Výhody cvičenia v prenatálnom a postnatálnom období

Overview

Cieľ: Hlavným cieľom článku je poukázať na benefity cvičenia počas tehotenstva a po tehotenstve.

Typ štúdie: Prehľadový článok.

Metodika: Vyhľadávanie metaanalýz a  systémových prehľadov v databázach Pubmed, JCR, Medline, Scopus.

Výsledky: Pravidelné cvičenie je asociované s  nižším rizikom makrozómie a cisárskeho rezu počas pôrodu. Depresia je častou komplikáciou v  prenatálnom a postnatálnom období v dôsledku zvýšeného stresu a nedostatočnej sociálnej podpory. Potenciálnu nefarmakologickú terapiu predstavuje cvičenie. Pravidelné cvičenie je spojené tiež so znížením glykémie a zlepšením inzulínovej senzitivity. Pre optimalizáciu hmotnosti a  nadváhy patrí cvičenie medzi hlavné časti liečby. Ďalšou terapeutickou možnosťou využitia cvičenia je ovplyvnenie bolesti lumbosakrálnej oblasti a tiež bolesti v oblasti panvy. Samostatnou variantou cvičení sú cvičenia na posilnenie panvového dna. Cvičenie svalov panvového dna v perinatálnom období je účinnou metódou na prevenciu popôrodnej inkontinencie moču.

Záver: Cvičenia predstavuje významnú časť terapie v prenatálnom a postnatálnom období.

Klíčová slova:

cvičenie – kardiovaskulárny systém – inkontinencia moču – depresia – gestačný diabetes mellitus

ÚVOD

Tehotenstvo je obdobím náročnej kardiovaskulárnej adaptácie, ktorá slúži na podporu potrieb pre rastúci plod. Zahŕňa to zvýšenie objemu krvi matky a srdcového výdaja až o 10 %. Nevhodná kardiovaskulárna adaptácia počas tehotenstva môže viesť k rozvoju gestačnej hypertenzie, ktorá je spojená so zhoršeným vaskulárnym zdravím a zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení v budúcnosti. Cvičenie predstavuje bezpečnú terapeutickú intervenciu pre matku a plod s množstvom benefitov [14]. Tieto výhody zahŕňajú zlepšenie telesnej kondície, prevenciu pred nadmerným prírastkom gestačnej hmotnosti, hypertenziou a tiež prevenciu pred vznikom depresie počas tehotenstva a po tehotenstve. Naopak, fyzická inaktivita počas tehotenstva je spojená s  rizikom vzniku nadváhy a obezity [22]. Aj keď snaha o zdravý životný štýl v tehotenstve môže byť u žien intuitívna, tak mnoho žien nemusí dodržiavať dostatok pohybovej aktivity. V minulosti sa ženám odporúčalo znížiť pohybovú aktivitu počas tehotenstva [17]. Táto rada bola založená prevažne na obavách, že cvičenie by mohlo negatívne ovplyvniť tehotenstvo, avšak aj doteraz sa môžeme stretnúť s názorom, že u žien s  nízko rizikovým tehotenstvom je odporúčané zníženie pohybovej aktivity.

Telesné cvičenie zohráva významnú úlohu počas tehotenstva. Zahŕňa pohybové aktivity od všeobecnej fyzickej zdatnosti až po aeróbne cvičenie, cvičenie pre posilnenie svalov, rôzne druhy cvičenia na zlepšenie flexibility alebo cvičenia na uvoľnenie jednotlivých svalov. Cvičením sa tiež rozumie akýkoľvek štruktúrovaný program, v  ktorom sa od pacientov vyžaduje opakovanie dynamických pohybov. Liečbou cvičením sa zaoberajú fyzioterapeuti a  lekári odboru fyzioterapie, balneológie a liečebnej rehabilitácie (FBLR). Cvičenie v zdravotnom systéme vykonáva fyzioterapeut a môže byť vykonávané individuálne alebo skupinovo. Pri individuálnej terapii sa očakáva väčšia efektivita terapie [15]. Pravidelné cvičenie v tehotenstve môže mať fyzický aj psychologický prínos v závislosti od obsahu každého programu a  od jeho dodržiavania jednotlivcami. Cvičenie v tehotenstve môže pozitívne ovplyvniť neuromuskulárnu koordináciu dieťaťa v budúcnosti [25].

KARDIOVASKULÁRNE ZDRAVIE A CVIČENIE V TEHOTENSTVE

Počas fyziologického tehotenstva prechádza kardiovaskulárny systém rôznymi zmenami, aby sa podporil primeraný prenos kyslíka a živín z matky na plod. S cieľom prispôsobiť sa veľkému rozšíreniu objemu krvi a  pridruženému srdcovému výdaju sa mení štruktúra, mechanika a funkcia tepien. Aeróbne cvičenie počas tehotenstva má mnoho zdravotných výhod, vrátane prevencie nadmerného prírastku gestačnej hmotnosti, a  tiež v  prevencii vysokej pôrodnej hmotnosti dieťaťa. Existuje mnoho foriem aeróbneho cvičenia odporúčaného pre tehotné ženy, ako napríklad chôdza, jogging, beh, plávanie, jazda na bicykli, ľahké formy aerobiku. Efektivitu cvičenia v tehotenstve na kardiovaskulárny systém testovali Cai et al. [11]. Zaradených bolo 26 randomizovaných štúdii (n = 2292). Štruktúrované cvičenie bolo spojené s lepšími hodnotami VO2MAX (n = 430; MD = 2,77 mL/kg/ min; 95% CI: 0,32–5,21, I = 69 %), znížením tepovej frekvencie v kľude (n = 637; MD = -1,71 bpm; 95% CI: -3,24 až -0,19, I = 13 %), znížením systolického tlaku (n = 1672; MD: -2,11 mm Hg, 95% CI: -3.71 až -0,51, I = 69 %) a znížením diastolického tlaku (n = 1624; MD: -1,77 mm Hg, 95% CI: -2,90 až -0.64, I = 60 %).

CVIČENIE A PÔRODNÍCKE KOMPLIKÁCIE

Potenciálnu časť terapie v prevencii komplikácii zahŕňa pravidelné cvičenie. Asociáciu cvičenia a pôrodníckych komplikácii v metaanalýze testovala Davenport et al. [5]. Zahrnutých bolo celkovo 135 štúdii (n = 166 094.). Zaznamenané bolo predovšetkým zníženie rizika makrózomie o 39 % (15 štúdii, n = 3670; OR 0,61, 95% CI 0,41–0,92) v porovnaní so ženami, ktoré necvičili. Cvičenie nepredstavovalo žiadne riziká pre plod. Asociáciu medzi optimálnym cvičením, makrozómiou a spomaleným rastom plodu testoval Wiebe et al. [34]. Do metaanalýzy bolo zahrnutých 28 štúdii (n = 5322). Pravidelné cvičenie počas tehotenstva bolo asociované s  nižším rizikom makrozómie o  31  % (OR 0,69, CI 0,55–0,86; I = 25 %) bez väčšieho rizika narodenia dieťaťa s nižšou hmotnosťou (OR 1,02, 95% CI 0,72–1,46; I = 0 %) a znížením gestačného veku (MD -0,00 týždňov, 95% CI -0,09 až 0,09; I = 0 %). Riziko cisárskeho rezu bolo taktiež významne znížené (OR 0,80, 95% CI 0,69–0,94; I  0  %). Potenciálne riziko cvičenia počas tehotenstva testovali tiež Davenport et al. [4]. Zahrnutých bolo 14 štúdii (n = 78 735). Cvičenie neviedlo k zvýšeniu incidencie kongenitálnych anomálii (OR 1,23, 95% CI 0,77–1,95, I2 = 0 %). Zaznamenané bolo mierne zvýšenie teploty u žien před cvičením a po cvičení (0,26 °C, 95% CI 0,12–0,40, I2 = 70 %; 0,24 °C, 95% CI 0,17–0,31, I2 = 47 %).

Potenciálny problém pri cvičení môže predstavovať pozícia na chrbte počas tehotenstva. Mottola et al. [23] testovali riziko cvičenia v pozícii na chrbte. Do analýzy bolo zahrnutých 7 štúdii (n = 1759). Zaznamenané bolo zvýšenie tepu plodu v 20 zo 65 prípadov. Zníženie pohybu plodu o 13 % bolo zaznamenané, pokiaľ žena menila pozíciu z ľahu na ľavom boku do supinačnej pozície. Žiadne vážne vedľajšie komplikácie neboli zaznamenané, avšak kvalita štúdii v  metaanalýze bola nízka. Podľa Motolla et al. však nie je dostatočné množstvo dôkazov o tom, či cvičenie na chrbte predstavuje riziko alebo benefit počas tehotenstva.

VÝHODY PRENATÁLNEHO CVIČENIA V LIEČBE DEPRESIE

Depresia je častou komplikáciou v prenatálnom a postnatálnom období v dôsledku hormonálnych zmien, chronického stresu a často nedostatočnej sociálnej podpory [31]. Depresia postihuje približne 13 % tehotných žien a úzkosť počas tehotenstva zažije až 39 % žien [10, 24]. Oba tieto stavy sú nedostatočne diagnostikované a liečené počas peripartálneho obdobia, pričom môžu mať nepriaznivé vplyvy nielen na matku, ale aj na dieťa. Predpôrodná úzkosť a  depresia výrazne zvyšuje riziko vzniku závažnej popôrodnej depresie. Okrem toho zvyšuje riziko nedostatočnej prenatálnej starostlivosti, predčasného pôrodu a následne aj nedostatočnej starostlivosti o novorodenca. Štandardné postupy liečby depresie a  úzkosti zahŕňajú farmakologickú a psychoedukačnú liečbu. Potenciálnu terapiu predstavuje tiež telesné cvičenie. Cieľom metaanalýzy od Davenport et al. [10] bolo otestovať efektivitu prenatálneho cvičenia na prevalenciu depresie a úzkosti počas a po tehotenstve. Zahrnutých bolo 53 štúdii (n = 131 406). Cvičenie bolo asociované so znížením prenatálnej depresie (MD -0,38, 95% CI -0,51 až -0,25, I2 = 10 %) a znížením pravdepodobnosti vzniku prenatálnej depresie o 56 % (n = 683; OR 0,33, 95% CI 0,21–0,53, I2 = 0 %) v porovnaní so skupinou žien, ktorá necvičila.

OVPLYVNENIE METABOLIZMU GLUKÓZY POČAS TEHOTENSTVA

Počas fyziologickej gravidity dochádza ku kaskáde hormonálnych zmien, ktoré vedú k fyziologickej inzulínovej rezistencii na úrovni kostrového svalstva tak, aby sa zabezpečila primeraná hladina živín pre rastúci plod [2]. Avšak, u  6  % až 9 % tehotenstiev stúpa hladina glukózy v krvi na lačno alebo po záťaži na patologické hodnoty a  je diagnostikovaný gestačný diabetes mellitus (GDM). Diagnóza GDM je spojená so zvýšeným rizikom komplikácií, ako je preeklampsia, makrozómia, cisársky rez, novorodenecká hypoglykémia. Dôležitou liečebnou modalitou je adekvátna pohybová aktivita pacientiek. Rehabilitácia patrí medzi dôležitú časť multidisciplinárnej liečby GMD [18]. Pravidelné cvičenie je spojené s úpravou glykémie a  zlepšením inzulínovej senzitivity. Davenport et al. [9] analyzovali efekt cvičenia na kontrolu glykémie pri GDM. Do metaanalýzy bolo zahrnutých 58 štúdii (n = 8699). Zlepšenie glykémie bolo zaznamenané počas cvičenia (6 štúdii n = 123; MD -0,94 mmol/L, 95% CI -1,18 až -0,70, I2 = 41 %) a po cvičení (n = 333; MD -0,57 mmol/L, 95% CI -0.72 až -0,41, I2 = 72 %). Efektivitu cvičenia vzhľadom na parametre nadváhy a obezity analyzovali aj Du et al. [10]. Do metaanalýzy zahrnuli celkom 13 štúdii (n = 1439). Cvičenie bolo spojené so znížením hmotnosti (MD = -1,14 kg, 95% CI = -1,67 až -0,62, p < 0,0001) a rizika gestačného diabetu mellitus (RR = 0,71, 95% CI = 0,57–0,89], p = 0,004). Benefit cvičenia počas tehotenstva overili aj Russo et al. [28]. Do metaanalýzy bolo zaradených 10 štúdii (n = 3,401). Vo skupinách, ktoré pravidelne cvičili, bolo zaznamenané zníženie rizika vzniku o 28 % (95% CI 9–42 %) v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá necvičila (RR 0,72, p = 0,005). Zaujímavú variantu cvičenia pre ženy môže predstavovať cvičenie vo vodnom prostredí. Sanchez Garcia et al. [29] testovali randomizovanú štúdiu cvičenia tehotných žien vo vode. V intervenčnej skupine bolo 65 žien a v kontrolnej skupine bolo 64 žien. Zaznamenané boli signifikantné rozdiely v prospech intervenčnej skupiny vzhľadom na nárast váhy (p < 0,001) a retenciu hmotnosti po pôrode (p < 0,001).

BOLESTI CHRBTICE V TEHOTENSTVE

Približne 50  % tehotných žien trpí bolesťami lumbosakrálnej časti chrbtice a bolesťami v oblasti panvy [26]. Bolesti majú tendenciu sa v priebehu tehotnosti zhoršovať a  výrazne zhoršujú kvalitu života tehotných žien. Pri závažnejšom priebehu narúšajú bežné každodenné činnosti, zhoršujú spánok a prispievajú jednak k častej práceneschopnosti a  jednak ku zníženej mobilite tehotných s nadmerným priberaním. V niektorých prípadoch bolesť vyžaruje do gluteálnej oblasti, nohy a chodidla. Teoreticky je možne bolesť vysvetliť zmenou biomechanických parametrov počas tehotenstva. Zmenené držanie tela so zvýšenou bedrovou lordózou môže prispievať k preťaženiu daných segmentov. Dôležitý význam pri vzniku bolesti počas tehotenstva zohrávajú tiež hormonálne zmeny. Davenport et al. [6] testovali efektivitu cvičenia pri bolestiach chrbtice a panvového pletenca u tehotných žien. Do analýzy bolo zahrnutých 32 štúdii (n = 52 297). U pacientiek, ktoré pravidelne cvičili, bolo zaznamenané zníženie bolesti (MD -1,03, 95% CI -1,58 až -0,48). Benefity rôznych typov intervencii pri liečbe bolesti chrbtice počas tehotenstva testoval aj Liddle et al. [19]. Zahrnutých bolo 34 randomizovaných štúdii (n = 5121). Cvičenie v tehotenstve bolo spojené s redukciou bolesti chrbtice (SMD) -0,64; 95% CI -1,03 až -0,25; n = 645) a funkčnej disability (MD 0,56; 95% CI -0,89 až -0,23; n = 146). Redukcia bolesti nastala spoločne pri bolesti chrbtice, a tiež bolestiach panvy (RR 0,66; 95% CI 0,45–0.97; n = 1176).

POSILNENIE PANVOVÉHO DNA V PREVENCII INKONTINENCIE

Stresová močová inkontinencia je charakterizovaná nechceným únikom moču pri zvýšení vnútrobrušného tlaku, ktorá vedie k sociálnej nepohode pacientky [16, 20]. Močová inkontinencia je jednou z najbežnejších komplikácii tehotenstva a vaginálneho pôrodu [3], ktorá sa prechodne vyskytuje takmer u  polovice žien po pôrode. Prevalencia inkontinencie počas tehotenstva sa pohybuje podľa výsledkov rôznych štúdii od 30 do 60 % [33]. Následky inkontinencie moču významne znižujú kvalitu života. Inkontinencia žien výrazne ovplyvňuje telesnú pohodu ženy a má tiež vplyv na psychologické a  sociálno-ekonomické faktory. Vnímanie závažnosti inkontinencie moču je rizikovým faktorom zhoršenej kvality života. Jednu zo základných metód terapie, predovšetkým menej závažnejších foriem stresovej inkontinencie predstavuje telesné cvičenie. Cvičenie svalov panvového dna v perinatálnom období je účinnou metódou na prevenciu popôrodnej inkontinencie moču [32]. Pravidelné cvičenie je obzvlášť dôležité počas tehotenstva, kedy sú svaly panvového dna preťažené v dôsledku zmien veľkosti orgánov panvy a hormonálnych zmien. Zdá sa, že rozhodujúcim prvkom na zabránenie potenciálneho negatívneho pôsobenia namáhavej fyzickej aktivity je správne posilnenie svalstva panvového dna. Všeobecne uznávanou príčinou vzniku porúch panvového o dna je tiež vaginálni pôrod [25].

Medzi dôležitú časť terapie patrí edukácia pacientiek. Je nevyhnutné poučiť ženy o správnom aktivovaní svalov panvového dna. Môže to mať vplyv na ich sebavedomie pri vykonávaní cvičení a udržiavanie motivácie pre pravidelnú pohybovú aktivitu. Efektivitu cvičenia svalov panvového dna testovali Szumilewicz et al. [30]. Súbor tvorilo 260 žien, ktoré boli randomizovane rozdelené na skupinu, ktorá cvičila (n = 133) a kontrolnú skupinu. V tréningovej skupine bola signifikatne ovplyvnená kvalita života indukovaná inkontinenciou po dvoch mesiacoch (p = 0,03) a po roku p = (0,005). Dva mesiace po narodení dieťaťa bolo v  prípade symptomatických žien skóre IIQ pri tréningu významne nižšie ako u kontrolnej skupiny (medián [Me] = 9,4 vs. Me = 18,9; p = 0,002). Medzi 1. a 2. rokom sa počet žien postihnutých príznakmi inkontinencie znížil o  38  % v  tréningovej skupine a o 20 % v kontrolnej skupine.

ZÁVĚR

Cvičenie a rehabilitácia sú významnou súčasťou zdravého tehotenstva. Cvičenie môže zmierňovať riziko vzniku komplikácii pri pôrode. Pravidelné cvičenie je tiež spojené so zlepšením symptómov depresie a úzkosti. Významnú úlohu zohráva cvičenie v  regulácii glukózy pri gestačnom diabete mellitus. Významný vplyv špeciálnych cvičení sa uplatňuje v prevencii a liečbe inkontinencie moču.

Dávid Líška

Univerzita Mateja Bela

Filozofická fakulta

Tajovského 40

974 01 Banská Bystrica

Slovenská republika

e.mail: david.liska27@gmail.com