančně náročnější císařské řezy (SC).

VÝSLEDKY

Analýzou dat podle Robsonovy klasifikace za rok 2013 a nastavením nových kritérií a postupů pro rok 2016 došlo v naší nemocnici k poklesu počtu císařských řezů z 24,6 % na 14,5 % (graf 1). Nynější stav odpovídá doporučenému počtu císařských řezů podle WHO.

K nejvýznamnějšímu poklesu došlo ve skupině akutních císařských řezů při indukci porodu (skupina 2a a 4a), dále ve skupině stavů po císařském řezu (skupina 5) a ve skupině prematurit (skupina 10) (graf 2, tab. 2 a 3).

Dále bylo možno srovnat výsledky s jinými pracovišti, např. FN Plzeň a FN Ostrava, kde je tato klasifikace také využívána.

DISKUSE

Skupina 1 a 3 Robsonovy klasifikace (PPHL, > 37. t., spontánní nástup porodu)

Jde o skupinu tzv. nízce rizikových pacientek, které přicházejí se spontánním nástupem porodu. Přesto, např. v USA, je provedeno kolem 50 % císařských řezů právě u nízce rizikových prvorodiček [9]. Na našem pracovišti v roce 2016 to bylo 18 % ve skupině nulipar (skupina 1) a 3,9 % u primipar a vícepar (skupina 3). Nejčastější indikací k císařskému řezu za porodu je hrozící hypoxie plodu a tzv. nepostupující porod. Domníváme se, že na snížení počtu císařských řezů se na našem pracovišti podílely následující faktory.

Využití nového hodnocení CTG FIGO 2015, které se snaží snížit falešnou pozitivitu CTG [7].

Zvýšení erudice lékařů a „správné“ složení služby, kdy vždy jeden ze dvou sloužících lékařů je zkušeným porodníkem.

Trpělivost a rozvaha. Pokud se objeví známky hypoxie či nepostupujícího porodu, je nutno vyhodnotit možné příčiny a zhodnotit, zda jde o příčiny řešitelné. Například příčinou suspektního CTG záznamu může být děložní hypertonus, který je řešitelný parciální tokolýzou. Dystokie děložní nebo vyčerpání matky je řešitelné podáním epidurální analgezie, a to i při pokročilém vaginálním nálezu.

Kontinuita péče. O pacientku se stará jedna porodní asistentka a jeden lékař. Sloužící lékař má na starost porodní sál i v pracovní době a stará se o většinu pacientek v průběhu celého jejich porodu.

Spolupráce porodní asistentky a lékaře.

Snaha vyhnout se subjektivnímu hodnocení na základě obav nejčastěji z KP nepoměru při vyšším váhovém odhadu plodu.

Zpětné hodnocení provedených akutních císařských řezů s diskusí o možných variantách jiného postupu. Součástí je i stanovení personal section ratio.

Výše zmíněnými postupy jsme v těchto skupinách snížili počet SC z 12,5 % na 8,2 % ve skupině 1 a ze 4,7 % na 2,1 % ve skupině 3. Tyto postupy se dále promítly i v dalších skupinách podle Robsona.

Skupina 2a a 4a Robsonovy klasifikace (jednočetné, PPHL, > 37. t., indukce porodu)

Kromě výše zmíněných pravidel zde hraje roli správná indikace, načasování a provedení indukce porodu. V těchto skupinách jsme snížili počet SC z 23,3 % na 10,9 % ve skupině 2a a ze 6,6 % na 2,3 % ve skupině 4. Došlo tedy ke snížení počtu císařských řezů o 53 resp. 65 %.

Skupina 2b, 4b Robsonovy klasifikace (jednočetné, PPHL, > 37. t., primární SC)

Došlo ke snížení zejména z důvodu přísného hodnocení primárních indikací k císařskému řezu ze strany matky a tzv. sporných indikací.

Indikací ze strany matky rozumějme indikace z důvodu přidruženého onemocnění (astma, onemocnění oční, kardiologické, ortopedické, neurologické, psychiatrické apod.). Se stoupajícím věkem matek stoupá i výskyt těchto onemocnění. Všechny tyto ženy procházejí naší rizikovou poradnou, kde vedoucí porodnice vždy posuzuje indikaci navrženou lékařem specialistou ev. odesílá pa­cientku k dalšímu vyšetření primářem či specialistou v daném oboru. Dále se snažíme u rizikových pacientek porod programovat, aby bylo možné zajistit multioborový tým, který bude k dispozici pro případné komplikace za porodu.

Mezi tzv. sporné indikace patří například přání pacientky, strach z porodu, věk rodičky, stav po IVF, zatížená porodnická anamnéza, pacientka je zdravotnice, ev. je zdravotnicí kamarádka. Vzhledem k rizikům perioperačním i dlouhodobým, která jsou spojena s císařským řezem, a to jak pro matku, tak i pro plod, nepovažujeme tyto indikace za odůvodněné. Výjimku tvoří pacientky se zatíženou porodnickou anamnézou, kde je vysoké riziko opakování komplikací, jde například o dystokii ramének. K těmto pacientkám přistupujeme individuálně a po podrobném poučení se přikláníme k jejich volbě.

Ve skupině 2b a 4b máme na našem pracovišti historicky nízký počet pacientek, v roce 2013 bylo provedeno 23 plánovaných císařských řezů z 1451 porodů a v roce 2016 pouze šest císařských řezů z 1578, ve skupině 4b to dokonce nebyla ani jedna pacientka.

Skupina 5 Robsonovy klasifikace (I a vícepara, min. jednou SC v anamnéze, jednočetné, pPHL, > 37. t.)

Všechny pacientky po císařském řezu u nás procházejí indikační poradnou, kde je kontroluje vedoucí lékař porodnice. Ten vyhodnocuje anamnézu předchozího císařského řezu: kdy, proč, jaký byl řez na děloze, pooperační průběh, hojení. Dále hodnotí průběh současného těhotenství, komplikace, bolest v jizvě. Pokud jsou splněna kritéria podle českého doporučeného postupu, pak je porod veden vaginálně za zvýšené monitorace [6]. Důležitá je poučenost od obvodního gynekologa a naše spolupráce s ním. V roce 2013 porodilo v této skupině císařským řezem 64,5 % žen. V roce 2016 to bylo pouze 35 % těhotenství. Došlo k mírnému zvýšení vaginálních porodnických operací. Zároveň nedošlo ke zvýšení peripartálních komplikací, jako je ruptura dělohy, větší porodní poranění hráze, adherentní placenta s nutností manuální lýzy a poporodní revize dutiny děložní. Předběžné výsledky ukazují, že nedošlo ke zvýšení morbidity dětí.

Skupina 6 a 7 Robsonovy klasifikace (jednočetné, PPKP, > 37. t.)

Pokud dojde ke splnění podmínek platného doporučeného postupu, pak pacientce nabízíme vaginální porod, často programovaný v přítomnosti zkušeného porodníka [1]. Rozhodnutí závisí na poučené pacientce. Pokud přichází ke konzultaci včas, nabízíme jí navíc variantu zevního obratu plodu. Zde opět hraje roli spolupráce s obvodním gynekologem. Zevní obraty provádíme od roku 2016. Jde o postup, který snižuje počet císařských řezů bez negativního ovlivnění perinatálních výsledků (AS, pH, úmrtnost aj.). [12] Úspěšnost se u nás pohybuje kolem 43 %, což odpovídá celosvětovému průměru. Ve skupině 6 a 7 došlo na našem pracovišti k poklesu počtu císařských řezů z 97,6 % na 87,8 % u pacientek rodících poprvé (skupina 6) a z 87,8 % na 74,1 % u ostatních pacientek.

Skupina 8 Robsonovy klasifikace (vícečetná gravidita vč. SC v anamnéze)

V případě bichoriální biamniální ev. monochoriální biamniální dvojčecí gravidity v poloze podélné hlavičkou obou plodů a po splnění všech podmínek vaginálního porodu podle platného doporučeného postupu a se souhlasem pacientky je porod veden vaginálně za přítomnosti zkušeného porodníka a operačního týmu pro případ akutního císařského řezu. Přesto u nás v této skupině došlo k mírnému vzestupu počtu císařských řezů, což přikládáme malému podílu těchto pacientek na našem pracovišti. V roce 2013 byla tato těhotenství ukončena císařským řezem v 85,7 % a v roce 2016 v 92 %.

Skupina 9 Robsonovy klasifikace (další polohy mimo PPKP, PPHL vč. SC v anamnéze)

Jde o polohy nevhodné či velmi rizikové pro vaginální porod, proto je těhotenství vždy ukončováno primárním císařským řezem.

Skupina 10 Robsonovy klasifikace (≤ 36. t., jednočetné, PPHL, vč. st.p. SC)

V této skupině se promítly výše zmíněné aspekty z ostatních skupin. Došlo zde překvapivě k významnému snížení počtu císařských řezů z 33,7 % v roce 2013 na 14,2 % v roce 2016. Znamená to pokles císařských řezů o 58%.

ZÁVĚR

Robsonova klasifikace je vhodnou klasifikací k objektivnímu srovnání počtu císařských řezů, a to nejen pro srovnání v rámci jednoho pracoviště, ale také ke srovnání jednotlivých pracovišť i států. Je výhodnou metodou k analýze dosažených výsledků a je vhodným nástrojem ke stanovení  strategie vedoucí k dosažení optimálního počtu císařských řezů.

Poděkování patří MUDr. P. Velebilovi, CSc., ÚPMD Podolí; doc. MUDr. O. Šimetkovi, Ph.D., MBA, FN Ostrava a MUDr. V. Korečkovi, FN Plzeň.

Projekt byl finančně podpořen z Fondu podpory vědeckých projektů Vědecké rady Krajské nemocnice Liberec, a.s.

MUDr. Dagmar Zemanová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Krajské nemocnice

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: zemanovadagmar@seznam.cz