Bilaterální tubární gravidita

Overview

Cíl práce: Představujeme raritní případ peroperačně diagnostikované oboustranné tubární gravidity.

Typ práce: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Nový Jičín.

Závěr: V případě ektopické gravidity je třeba vždy myslet na možnost druhostranné patologie a při chirurgické revizi neopomenout důslednou inspekci obou vejcovodů.

Klíčová slova:

ektopická gravidita – tubární gravidita

ÚVOD

Mimoděložní těhotenství – graviditas ectopica je stav, při kterém se oplodněné vejce implantuje mimo anatomické hranice děložní dutiny [8]. Mezi ektopické lokalizace řadíme graviditu abdominální, ovariální, tubární, intraligamentózní, kornuální, istmickou, graviditu v rudimentálním děložním rohu a graviditu v jizvě po císařském řezu, přičemž více než 95 % případů ektopické gravidity tvoří gravidita tubární. V rozvojových zemích zůstává nejčastější příčinou mateřské mortality v I. trimestru těhotenství, kdy způsobuje až 10 % všech mateřských úmrtí a 6–16 % hemoragií [5]. Rizikovými faktory jsou například ovariální stimulace, prodělaný pánevní zánět, nitroděložní tělísko, koncepce za pomoci metod asistované reprodukce či operační výkon na vejcovodu. Incidence mimoděložního těhotenství je literárně udávána v rozmezí 1–2 % všech nahlášených gravidit [9]. Bilaterální tubární gravidita je však nejvzácnější variantou ektopické gravidity s incidencí 1:200 000 porodů [3].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Osmadvacetiletá pacientka byla odeslána na naše pracoviště pro týden trvající bolesti v podbřišku, spotting a pozitivní gravitest. Poslední vaginální krvácení slabšího charakteru udává před 16 dny. Příjmové gynekologické vyšetření: celkový stav pacientky nealterován. Břicho aperitoneální, volně prohmatné ve všech kvadrantech. Vulva bez patologického nálezu, v pochvě fluor s krvavou příměsí, hrdlo uzavřeno, palpačně děloha mobilní, nebolestivá. Adnexální krajina vpravo v normě, vlevo hmatná pružná, palpačně citlivá rezistence o velikosti tři centimetry. UZV: děloha v anteverzi, anteflexi, endometrium 20 mm bez známek kavitace, ovarium l. dx. bpn., ovarium l. sin bpn., v blízkosti levého ovaria se nachází kulovitá struktura se žloutkovým váčkem. Podle laboratorních výsledků je krevní obraz v normě, hodnota hCG: 12 400 iu/l.

Vzhledem k vyslovené suspekci na tubární graviditu vlevo byla pacientka přijata k akutnímu operačnímu řešení v plánovaném rozsahu laparoskopické unilaterální salpingektomie. Po zavedení laparoskopu do dutiny břišní však dochází k překvapivému nálezu extrauterinní graviditou dilatovaných vejcovodů bilaterálně (obr. 1). Vzhledem k souhlasu pacientky pouze s unilaterální salpingektomií byl indikován konzervativní výkon – bilaterální salpingostomie s expulzí a extrakcí obsahu tub, lavage. Histologické vyšetření verifikuje diagnózu nálezem choriových klků a embryonální tkáně v materiálu z levého i pravého vejcovodu. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientka dimitována třetí pooperační den. Titr hCG byl dosledován ambulantně do negativity.

Necelých osm měsíců po výkonu je pacientka opět přijata na naše pracoviště k provedení evaluační laparoskopie, hydrotubace a výkonu podle nálezu pro sekundární sterilitu. Peroperačně je vizualizován prakticky normální nález v malé pánvi, bilaterálně štíhlé, vinuté vejcovody se zhojenou incizí po předchozí salpingostomii, avšak oboustranně neprůchozí při instilaci fyziologického roztoku. Podle předchozí domluvy s pacientkou byla provedena bilaterální salpingektomie a pacientka byla odeslána do centra asistované reprodukce.

DISKUSE

Klinický obraz a diagnostický postup bilaterální extrauterinní gravidity je shodný s jakoukoliv jinou ektopickou graviditou. Typický klinický obraz ektopické gravidity zahrnuje bolest v podbřišku a nepravidelné krvácení u ženy v produktivním věku. Diagnostika je založena na bimanuálním vyšetření, transvaginální ultrasonografii a vyšetření sérové hladiny hCG. Bilaterální tubární gravidita je velmi raritní stav, pro který v současné době není vypracován doporučený postup. Mimoto je diagnostika nejčastěji provedena až per laparoscopiam [11] inspekcí břišní dutiny, jak tomu bylo i v našem případě. Management může být expektační, farmakologický a chirurgický. Expektační postup předpokládá spontánní resorpci a odloučení neprosperující gravidity [4]. Podle doporučení Royal College of Obstetricians and Gynaecologists je expektační postup možný u sonograficky verifikované ektopické gravidity se sestupným hCG trendem, který byl iniciálně roven či menší 1500 iu/l [2].

Mezi farmakologické metody léčby ektopické gravidity lze zařadit podání mifepristonu či gefitinibu [8] či lokální nebo systémové podání metotrexátu. Systémové podání metotrexátu představuje nejběžnější farmakologickou metodu léčby ektopické gravidity. Metotrexát je strukturní analog kyseliny listové, který působí jako její antimetabolit. Mechanismus účinku je inhibice syntézy DNA a reprodukce buněk, především aktivně proliferujících, jako jsou maligní buňky, trofoblast a fetální buňky [10]. Racková ve své práci prezentovala 73% úspěšnost při podání metotrexátu v dávce 1 mg/kg intramuskulárně [6]. Podání by mělo být kontraindikováno u hemodynamicky nestabilní pacientky či v případě viditelné srdeční akce plodu nebo žloutkového váčku v adnextumoru při transvaginální sonografii [1].

Chirurgické řešení může být formou bilaterální salpingektomie, bilaterální salpingostomie či jejich kombinací provedenou laparoskopicky či laparotomicky. V našem případě, kdy byl nález stranově prakticky identický, tuby nebyly destruovány a byli jsme limitováni informovaným souhlasem, jsme se rozhodli pro chirurgicky konzervativní postup. Literárně jsou udávány případy spontánní gravidity po prodělané bilaterální tubární graviditě řešené salpingostomií [7]. Při zachování tuby je však nezbytné vždy sledovat trend hCG až k nulovým hodnotám a neopomenout riziko opakované tubární gravidity.

ZÁVĚR

V případě ektopické gravidity je nutné vždy myslet na možnost druhostranné patologie a při chirurgické revizi neopomenout důslednou inspekci obou vejcovodů.

MUDr. Jiří Bárta

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Nový Jičín a.s.

člen skupiny Agel

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

e-mail: jir.bar@seznam.cz