Psychomotorický a kognitivní vývoj dětí narozených po mimotělním oplodnění metodou intracytoplazmatické injekce spermie

Souhrn

Cíl práce:
Analyzovat psychomotorický a kognitivní vývoj dětí počatých po intracytoplazmatické injekci spermie (ICSI).

Typ studie:
Otevřená průřezová klinická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, a Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Metodika:
V období let 2004–2006 bylo psychologicky vyšetřeno 133 dětí (75 chlapců a 58 dívek) ve věku 11 měsíců až 8 roků a 6 měsíců, počatých po intracytoplazmatické injekci spermie. Psychomotorický vývoj mladších dětí (11 měsíců až 3 roky 6 měsíců) byl hodnocen vývojovými škálami Bayleyové (BSID‑II). U dětí starších byl použit globální inteligenční test McCarthyové.

Výsledky:
V celém souboru není významně vyšší výskyt ICSI-dětí s opožděným vývojem oproti běžné populaci v mentální (kognitivní) ani motorické oblasti. Mladší děti mají však nižší průměrný psychomotorický vývojový index (PVI) oproti populační normě (92,3 ± 13,9 versus 100 ± 15; p<0,01). U starších dětí je proti korigované normě mírně snížen průměrný celkový kognitivní index (GCI) (105,1 ± 14,7 versus 110 ± 16; p<0,05). Téměř dvakrát více lehčích vývojových poruch bylo zachyceno u dvojčat (64,7 %) než u dětí z jednočetných těhotenství (33,3 %; p<0,01) ve skupině starších dětí.

Závěr:
Výsledky ukazují na některá mírná oslabení výkonů: u mladších dětí v motorickém vývoji, u starších dětí v oblasti kognitivního vývoje. Rizikovější skupinou jsou děti narozené z vícečetných těhotenství, jejich výskyt se však již nyní daří redukovat.

Klíčová slova:
intracytoplazmatická injekce spermie, psychomotorický a kognitivní vývoj, vývojové poruchy, Bayley Scales of Infant Development–Second Edition, McCarthy Scales of Children’s Abilities

Úvod

V současné době se u nás narodí po mimotělním oplodnění (IVF) přibližně 3 % dětí, z nich po intracytoplazmatické injekci spermie (ICSI) 50–60 %, tj. asi 1500–1800 dětí za rok. Početí po ICSI může přinášet určitá rizika ve srovnání s přirozeným početím i s početím pomocí konvenční IVF. Někteří autoři poukazují na možná biologická rizika této metody [1, 3, 7, 20, 22]. Jiní autoři si všímají i možných rizik pro další neuropsychický vývoj takto počatých dětí [6, 8, 12, 17]. Pokud jde o neuropsychický nebo kognitivní vývoj, výsledky dosavadních studií nejsou jednotné: např. Bowen et al. [5] a Leslie et al. [10] shledali u dětí počatých po IVF a ICSI častější opoždění v mentálním vývoji v 1. roce života, v 5 letech však tytéž děti již nevykazovaly významné rozdíly oproti dětem kontrolním. Naproti tomu Sutcliffe et al. [23] nenašli významné rozdíly mezi skupinami 18měsíčních dětí počatých po IVF a ISCI a po spontánním početí, v 5 letech však děti počaté po ICSI dosahovaly v průměru nižší celkový vývojový kvocient. Novější mezinárodní studie [21] vyznívá příznivě: motorický i kognitivní vývoj dětí po IVF a ICSI byl v batolecím věku i ve věku 5 let velmi podobný jako u přirozeně počatých dětí. Obdobný je závěr i další mezinárodní studie sledující ICSI děti do věku 8 let [11].

V České republice nebyla zatím provedena podrobnější analýza v této oblasti. Naše práce předkládá výsledky, týkající se psychomotorického a kognitivního vývoje dětí počatých po ICSI, získané na základě psychologického vyšetření. Je součástí prvního výzkumného mezioborového projektu u nás, který je podpořen grantem IGA MZ ČR 8118-4 NR.

Soubor DĚTÍ

Rodiče dětí počatých po ICSI v jednom z pražských center asistované reprodukce byli vybídnuti ke spolupráci dopisem na základě náhodného výběru. V tomto centru se léčí dysfertilní páry z celé České republiky. Do studie se v období od září 2004 do září 2006 zapojilo 110 ze 180 pozvaných rodin (61,1 %) se 135 dětmi. V 17 případech (9,4 %) nemohla být pozvánka doručena pro změnu adresy, 50 rodin (27,8 %) na pozvánku nereagovalo, jedna rodina účast odmítla (0, 6%) a dvě rodiny spolupráci přislíbily, ale nakonec se omluvily (1,1 %). Psychologická data jsme analyzovali u 133 dětí (98,5 %) ze 135 zahrnutých do komplexního projektu. Základní charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1 a 2.

Děti ve věkovém rozmezí od 11 měsíců do 3 let a 6 měsíců byly vyšetřovány jinou metodou než děti starší. Proto i analýza dat o jejich vývoji byla většinou prováděna pro skupinu mladších a starších dětí zvlášť. V tabulce 1 uvádíme charakteristiku jak pro celý soubor, tak pro obě věkové skupiny (tab. 1). Průměrný věk ve skupině mladších dětí se pohyboval okolo 2 a ¹/4 roku, pro starší děti okolo 6 a ¹/4 roku. Skupina mladších dětí je málo početná, s tím souvisí vyšší průměrný věk celého souboru (5 a ¹/4 roku).

Ve skupině mladších dětí bylo více chlapců než dívek, skupina starších dětí je s ohledem na pohlaví poměrně vyrovnaná (rozdíl mezi skupinami v zastoupení pohlaví není statisticky významný). Obě skupiny se však významně liší ve výskytu dvojčat: 16,2 % ve skupině mladších a 37,5 % ve skupině starších dětí (p<0,05). Děti z vícečetných těhotenství měly významně nižší porodní hmotnost (p<0,001) i gestační věk (p<0,001) (tab. 2).

Průměrný věk rodičů při narození dítěte byl v našem souboru podle očekávání vyšší než v běžné populaci: u matek 30,7 Ī 4,2 roku, u otců 33,7 Ī 5,4 roku. Vzdělání rodičů se neliší od naší populace, socioekonomickou situaci rodin lze pokládat za dobrou (tab. 3). Podrobnější charakteristiku některých sociodemografických ukazatelů celého souboru uvádíme v jiném sdělení [24].

Metodika

Vzhledem k tomu, že věk dětí našeho souboru se pohyboval v rozpětí od 11 měsíců do 8 let a 6 měsíců, museli jsme zvolit pro psychologické vyšetření mladších dětí jinou metodu než u dětí starších. Pro hodnocení dětí ve věku od 11 měsíců do 3 let a 6 měsíců jsme užili 2. vydání vývojových škál Bayleyové – BSID-II [2]. Test obsahuje tři škály: mentální, motorickou a škálu chování. Pomocí mentální škály se hodnotí souhrnně aktuální úroveň dětí raného věku ve složce kognitivní, ve vývoji řeči a sociálním chování, škála motorická hodnotí aktuální vývoj jemné a hrubé motoriky. Škála chování charakterizuje chování dítěte v průběhu vyšetření. Hodnocení výsledků škály mentální se uvádí pomocí mentálního vývojového indexu (MVI) a škály motorické pomocí psychomotorického vývojového indexu (PVI). U obou vývojových indexů je norma charakterizována průměrnou hodnotou 100 bodů a standardní odchylkou SD Ī 15 bodů. Chování je hodnoceno jako celek i v rámci několika faktorů chování pomocí percentilů (analýza chování však není předmětem tohoto sdělení).

Pro hodnocení dětí starších byl použit komplexní inteligenční test McCarthyové [13]. Skládá se z pěti dílčích škál: verbální, performační (neverbální), počty, paměť a motorika, jejichž výsledek je převáděn na T skóry (průměr 50 SD Ī 10). Souhrnné hodnocení charakterizuje celkový kognitivní index (GCI), který má formát IQ s průměrem 100 a SD Ī 16. Metoda je dosti citlivá i k drobnějším vývojovým odchylkám či specifickým dysfunkcím. Nevýhodou jsou dnes již zastaralé zahraniční normy, které je potřebné korigovat na základě prokazovaného sekulárního „posunu“ výkonnosti přibližně o +0,3 bodů za 1 rok (tímto posunem jsou více ovlivněny neverbální subtesty). V případě testu McCarthyové představuje tento posun po 35 letech od doby standardizace u GCI přibližně 10 bodů, u dílčích škál 5–10 bodů, čemuž odpovídají i naše zkušenosti s užíváním testu v praxi. Výsledné hodnocení ICSI dětí jsme porovnávali jednak s původními normami, které však výkon dětí výrazně nadceňují, a jednak s normami korigovanými.

Od rodičů byly získány anamnestické údaje o vývoji a zdravotním stavu dětí, data o psychosociálních a ekonomických charakteristikách rodin, i údaje o socioemočním vývoji a rodičovských postojích, která analyzujeme v jiném sdělení.

Při statistickém zpracování byly použity následující metody podle charakteru analyzovaných dat: χ² test nezávislosti, χ² test marginální homogenity, t-test nebo neparametrický Mannův-Whitneyův test, párový t-test či Wilcoxonův neparametricky test.

Studie byla schválena etickou komisí a rodiče vyjádřili s účastí svůj písemný informovaný souhlas.

Výsledky

Hodnocení mladších dětí

Průměrný mentální (MVI) i psychomotorický vývojový index (PVI) spadá ve skupině mladších dětí do pásma normy, průměrná hodnota PVI je však významně nižší jak oproti populační normě (p<0,01), tak oproti dosažené průměrné hodnotě MVI v dané skupině ICSI dětí (p<0,01) (tab. 4). Hodnocení motorického vývoje je tudíž u mladších dětí na nižší úrovni než hodnocení mentálního vývoje. Z tabulky 4 je dále patrné, že průměrné hodnoty obou vývojových indexů byly více sníženy u dvojčat než u dětí z jednočetných těhotenství, i když rozdíly nedosahují statistické významnosti (tab. 4).

Hodnocení starších dětí

Průměrné hodnoty GCI i jednotlivých škál testu McCarthyové uvádí tabulka 5. Celkový kognitivní index (GCI), jakož i performační a motorický index jsou v porovnání s původní normou v našem souboru významně vyšší (rozdíl odpovídá již zmíněnému sekulárnímu posunu výkonnosti dětí v populaci). Ve srovnání s korigovanými normami zachycujeme však mírné snížení GCI v celé skupině starších dětí (p<0,05), přičemž toto snížení je zapříčiněno zejména horším výsledkem ve skupině dvojčat (p<0,05). Děti z jednočetných těhotenství se od populační korigované normy významně neliší. Ve škále performační (neverbální) a motorické jsme nezjistili v porovnání s korigovanými normami žádné významné rozdíly. Nejslabší výkony podávaly děti ve škále počty a paměť, kde se významně lišily i vůči původním normám. Výkony v početních úkolech jsou silně závislé na kulturně vzdělávacím kontextu, a proto je dále neanalyzujeme. V paměťové škále, která je především mírou pozornosti a pracovní paměti, jsou výkony ICSI dětí oproti korigované normě významně nižší (p<0,001). Vzhledem ke korigované normě byly výkony dětí horší ještě ve verbální škále, a to opět jak pro celou skupinu (p<0,001), tak pro dvojčata (p<0,01) i děti z jednočetných těhotenství (p<0,05). Z tabulky 5 je patrné, že dvojčata i ve skupině starších dětí podávala v průměru nižší výkony než děti z jednočetných těhotenství, nicméně zjištěné rozdíly mezi oběma skupinami nebyly statisticky významné.

U starších dětí, kde je vývoj v jednotlivých složkách již více diferencován, jsme se zaměřili také na výskyt dílčích specifických vývojových poruch, které se vyskytly v této skupině téměř u 45 % dětí, což je dvakrát více oproti odhadovanému výskytu v běžné populaci, který se pohybuje kolem 20–25 %. Tyto specifické vývojové poruchy zahrnují především lehčí poruchy vývoje řeči (25,5 %) či jemné motoriky (14,9 %), poruchy pozornosti a bezprostřední paměti (21,3 %), u 4 ze 36 dětí školního věku (11,1 %) se jednalo o dyslexii. Kombinaci více typů deficitů jsme nalezli u 6 dětí (6,8 %). Z grafu 1 je patrné, že uvedené lehčí specifické vývojové poruchy se vyskytly téměř 2krát častěji u dvojčat než u dětí z jednočetných těhotenství (p<0,01) (graf 1).

Distribuce nálezů mentálního (kognitivního) a motorického vývoje

Rozložení výsledků mentálních či kognitivních schopností a motorických dovedností (tab. 6) se neliší v rámci celého souboru ICSI dětí od normálního rozložení v běžné populaci. Mladší děti jsou však častěji hodnoceny v mentální oblasti v pásmu nadprůměru (18,9 %) oproti dětem starším (7,4 %). U motorického vývoje je tomu opačně: pouze jedno mladší dítě spadá do pásma nadprůměru (2,7 %), zatímco ve skupině starších dětí je to 15 dětí (16,0 %). Naproti tomu opožděný motorický vývoj jsme zjistili u mladších dětí téměř ve 22 %, i když z toho o vážné opoždění šlo jen u dvou dětí (5,4 %). Zjištěné rozdíly mezi skupinami však nebyly statisticky významné. Mírný rozdíl od předpokládaného normálního rozložení v populaci je naznačen pouze v mentální oblasti ve skupině starších dětí (p<0,05), což odpovídá již zmíněnému vyššímu výskytu mírných vývojových poruch v dané skupině.

Diskuse

Mentální vývoj skupiny mladších ICSI dětí se nelišil od populační normy v dosaženém průměrném MVI a nepozorovali jsme ani vyšší výskyt dětí s opožděným vývojem. Ve skupině starších dětí byl celkový kognitivní index (GCI) mírně nižší oproti populační normě hlavně vzhledem k nižším výkonům dvojčat, jejichž počet byl v této skupině dětí vysoký. Přesto i u většiny starších dětí spadal výkon do pásma normy. Také autoři rozsáhlé evropské studie Ponjaert-Kristoffersen et al. [21] uvádějí, že vývoj dětí počatých po IVF a ICSI probíhá příznivě nejen v raném věku, ale i ve věku předškolním a neliší se od mentálního ani motorického vývoje přirozeně počatých dětí.

Motorický vývoj našeho souboru byl ve skupině mladších dětí hodnocen hůře, zejména při porovnání dosaženého průměrného PVI s populační normou. Výskyt dětí s opožděným vývojem nebyl ale významně vyšší než v běžné populaci. Znamená to tedy, že výkony v motorické škále byly většinou jen mírně sníženy. Mírné oslabení výkonů v motorickém vývoji ve skupině mladších dětí může být důsledek počátečních pohybových obtíží u dětí porozených po ICSI. To ukazuje i počet dětí navštěvujících rehabilitační zařízení v raném věku (23,4%). Někteří autoři také zmiňují mírné neuromotorické problémy u ICSI dětí [13] a zvýšenou potřebu fyzioterapie [4]. Nižší hodnocení kvality pohybů u jednoročních dětí počatých po ICSI zaznamenali La-Sala et al. [9] pomocí škály chování podle Bayleyové. Tento nález však neshledali ve skupině dvouletých dětí. I když se analýzou výsledků škály chování podle Bayleyové zde nezabýváme, stojí za zmínku, že také u našich mladších dětí bylo hodnocení faktoru „kvalita motoriky“ nejnižší.

Z výsledků naší studie je patrné, že motorické problémy ustupují s narůstajícím věkem a zráním dětí. Nižší výskyt motorických potíží u starších dětí může však být také do určité míry způsoben menší citlivostí motorické škály McCarthyové, neboť úkoly jsou v této škále pro starší děti poměrně snadné. Zvýšený výskyt neuromotorických odchylek u dětí počatých po ICSI ještě ve věku 5–8 let uvádí např. Knoester et al. [8].

V naší studii jsme shledali zvýšený výskyt mírných vývojových deficitů u dvojčat. Snížené výkony v kognitivní oblasti u dvojčat počatých po asistované reprodukci (AR) zmiňuje Olivennes et al. [16]. Další studie upozorňují, že děti po AR se rodí častěji z vícečetných těhotenství předčasně s nižší porodní hmotností [15, 18], což přináší zvýšená rizika pro jejich další vývoj [6, 19, 20].

ZÁVĚR

V celém souboru dětí počatých po ICSI není oproti běžné populaci více dětí s opožděným vývojem v mentální (kognitivní) ani motorické oblasti. Výsledky však poukazují na určité rozdíly zachycené ve skupině mladších a starších dětí. Skupina mladších dětí dosáhla významně nižšího průměrného psychomotorického vývojového indexu (PVI), i když tato hodnota spadala ještě do pásma normy. Ve skupině starších dětí jsme naopak zaznamenali proti korigované normě snížené průměrné hodnoty v celkovém kognitivním indexu, zapříčiněné nižšími dílčími výkony ve škálách verbální a paměti. Rizikovější skupinou s ohledem na další vývoj jsou děti narozené z vícečetných těhotenství. Nižší výskyt dvojčat ve skupině mladších dětí ukazuje, že snaha center pro asistovanou reprodukci snižovat počet vícečetných těhotenství po umělém oplodnění je v poslední době úspěšná. Tento trend může do jisté míry přispívat ke snížení výskytu psychických vývojových poruch u dětí počatých po ICSI. Ve shodě s dalšími autory považujeme za nutné dosavadní výsledky nadále ověřovat, zejména ve studiích zaměřených na dlouhodobé sledování dětí do školního věku, než budeme moci udělat jednoznačné závěry.

Studie je podporována grantem IGA MZ ČR 8118 4 NR.

PhDr. Daniela Sobotková, CSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4