Poranění análního sfinkteru při porodu a anální inkontinence

Overview

Cíl studie: Přiblížení problematiky porodního poranění konečníku (OASI – obstetric anal sphincter injuries) s rizikem následné anální inkontinence a prevence tohoto poranění. Metodika: Rešerše a analýza článků v recenzovaných periodikách, využití funkcí Google Scholar a PubMed a syntéza získaných informací. Závěr: OASI je závažné poranění při porodu, kterému nelze zcela předejít, ale lze jeho incidenci ovlivnit ať již selektivním prováděním mediolaterální epiziotomie, či jinými preventivními opatřeními u rizikových pacientek. Léčba anální inkontinence po OASI vyžaduje komplexní přístup a důkladné vyšetření. OASI u prvního porodu není dle současné odborné literatury striktní indikací k císařskému řezu při dalším těhotenství.

Klíčová slova:

OASI – poranění konečníku – anální inkontinence – operační porod – vakuumextrakce – porodnické kleště

Úvod

Poranění análního sfinkteru při porodu, které je klasifikováno dle A. H. Sultana, je v literatuře uváděno pod anglickou zkratkou OASI (obstetric anal sphincter injury). Incidence tohoto závažného poranění se liší mezi jednotlivými zeměmi, pracovišti a studiemi. Poranění análního sfinkteru je spojováno zejména s následnou anální inkontinencí či dyspareunií a dopadem na kvalitu života žen s tímto poraněním. Je popsáno, že 29,2 % žen s prodělaným OASI udává následné zhoršení kvality života [1]. Velká část žen s tímto poraněním se bojí o svých obtížích mluvit i ze strachu ze sociální stigmatizace. Pacientky si často hledají informace o tomto typu poranění samy a jsou nuceny se spoléhat na různé zdroje, nejčastěji z internetu, jejichž kvalita je často pochybná [2]. Ně­kte­ré studie, které se zabývají touto problematikou, si protiřečí. Rozhodli jsme se provést analýzu současného stavu poznání.

Metodika

Rešerše a analýza článků v recenzovaných periodikách, využití funkcí Google Scholar a PubMed a syntéza získaných informací.

Prevalence

Stanovení prevalence v populaci je u anální inkontinence velmi obtížné, protože mnoho pacientek se bojí se svými obtížemi svěřit lékaři. Na druhou stranu by však mělo být možné určit prevalenci OASI na základě statistických údajů odesílaných porodnicemi. Většina autorů se však shoduje, že toto poranění je pod dia­gnostikováno ať již sníženým stupněm při klasifikaci poranění, či úplným vynecháním jeho záznamu v porodnici [3].

Prevalence OASI u spontánního porodu je v námi vyhodnocovaných studiích udávána mezi 1,52 a 13,40 % [4–10]. Prevalence OASI po operačním vaginálním porodu je udávána až 26,7 % [11].

Anální inkontinence je v těhotenství velmi častá, udává ji i 23 % žen bez poranění sfinkteru [12]. Prevalence anální inkontinence stoupá po OASI, 16,34–30 % žen s OASI udává pocit anální inkontinence po porodu [13,14]. U žen s OASI IIIc. a IV. stupně byla prevalence anální inkontinence až 59 % [12]. Únik moči a zároveň anální inkontinenci (tzv. dvojitou inkontinenci) po porodu udává až 13 % žen [15].

Rizikové faktory

Poranění análního sfinkteru při porodu nelze zcela předejít, ale existují rizikové faktory, které jeho incidenci zvyšují. Inkontinence stolice a moči je po spontánním porodu 3× vyšší než po císařském řezu. Riziko anální inkontinence je OASI ještě zvýšeno [15].

Operační vaginální porod je nejčastěji citovaným rizikovým faktorem. Použití porodnických kleští při porodu signifikantně zvyšuje riziko vzniku OASI [3,9,12]. Operační vaginální porod bez mediolaterální epiziotomie je uváděn jako další signifikantní rizikový faktor [3]. Porod vakuumextrakcí riziko anální inkontinence nezvyšuje [12].

Císařský řez v anamnéze rodičky je uváděn dle ně­kte­rých prací jako rizikový faktor pro OASI při vaginálním vedení porodu. Například O’Leary et al ve své studii poukazují na 3,5% riziko vzniku OASI při vaginálním vedení porodu u žen s císařským řezem v anamnéze a nepopisují signifikantní zvýšení rizika OASI oproti kontrolní skupině prvorodiček po vaginálním porodu [9]. Retrospektivní případová studie D’Souzy et al udává 8,1% riziko OASI u vaginálního porodu žen s císařským řezem v anamnéze oproti kontrolní skupině prvorodiček s adjusted odds ratio (AOR) 1,42 [6]. Zároveň udává dvojnásobné riziko OASI při vaginálním porodu pro ženy s akutním císařským řezem v anamnéze v porovnání s plánovaným císařským řezem v anamnéze. Rozdíly mezi studiemi mohou být dány přístupem na jednotlivých pracovištích.

Riziko OASI ovlivňuje při vaginálním porodu více faktorů na straně matky. Riziko OASI stoupá s věkem rodičky [6,12], dále je poukazováno na vyšší riziko poranění hráze a OASI u obézních žen [16]. Stupeň poranění ovlivňuje i délka perinea. Studie ukázaly, že čím je perineum kratší, tím je větší riziko vzniku OASI [17].

Známým rizikovým faktorem vzniku OASI je porodní hmotnost novorozence. Se stoupající hmotností novorozence stoupá riziko vzniku OASI [6,7,18].

Etnická skupina je dalším faktorem ovlivňujícím vznik OASI a anální inkontinence. Vyšší riziko OASI je popsáno u asijského etnika žijícího v zemích západního typu oproti asijským zemím [17]. U Asiatů a černochů je vyšší incidence OASI při porodu do vody [10]. U bělošského etnika je popsáno výrazně vyšší riziko anální inkontinence oproti černošskému etniku, kdy je udáváno odds ratio (OR) 1,83 [19].

Způsob vedení porodu se také může projevovat jako rizikový faktor vzniku OASI. Snaha o omezení počtu císařských řezů v Austrálii souvisí s navýšením počtu klešťových porodů, což je spojováno s vyšším rizikem vzniku OASI [20]. Vedení porodu v centrech řízených porodní asistentkou v Irsku je spojeno se zvýšením rizika vzniku OASI (4,9 % [39/ 793]) oproti centrům vedeným lékařským personálem (2,5 % [62/ 2467]); OR 2,01 [18]. Protahovaná druhá doba porodní je spojena s vyšším rizikem vzniku OASI [9,10]. Vedení porodu bez zásahů (jako je např. dirupce vaku blan, augmentace porodu při nedostatečné progresi vaginálního nálezu aj.) je spojováno s vyšším výskytem OASI [4].

Porod do vody jakožto rizikový faktor OASI je sporný. Dle studie Prestona et al porovnávající porody na suchu a do vody je incidence OASI 3,3 % a porod do vody je spojen s OR 2,10 oproti běžnému vaginálnímu porodu [10]. Studie Burnse et al popisuje incidenci OASI při porodu do vody 3,2 % u prvorodiček (1,9 % vč. vícerodiček), což je autory považováno za nízkou incidenci OASI [5].

Avulzní poranění musculus levator ani se současným OASI je dalším rizikovým faktorem vzniku anální inkontinence [21].

Dia­gnostika

Základním vyšetřením po porodu je palpační vyšetření per rectum, při kterém je možno dia­gnostikovat i mírné porušení kontinuity externího análního sfinkteru. Palpační vyšetření per rectum je po porodu nutnost. V USA provádí toto vyšetření rutinně pouze 13,6 % porodních asistentek a pouze 20 % porodních asistentek provádějících suturu trhliny perinea vyšetřuje per rectum [22].

Ultrazvukové vyšetření konečníku specialistou dokáže snadno objevit nepoznaný defekt v externím análním sfinkteru či defekt po špatném hojení. Ultrazvukové vyšetření konečníku se nejčastěji provádí po šestinedělí zavedením endoanální ultrazvukové sondy či přiložením ultrazvukové sondy na perineum nebo vaginální ultrazvukové sondy do introitu. Studie Cattaniho et al poukazuje na lepší zobrazení sfinkteru transperineálním přístupem než introitálním přístupem vaginální sondou [23]. Pacientky více tolerují perineální zobrazení konečníku než endoanální vyšetření [24]. Ultrazvukové vyšetření je prováděno za kontrakce konečníku. Studie Subramaniama et al ukazuje, že při hodnocení kontinuity sfinkteru porovnáváním snímků za kontrakce a v klidu je 98,9 % finálních hodnocení snímků identických [25].

Specializované dotazníky (podle S. D. Wexnera, C. J. Vaizeyho či St. Mark’s score aj.) jsou nejefektivnějším způsobem dia­gnostiky anální inkontinence. Je doporučeno používat dotazníky schválené odbornou společností. Dotazníky specializované na anální inkontinenci jsou považovány za přesnější než cílené dotazy lékaře a mohou být vyplněny lékařem za přítomnosti pacientky či je může žena vyplnit sama v soukromí. Je otázkou, jakou výpovědní hodnotu mají dotazníky vyplněné za přítomnosti lékaře, kdy se žena může stydět a zlehčovat své obtíže [26]. Studie Nordervala et al ale ukazuje shodné výsledky jak při vyplnění dotazníku pacientkou, tak při pohovoru a vyplnění dotazníku lékařem [27]. Výsledky dotazníků je vhodné korelovat s dalšími vyšetřeními, kdy např. inkontinence plynů je signifikantně spojena s defektem externího sfinkteru dia­gnostikovaným při vyšetření ultrazvukem [14].

Léčba

Ošetření OASI lékařem se provádí ihned po porodu na operačním sále. Ošetření OASI má být provedeno ve svodné či celkové anestezii. Pacientka s OASI by měla následně dodržovat režimová opatření po dobu hojení. Cílem této práce není popsat přesný způsob ošetření tohoto typu poranění.

Pacientky s anální inkontinencí po porodu se často snaží si pomoci samy. Pacientky mohou např. omezit příjem látek, které snižují tuhost stolice (tuky v potravě, alkohol a kofein), a tím snížit své obtíže. Dále mohou volit možnost užívání doplňků stravy na zpevnění stolice, jako je např. vláknina. Samoléčba anální inkontinence není příliš úspěšná a až 60 % žen se snaží řešit své obtíže samoléčbou roky předtím, než vyhledají odbornou lékařskou pomoc. Většina z těchto žen udává, že jejich samoléčba nebyla efektivní [13].

Snaha o farmakologickou léčbu anální inkontinence po porodu není příliš úspěšná a nejedná se o kauzální terapii. Review Bacha et al zabývající se podáváním estrogenů pacientkám s anální inkontinencí přinesla rozporuplné výsledky a ohledně účinnosti estrogenů popisuje nutnost dalšího výzkumu [28]. Účinek darifenacinu je popsán u žen s močovou i anální inkontinencí. Tato studie poukazuje na možnost zmírnění příznaků anální inkontinence pomocí léčby antimuskariniky [29]. Je nutné provedení dalšího výzkumu na vliv užívání antimuskarinik a léčby anální inkontinence. Užívání léků na snížení frekvence stolice (jako např. léků obsahujících loperamid) vede ke zpevnění stolice a zvýšení napětí análního svěrače, a tím snížení obtíží spojených s anální inkontinencí, ale má i nežádoucí účinky a může pacientku vážně poškodit.

Rehabilitace pánevního dna u žen s OASI brzy po porodu se jeví jako možnost snížení příznaků anální inkontinence [30]. Provedení sfinkteroplastiky u symptomatických žen s defektem sfinkteru dia­gnostikovaným ultrazvukovým vyšetřením je vhodnou metodou léčby. Sakrální neuromodulace nebo aplikace látky ke zvýšení odporu v rektu, tzv. bulking agentu, jsou možné způsoby léčby při nízkém účinku sfinkteroplastiky či její nevhodnosti.

Prevence OASI

Poranění análního sfinkteru při porodu významně ovlivňuje kvalitu života žen. Je nutno se snažit mu předejít a při přítomnosti rizikových faktorů zvážit preventivními kroky.

Jako vhodná prevence OASI je popisováno selektivní provádění mediolaterální epiziotomie [9,14,31], která je spojena s kratším časem ošetření a nižší spotřebou šicího materiálu oproti laterální epiziotomii [32]. V případě provedení laterální epiziotomie je hojení a pooperační bolest srovnatelná s mediolaterální epiziotomií [33]. Výrazné snížení OASI je popsáno při rutinním používání epiziotomie u operačního vaginálního porodu, kdy u prvorodičky dochází ke snížení rizika ze 14 na 2,5 % při vakuumextrakci a z 26,7 na 3,4 % při klešťovém porodu [11]. Epiziotomie provedená při prořezávání hlavičky není spojena s vyšším rizikem vzniku OASI a jeví se jako vhodnější z hlediska menší velikosti rány a menší krevní ztráty [34]. Doporučený úhel epiziotomie (úhel, který svírá sutura epiziotomie vůči mediální čáře) je 60°, přičemž za správné provedení je považováno rozmezí 40–60°. Správné provedení mediolaterální epiziotomie přímo souvisí s rizikem OASI, avšak podle studie Andrewse et al pouze 22 % lékařů provedlo skutečně mediolaterální epiziotomii (z porodních asistentek žádná) [35]. Edukací personálu je možné dosáhnout správného provádění epiziotomie. Ve Spojeném království jsou již rozšířeným patentovaným nástrojem nůžky Episcissors-60™, které zajišťují přesné provedení epiziotomie pod úhlem 60° na rozdíl od v klinické praxi běžného odhadování úhlu. Tento typ nůžek snížil incidenci OASI se zachováním stejné frekvence epiziotomií [36]. Je popsáno, že zavedení Episcissors-60™ snížilo výskyt OASI při epiziotomii o 29 % [37].

Chránění hráze je v literatuře často uváděno jako sporné, ale přesto je doporučováno na většině pracovišť. Na modelu hráze za porodu při jejím chránění je popsáno snížení napětí až 39 % [38]. Redukce OASI až o 50 % je popsána po zavedení programu na nácvik chránění hráze [39].

Jako protektivní faktor poranění hráze a vzniku OASI je uváděno použití epidurální analgezie při porodu [9,40].

Jako vhodná možnost ovlivnění porodního poranění je udávána perineální masáž, kdy při jejím pravidelném provádění v těhotenství dochází ke zkrácení druhé doby porodní a snížení počtu poranění hráze včetně OASI [16]. V klinické praxi se můžeme setkat s pomůckami, které jsou inzerovány, že omezí porodní poranění, ale studie zabývající se pomůckou Epi-No® neprokázaly žádný užitek jejího používání ať už ve snížení počtu epiziotomií, či OASI, nebo avulze musculus levator ani [41,42].

Vedení porodu po OASI

Otázky ohledně způsobu vedení dalšího porodu u žen s prodělaným OASI stále přetrvávají. První porod s OASI ovlivňuje rozhodnutí o způsobu dalšího porodu u 48 % žen. Z celkového počtu 40 % žen, které znovu neotěhotněly, udává 36 % žen jako důvod prodělané OASI [43].

U žen s prodělaným OASI a následným vaginálním porodem nedochází ke zhoršení obtíží spojených s anální inkontinencí [44,45] a rovněž nebyly nalezeny žádné nové defekty při ultrazvukovém vyšetření [44]. U žen, které se rozhodly kvůli prodělanému OASI rodit dále císařským řezem, je popsána nižší kvalita života oproti ženám, které se rozhodly podruhé pro spontánní porod [45]. Lze uvažovat, že pro porod císařským řezem se rozhodly ženy s těžší formou anální inkontinence. Vedení porodu císařským řezem u žen s prodělaným OASI a defektem análního sfinkteru dle ultrazvukového vyšetření nemělo vliv na snížení anální inkontinence [46]. Většina autorů se přiklání k možnosti vaginálního vedení porodu u žen bez příznaků anální inkontinence. Provedení mediolaterální epiziotomie při vaginálním vedení porodu snižuje riziko opakovaného vzniku OASI o 80 % [7].

Závěr

Poranění análního sfinkteru při porodu nelze zcela předejít, ale lze jeho incidenci ovlivnit ať již selektivním prováděním mediolaterální epiziotomie, či jinými preventivními opatřeními u rizikových pacientek. Léčba anální inkontinence po OASI vyžaduje komplexní přístup a důkladné vyšetření. OASI u prvního porodu není dle současné odborné literatury striktní indikací k císařskému řezu při dalším těhotenství.

Doručeno/ Submitted: 3. 11. 2020

Přijato/ Accepted: 8. 1. 2021

MU Dr. Jan Dvořák

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

jan.dvorak2@vfn

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.

Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.

Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.

Poděkování: Děkuji za trpělivost a za pomoc s přípravou tohoto článku spoluautorům.

Acknowledgment: Thank you for your patience and help the co-authors with preparing this article.