Ureteroarteriální píštěl – těžký projev urologické toxicity s možnými fatálními následky

Overview

Cíl: Retrospektivní audit z urologického centra zaměřený na urologické píštěle, které vznikly v přímé souvislosti s léčbou gynekologické malignity. Podrobněji diskutované jsou ureteroarteriální píštěle, tedy patologické komunikace mezi močovodem a tepnou. Materiál: Jedná se retrospektivní analýzu případů v 10letém období (2011–2020), kdy bylo diagnostikováno a léčeno na našem pracovišti celkem 47 onkogynekologických pacientek s diagnózou močové píštěle. Jednalo se o případy, které byly na naši kliniku odeslány z lokálních, ale i ostatních pracovišť ČR. V rámci tohoto retrospektivního auditu zaměřeného na urologickou toxicitu onkogynekologické léčby jsme komplikaci ve formě ureteroarteriální píštěle zaznamenali celkem 3krát. Výsledky: Z celkového počtu 64 případů močových píštělí, které jsme za 10 let zaznamenali, bylo 47 pacientek (73,4 %) v přímé souvislosti s onkogynekologickou léčbou. Ve skupině s gynekologickými nádory jsme se setkali u třech pacientek (6,4 %) s diagnózou ureteroarteriální píštěle, přičemž dvě z nich v souvislosti s touto komplikací zemřely (exsangvinace). Ve všech případech se jednalo o pacientky léčené pro karcinom děložního čípku. Tyto ženy podstoupily v průběhu léčby radioterapii. Závěr: Ureteroarteriální píštěle jsou dnes těmi nejzávažnějšími komplikacemi, které mohou v medicíně vůbec nastat. Tato práce potvrzuje, že se s těmito případy setkáváme reálně i v dnešní době. U takto postižených pacientek bývá management extrémně náročný a vyžaduje víceoborovou spolupráci. Metody endovaskulární intervence umožňují v urgentních situacích nechirurgickým přístupem kontrolu krvácení. Zpravidla ale bývají prvním krokem k definitivnímu chirurgickému řešení.

Klíčová slova:

hematurie – malignita – píštěl – ureter – arterie

Úvod

Patologické komunikace neboli píštěle se všemi klinickými důsledky patří mezi nejtěžší komplikace, se kterými se v moderní medicíně setkáváme. Kromě toho, že zásadně mění kvalitu života, mohou znamenat i jeho bezprostřední ohrožení [1]. Příkladem je ureteroarteriální píštěl, která představuje patologickou komunikaci mezi močovodem a velkou pánevní cévou nebo dokonce i aortou. I když se zdaleka nejedná o běžnou situaci, zprávy o ní se stávají častější a potenciální letalita je zřejmá. O tom svědčí celá řada prací, které byly v poslední době publikovány [2,3]. Pro naši studii jsme využili klasifikaci Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2006, která rozděluje píštěle na simplexní s dobrou prognózou na zhojení a komplexní píštěle s nejasnou prognózou (tab. 1) [4]. Vycházíme-li z tohoto rozdělení, tak ureteroilické píštěle patří mezi komplexní postradiační píštěle.

Materiál a metoda

Retrospektivní studie případů onkogynekologických pacientek z našeho urologického centra, u nichž byla diagnostikována patologická komunikace mezi močovými cestami a ostatními orgány. Sledováno bylo 10leté období v letech 2011–2020.

Výsledky

V 10letém období bylo zaznamenáno 64 případů močových píštělí. U 47 pacientek (73,4 %) byl vznik patologické komunikace dáván do přímé souvislosti s proběhlou onkogynekologickou léčbou (tab. 2). V celém souboru (n = 64) bylo zaznamenáno 23 simplexních a 41 komplexních píštělí. Ve třech případech diagnostikoval urolog ve spolupráci s radiologem komplexní ureteroarteriální píštěl. Jednalo se o pacientky po onkogynekologické léčbě pro karcinom děložního čípku (tab. 3). Ve dvou případech byla prokázána komunikace mezi ureterem a vnitřní ilickou arterií a u jedné pacientky po Brickerově derivaci moče vznikla píštěl mezi levým močovodem a aortou. Ve všech případech došlo postupně k progresi chronické renální insuficience i přes založení derivace moče. Dvě pacientky zemřely v přímé souvislosti s krvácením z ureteroarteriální píštěle a jedna pacientka zemřela v důsledku recidivy karcinomu děložního čípku (tab. 4).

Diskuze

Patologická komunikace mezi cévním řečištěm a močovými cestami je raritním, ale o to závažnějším stavem. Úspěšnost léčby závisí na rychlé diagnostice a dostupnosti metod intervenční radiologie a konzultaci cévního chirurga. V literatuře se setkáváme spíše s kazuistickými sděleními nebo s přehledy, které vycházejí z hodnocení sérií případů, a publikovaná data jsou heterogenní. Uvádí se, že přibližně v 15 % se jedná o píštěl primární, vznikající na podkladě cévních onemocnění (cévní malformace, aneuryzma), a v 85 % případů je etiologie sekundární, u nichž mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří především operace nebo radioterapie pro malignitu v oblasti pánve [5]. Nejnovější práce však uvádí ještě vyšší podíl sekundárně vzniklých píštělí (97,5 %). Specifickým rizikem je přítomnost ureterálního stentu či stentgraftu v pánevních tepnách. Kolektiv nizozemských autorů, který publikoval doposud jeden z nejobsáhlejších přehledů (metaanalýza) ureteroarteriálních píštělí (n = 470), udává, že dominantní skupinou byli pacienti s onkologickou diagnózou (n = 311) a ve 26 % případů se jednalo o pacientky s diagnózou karcinomu děložního čípku [2]. V našem souboru se jednalo o tři pacientky (6 %) s nálezem komunikace ureteru s cévou. V souladu s publikovanými daty naše práce potvrzuje přítomnost výše zmíněných rizikových faktorů vedoucích ke vzniku píštěle. Ve všech třech případech se jednalo o pacientky s diagnózou karcinomu děložního čípku a všechny podstoupily v průběhu léčby radioterapii. U dvou z nich byla provedena primární chemoradioterapie a v jednom případě se jednalo o adjuvantní radioterapii po radikální chirurgické léčbě. I když se snažíme cílevědomě kombinaci radikální chirurgické léčby a adjuvantní radikální radioterapie vyhýbat, je nutné na straně druhé konstatovat, že dojde-li ke kumulaci více negativních prognostických faktorů u konkrétního nádorového onemocnění (nepříznivý histopatologický typ, agresivní chování nádoru, neúplná resekce nádoru atd.), je právě adjuvantní radioterapie jedinou možností, jak celkový onkologický léčebný efekt posílit, a v určitých případech se této potenciálně velmi rizikové kombinaci nevyhneme ani dnes [6]. Patofyziologie vzniku sekundární ureteroilické píštěle je multifaktoriální. Za fyziologických podmínek může volně ureter klouzat po pulzující arterii. Fixace ureteru k adventicii cév v důsledku proběhlé operace, ischemie tkání vzniklá v souvislosti s radioterapií, nebezpečí nekrózy tkání při přítomnosti ureterálního stentu nebo cévního stentgraftu a uroinfekce [2,7] – to jsou patrně nejčastější příčiny, které vedou k narušení elasticity, flexibility a mikroprostředí močovodu a cév v úrovni jejich křížení a vedou v konečném důsledku ke vzniku píštěle [8]. Základním klinickým nálezem byla v naprosté většině případů hematurie různé intenzity. Mikroskopická nebo makroskopická hematurie je symptomem, který může mít více příčin. V případě zavedeného stentu se uvádí možnost koincidence hematurie od 10 do 27 % [3,9]. Masivní makroskopická hematurie, která mění svou intenzitu, manifestuje se periodicky a objevuje se u pacientů s výše uvedenými rizikovými faktory, by měla být vyšetřena ze strany urologa s mimořádnou obezřetností. Specifikem a nebezpečím ureteroarteriálních píštělí je fakt, že se nemusí a zpravidla také nevyskytuje jako kontinuální nález. Největší senzitivity radiologických (angiografie, výpočetní tomografie – CT angiografie) nebo urologických (cystoskopie, ureteropyelografie) vyšetření se dosahuje při aktivitě píštěle, která se projeví především přítomností nebo zintenzivněním hematurie. Provokační manévry mohou citlivost těchto diagnostických vyšetření zvýšit, ale s rizikem progrese krvácení a měly by být provedeny v podmínkách, které umožňují neprodlenou intervenci [10]. V našem souboru zvolil urolog jako základní vyšetření CT angiografii, která měla velmi dobrou senzitivitu. Domníváme se, že důvodem byla skutečnost, že vyšetření bylo provedeno v období vyšší intenzity hematurie. V literatuře se však setkáváme s nižší senzitivitou těchto vyšetření [11]. Samotná lokalizace píštěle závisí na průběhu močovodu. Nejčastěji to bývá v oblasti křížení se společnou nebo vnitřní ilickou arterií. Primární nebo sekundární fibróza retroperitonea, stav po transplantaci ledviny nebo operace s derivací moče mohou měnit přirozený průběh ureteru, a píštěle tak vznikají v méně obvyklých lokalizacích [12,13]. V posledních dvou dekádách prodělala léčba těchto komplikací velký posun. Rozvoj a aplikace metod intervenční radiologie znamenaly méně invazivní alternativu řešení těchto emergentních stavů ve srovnání s klasickým chirurgickým přístupem. Publikovaná data porovnávající výsledky léčby v období před rokem 2000 a po přelomu milénia dokládají pokles mortality vázané na přítomnost ureteroarteriální píštěle z 11 % na 7 % [14]. Endovaskulární intervenci s embolizací či zavedením endovaskulárních léčebných stentgraftů jsme využili u dvou našich pacientek (obr. 1). Tato metoda měla u našich pacientek dobrou toleranci i bezprostřední úspěšnost. V jednom případě došlo s odstupem 3 let k úmrtí při masivním krvácení v důsledku krvácení kolem stentgraftu. Potenciální rizika dlouhodobě zavedeného cévního stentgraftu zahrnují především možnou recidivu krvácení nebo infekci [15]. Při úspěchu endovaskulární intervence by u pacientů v dobrém výkonnostním stavu mělo následovat plánování definitivního řešení cévním chirurgem [16]. V případě ureteroaortální píštěle u pacientky s derivací moče urostomií dle Brickera byl tento nález řešen cévním chirurgem resekcí aorty a náhradou cévním štěpem. V tomto případě se stav dále komplikoval recidivou krvácení a pacientka zemřela při jedné z dalších operačních revizí na exsanguinaci. Intervence cévního chirurga tak zůstává velmi důležitým prvkem v terapii ureteroarteriálních píštělí. Úspěšným uzávěrem píštěle by se mohlo zdát, že je problém vyřešen. Z urologického hlediska však stále stojíme před otázkou derivace moče horních močových cest na postižené straně a v případě oboustranně zavedených stentů také na straně druhé. Ponechání stentů je spojeno s trvajícím nebezpečím recidivy ureteroilické píštěle. Případná infekce stentgraftu přináší další eskalaci rizika a signifikantně zvyšuje morbiditu [17]. Rozhodnutí urologa o dalším postupu tak ovlivňuje více faktorů. Stav pacienta, prognóza, funkce ledvin, preference a zázemí. V konečném důsledku může urolog nabídnout omezené spektrum řešení, které mohou znamenat významnou změnu v kvalitě života. V případě afunkce ledviny přistupujeme spíše k provedení nefrektomie [18]. V ostatních případech je dočasnou nebo trvalou derivací ledviny nefrostomie [19]. Jistou alternativu v indikovaných případech přináší zavedení extraanatomického stentu [20]. Všechny tyto derivace mají svá specifika, možné komplikace a v konečném důsledku zasahují do kvality života pacientů [21]. V našem souboru byl v jednom případě, po založení nefrostomie, proveden podvaz ureteru s následnou implantací extraanatomického stentu. V ostatních případech byla definitivní derivací nefrostomie.

V souhrnu zbývá zopakovat, že ureteroilické a v širším smyslu ureteroarteriální píštěle představují závažný projev urologické toxicity. V našem souboru jsme se setkali se třemi případy těchto komplikací. Vždy se jednalo o postiradiační píštěl s anamnézou obstrukční nefropatie se zavedeným ureterálním stentem. Narůstající počet publikovaných případů bývá dáván do souvislosti s kumulací rizikových faktorů pro vznik píštěle a současně prodloužením délky přežití [22].

Závěr

I když současná doba zažívá z hlediska léčby gynekologických malignit velký pokrok, považujeme vznik komplexní ureteroilické píštěle vždy za velmi závažnou komplikaci. Centralizace je největším posunem v péči o tyto pacientky, protože umožňuje možnost multioborového přístupu. Tato velmi náročná činnost se opírá o přítomnost intervenčního radiologa a cévního chirurga, kteří jsou důležitou součástí tohoto víceoborového týmu. Ureteroilická píštěl tak představuje nejproblematičtější typ píštěle s vysokou mortalitou, což potvrzuje i úmrtí dvou našich pacientek v souvislosti s touto komplikací. V případě ureteroilických píštělí se jedná vždy o komplexní postradiační píštěl a naše pozorování potvrzuje, že nejrizikovější skupinou zůstávají pacientky s karcinomem děložního čípku. Lze předpokládat, že frekvence těchto nejzávažnějších komplikací bude trvale nízká, nicméně musíme s nimi i do budoucna nadále počítat.