Heterotopická gravidita Vitální intrauterinní gravidita týden 12+4, vitální tubární gravidita týden 11+4

Overview

Cíl studie: Představujeme případ 32leté pacientky, tercigravidy po spontánní koncepci s akutně vzniklými bolestmi v podbřišku. Jednalo se o heterotopickou graviditu ve 12. týdnu těhotenství, s pozdní manifestací klinických symptomů.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnické oddělení, Slezská nemocnice v Opavě.

Závěr: Heterotopická gravidita je vzácná, avšak potenciálně fatální komplikace počínající gravidity. Snahou by mělo být odstranění ektopického těhotenství se zachováním vitální intrauterinní gravidity. Celkem 76 % gravidit in utero v době intervence pro heterotopickou graviditu končí úspěšným porodem.

Klíčová slova:

heterotopická gravidita – ektopická gravidita

ÚVOD

Heterotopická gravidita je současná koexistence intrauterinní a ektopické gravidity, méně často koexistence dvou ektopických těhotenství. Dochází k implantaci dvou a více gravidit na různých implantačních místech. Nejčastější lokalizací ektopické gravidity je vejcovod (89,5 %), méně často je lokalizace kornuální, ovariální, abdominální, cervikální a v rudimentárním rohu děložním.

Incidence heterotopické gravidity po spontánní koncepci je velmi vzácná a pohybuje se v rozmezí 1 : 25 000 až 1 : 30 000. S vývojem a rozšiřováním metod asistované reprodukce zahrnujícím super-ovulaci, intrauteriní inseminaci, in vitro fertilizaci celková incidence proudce vzrostla, až na 1 : 100 těhotenství. V případě, že by byl proveden emryotransfer čtyř a více embryí, riziko heterotopické gravidity vrůstá až na 1 : 45 těhotenství. Svou roli ve zvýšení rizika může mít i druh transportního média, jeho objem a viskozita, ale také konkrétní technika embryotransferu [7].

Riziko vzniku heterotopické gravidity se zvyšuje kromě již zmiňovaných příčin také při podpoře ovulace antiestrogeny u spontánních koncepcí. Rizikovými faktory dále jsou například nízký věk prvního pohlavního styku ženy, stoupající věk těhotných žen v populaci všeobecně, promiskuita, anamnéza sterility, ektopické gravidity, PID, případné chirurgické výkony na adnexech a myom­ektomie [7].

Z publikovaných kazuistik byla nejčastějším symptomem abdominální bolest, hmatná palpační rezistence v oblasti adnex, peritoneální iritace. V menší míře se vyskytovalo vaginální krvácení, zřejmě v souvislosti se současnou intrauterinní graviditou.

Diagnostika je vzhledem ke koexistující intrauterinní graviditě svízelná, opírá se o transvaginální sonografii včetně dopplerometrie, stanovení dynamiky sérových hladin hCG a palpační vaginální vyšetření. Nejčastěji je ovšem heterotopická gravidita nalezena náhodně v rámci peroperačního nálezu, často za akutních až dramatických okolností, kdy intrauterinní gravidita je předem známá a koexistující ektopická gravidita je nálezem náhodným.

Zlatým standardem v léčbě je laparoskopická případně laparotomická salpingektomie. Mezi konzervativní léčebné modality řadíme aplikaci KCl, metotrexátu nebo hyperosmolární glukózy do gestačního vaku. Tyto metody ale nejsou v terapii primárně doporučovány.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Tercigravida ve věku 32 let ve 12. týdnu těhotenství byla referována z chirurgického oddělení pro bolesti v podbřišku. V rámci diagnostiky byla chirurgem odeslána na UZ břicha, kde radiolog vyslovil podezření na heterotopickou graviditu. Pacientka udává PM před 12 týdny, bez pozoruhodností v gynekologicko-porodnické anamnéze. Podle prvotrimestrálního screeningu stáří těhotenství odpovídá grav. hebd. 12+4, heterotopická gravidita v rámci screeningu nebyla nalezena. Podle anamnézy byla paní opakovaně vyšetřována pro bolesti podbřišku od 8. týdne těhotenství postupně lékařem LSPP, gynekologem, chirurgem a praktickým lékařem, pokaždé byla vyloučena náhlá příhoda břišní a zároveň vždy bez nálezu patologického těhotenství.

Nyní pacientka přichází pro dva dny trvající zesilující bolesti v podbřišku, další obtíže neguje. Kardiopulmonálně kompenzovaná.

Gynekologické vyšetření: břicho s maximem citlivosti v levém podbřišku, bez peritoneálního dráždění. V zrcadlech pochva čistá, bez krvácení, čípek s ektropiem, uzavřen. Palpačně per vaginam děloha zvětšená, prosáklá, odpovídá grav. hebd. 12, adnexálně vlevo je hmatná palpačně citlivá patologická rezistence. V ultrazvukovém obraze je diagnostikovaná vitální intrauterinní gravidita podle CRL (vzdálenost temeno – kostrč) odpovídá grav. hebd. 12+4, vedle dělohy vlevo vitální ektopická gravidita podle CRL odpovídá grav. hebd. 11+4, oba plody s pravidelnou akcí srdeční, bez přítomnosti volné tekutiny v malé pánvi a v dutině břišní. Sonoakustické podmínky významně omezené body mass indexem pacientky (165 cm/136 kg, BMI 49,9!). Laboratoř s normálními hodnotami, bez poklesu v krevním obraze.

Pacientka byla připravována k laparotomické revizi, během přípravy dochází k akutnímu zhoršení klinického stavu se známkami peritoneální iritace. Oběhově stabilní, normotenzní, normokardická, ale výrazně algická až kolabující. Indikována je k urgentní laparotomické revizi, která potvrzuje tuboabdominální graviditu vlevo – plod velikosti 7 cm s placentou délky 10 cm inzerující do vejcovodu. Provedena evakuace přibližně 1000 ml krve z arteriálního krvácení totálně destruované tuby a následně provedena salpingektomie vlevo.

Pacientka je po výkonu bez komplikací, je dimitována šestý pooperační den s prokázanou vitální intrauterinní graviditou odpovídající grav. hebd. 13+4. Dále standardní návštěvy prenatální poradny. Těhotenství zakončeno ve 40. týdnu těhotenství spontáním porodem záhlavím, porozeno bylo zdravé děvče. Pacientka byla poučena pro případ následné gravidity v budoucnosti o důležitosti včasné UZ diagnostiky k vyloučení ektopické gravidity.

DISKUSE

Největším úskalím heterotopické gravidity je problematická diagnostika.

Přítomnost vitální intrauterinní gravidity je zpravidla pro porodníka natolik uspokojivá, že případné další nálezy na adnexech bývají ignorovány či bagatelizovány a nejčastěji přisuzovány kolabovanému corpus luteum [8].

Ektopická gravidita, obzvláště v nižších týdnech těhotenství může být sonograficky jen obtížně detekovatelná, zejména pak u méně zkušených sonografistů. Případné bolesti podbřišku anebo vaginální krvácení bývá obvykle přisouzeno diagnóze hrozícího potratu intrauterinní gravidity.

Je potřeba si uvědomit, že prvním příznakem často bývá až akutní bolest břicha s peritoneální iritací, hypovolemický šok, oběhově nestabilní pacientka a celkový stav vynucující urgentní laparoskopickou anebo laparotomickou revizi. Zcela typické pak bývá akutní vygradování stavu v noci či o svátku, při pohotovostní službě, kdy je lékařský i sesterský tým značně okleštěný. Peroperačně nastává pro operatéra překvapení nad nálezem, který neočekával.

Na diagnózu heterotopické gravidity se musí myslet především u pacientek s rizikovými faktory, u pacientek po asistované reprodukci, u pacientek po prodělaném pánevním zánětu. Případné pánevní záněty pak zavčas diagnostikovat a adekvátně léčit, neprovádět transfery více než jednoho embrya atd. Eliminace rizikových faktorů znamená redukci incidence heterotopické gravidity [5].

V rámci diagnostiky lze užít sledování seriálu hladin hCG ze séra, nicméně tato vyšetření jsou málo výpovědná. Vzhledem k přítomnosti vitální intrauterinní gravidity je jejich dynamika fyziologická a v diagnostice heterotopické gravidity málo výtěžná [9].

Základem diagnostiky je transvaginální sonografie v kombinaci s abdominální sonografií. Velký význam má také dopplerovské zobrazení s užitím vysokorychlostního nízkoodporového dopplerovského signálu, se zobrazením tzv. fire sign (obraz ohně), který bývá spojen s vyvíjejícím se trofoblastem [5]. Zde se využívá stanovení krevní průtokové vlny ve fetální umbilikální arterii u normální i ektopické gravidity. Fetální umbilikální arterii lze měřit již od pátého týdne gestace. Index rezistence spirálních arterií s pokračujícím těhotenstvím klesá. Transvaginální barevná dopplerometrie má až 96% senzitivitu a 93% specificitu v diagnostice ektopické gravidity [3, 5].

Diferenciálně diagnostiky uvažujeme zejména nad rupturou ovariální cysty, ovariální torzí, akutní apendicitidou nebo nad akutním urologickým onemocněním.

Pouze v 16 % případů je heterotopická gravidita zjištěna před první klinickou symptomatologií, naopak až v 50 % je první diagnóza stanovena při akutní laparoskopické/laparotomické revizi břišní dutiny.

Naprostá většina heterotopických gravidit bývá diagnostikována anebo klinicky vyjádřena mezi pátým až osmým týdnem těhotenství přibližně v 70 %. Mezi devátým a desátým týdnem je to v 20 % a po jedenáctém týdnu pouze v 10 % případů [3].

V rámci České republiky se autorům nepodařilo dohledat heterotopickou graviditu ve vyšším dosaženém týdnu těhotenství nežli ukazuje naše kazuistika. Ve světové literatuře byla heterotopická tubární gravidita popsána nejpozději do 16. týdne těhotenství, abdominání gravidita a gravidita v rudimentárním rohu děložním pak i v pozdějších týdnech těhotenství [8]. V naší kazuistice byla diagnóza heterotopické gravidity stanovena in grav. hebd. 12+4 v případě intrauterinní gravidity a 11+4 v případě gravidity ektopické.

V terapii tohoto stavu je nejčastěji použita operační léčba ve formě laparoskopické, event. laparotomické salpingektomie. Mezi konzervativní léčebné modality řadíme aplikace KCl, metorexátu nebo hyperosmolární glukózy do gestačního vaku. Tyto metody ale nejsou v terapii primárně doporučovány, některé z nich mají navíc teratogenní vliv na vitální plod v děloze.

ZÁVĚR

Heterotopická gravidita je vzácnou diagnózou, v přirozeném cyklu velmi raritní, po 11. týdnu těhotenství a z přirozené koncepce extrémně raritní. Na tuto diagnózu je nutné myslet vždy, obzvláště ale u pacientek s anamnézou asistované reprodukce v aktuálním těhotenství. Včasná diagnóza a adekvátní řešení ektopické gravidity, znamenají až 76% pravděpodobnost, že vitální gravidita v děloze skončí porodem [1].

MUDr. Hana Palasová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Slezská nemocnice v Opavě

Olomoucká 86

746 01 Opava

e-mail: hanapalasova@seznam.cz