Výskyt preperitoneálního tuku a hernia obturatoria v canalis obturatorius

Souhrn

Cíl studie:
Zmapovat výskyt preperitoneální tukové tkáně a hernie v canalis obturatorius.

Typ studie:
Prospektivní studie a přehled literatury.

Název a sídlo pracoviště:
Anatomický ústav 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Předmět a metoda studie:
Na deseti fixovaných ženských tělech byla provedena pitva malé pánve se zaměřením na možnou přítomnost anatomických variabilit v malé pánvi, konkrétně na přítomnost hernia obturatoria a preperitoneální tukové tkáně.

Výsledky:
V šesti případech byl nalezen útvar reponovatelný do dutiny břišní, který je možné označit za preperitoneální tuk či lipom (podle jiné klasifikace za hernia obturatoria typu I). Byla provedena fotografická dokumentace a odběr vzorku na histologické ověření, zda je na povrchu přítomno peritoneum. Histologické vyšetření bylo provedeno standardním postupem – barvením hematoxylin-eozinem.

Závěr:
Na šesti ženských tělech jsme pozorovali preperitoneální tukovou zátku v pěti případech vlevo a třech vpravo.

Klíčová slova:
anatomie, hernia obturatoria, preperitoneální tuk.

ÚVOD

Hernia obturatoria, prvně popsaná Ronsilem v roce 1724, je relativně vzácná, v současnosti se uvádí incidence mezi 0,073 % [2] až 3,9 % [4] všech břišních kýl. Její existence může být jak asymptomatická, tak může způsobovat opakované epizody střevní neprůchodnosti. V případě strangulace a perforace se stává život ohrožujícím stavem s mortalitou mezi 11 a 70 % [3]. Mezi rizikové faktory patří ženské pohlaví (přibližně šestkrát častější než u mužů), multiparita, nízký body mass index, aktuální váhový úbytek více než 10 kilogramů. Ve výskytu mírně převažuje pravá strana.

Mezi klasické příznaky se řadí bolest v třísle vyzařující na vnitřní plochu stehna (Howshipovo-Rombergovo znamení) a ztráta adduktorového reflexu při zachování patelárního reflexu (Hanningtonovo-Kiffovo znamení). Záludnost kýly spočívá ve velmi časté absenci klasických příznaků a absenci prominence kýlního vaku. Howshipovo-Rombergovo znamení je přítomno asi jen u jedné třetiny případů. Vyhmatat kýlu je možné pouze ve 12 % případů.

Canalis obturatorius je otvor v oblasti sulcus obturatorius, kde chybí membrana obturatoria vyplňující foramen obturatum. Obsahem canalis obturatorius je vasa obturatoria a nervus obturatorius. Samotný canalis obturatorius je dva až tři centimetry dlouhý a jeho průměr je kolem jednoho centimetru. Názor na fyziologický výskyt tzv. preperitoneálního tuku (též preperitoneální tukové zátky) vyplňujícího canalis obturatorius je předmětem diskuse. Někteří autoři Koebke [5] a Skandalakis [9] považují přítomnost zmíněného tuku za zcela normální fyziologický stav a uvádí, že se vyskytuje až ve sto procentech [9]. Anson [1] a Calaghan [3] považují preperitoneální tuk za nefyziologický obsah a uvádějí, že se vyskytuje pouze v řádech procent. Perry [7] již tento nález považuje za stupeň hernia obturatoria. V jeho práci se lze setkat s klasifikací, která dělí hernia obturatoria na tři typy. Zmnožení preperitoneálního tuku, který vyplňuje samotný canalis obturatorius, nazývá prvním typem hernia obturatoria. Přítomnost peritonea s preperitoneálním tukem v canalis obturatorius bez přítomnosti dalšího obsahu pak nazývá druhým typem hernia obturatoria. Při třetím typu hernie do canalis obturatorius vstupuje v kýlním vaku další obsah – nejčastěji střevo, jde tedy o kýlu v pravém smyslu slova.

SOUBOR A METODIKA

Do souboru bylo zahrnuto deset fixovaných ženských těl, která byla pitvána v Anatomickém ústavu 1. LF UK. Těla byla poskytnuta v souladu s platným zákonem k výukovým a vědeckým účelům a nebyla selektována. Během pitvy malé pánve a oblasti foramen obturatum byla zaznamenávána přítomnost výplně canalis obturatorius. Makroskopicky měl útvar charakter lipomu či tuhého tuku v canalis obturatorius reponovatelného do malé pánve. Preperitoneální tukovou zátku (podle jiné klasifikace hernia obturatoria I. typu) jsme zdokumentovali a ve dvou případech byl odebraný materiál zaslán na histologii k zjištění přítomnosti peritonea na povrchu.

Histologický preparát byl uchován v 10% formolu, zpracován standardním postupem zalitím do parafínového bločku a po zhotovení tenkého řezu barven hematoxylinem-eozinem.

K vyhodnocení výsledků byly užity standardní statistické funkce Microsoft Excelu – průměr, směrodatná odchylka a interval spolehlivosti (alfa 0,05) až 95% CI.

VÝSLEDKY

Z dvaceti pitvaných obturátorových kanálů byl ve třech případech vpravo a pěti vlevo identifikován tukový útvar, který byl reponovatelný do malé pánve (obr. 1, 2). Četnost v celém souboru je 40 % (±22 %) (graf 1). Po rozdělení podle stran je četnost 50 % (±33 %) vlevo a 30 % (±30 %) vpravo. Na dvou tělech byl tukový útvar bilaterálně.

V jednom případě bylo patrné mírné vhloubení peritonea do canalis obturatorius. Celkem dvakrát byl útvar po repozici do malé pánve resekován in toto a odeslán k histologickému vyšetření. Ani v jednom z případů do kýlní branky nezasahoval další obsah dutiny břišní. Ve zbylých šesti případech nebyl útvar histologicky zkoumán pro makroskopicky dobře patrné hladké peritoneum, které nezasahovalo do canalis obturatorius. Histologické vyšetření by v těchto případech pouze potvrdilo makroskopický nález. Výskyt na jednotlivých tělech dokumentuje tabulka 1. Podle patologa byl útvar zaslaný k vyšetření označen za tukovou tkáň, přítomnost peritonea obalující útvar se prokázat ani jednou nepodařilo.

DISKUSE

Preperitoneální tuk, jeho přítomnost a výskyt je předmětem diskuse. Někteří autoři (Koebke [5], Skandalakis [9]) považují přítomnost preperitoneálního tuku v canalis obturatorius za fyziologický stav. Preperitoneální tukovou zátku lze chápat jako tukový útvar, který splňuje podmínku reponovatelnosti. Útvar musí tedy mít dostatečnou soudržnost a je možné jej tupou preparací odloučit od stěn canalis obturatorius.

U těl s vyšším stupněm výživy bylo patrné zmnožení pouhého řídkého tuku v canalis obturatorius. Tuk byl uložen intraperitoneálně i extraperitoneálně. Nebyl však volně reponovatelný do malé pánve.

Označení přítomnosti preperitoneálního tuku jako hernia obturatoria typu I, tak jak navrhuje Perry [7], je v rozporu s klasickým pojetím kýl, kdy kýla má kýlní vak, kýlní branku a kýlní obsah [6]. Zmnožení tuku, resp. přítomnost preperitoneální tukové zátky v canalis obturatorius, lze chápat jako předstupeň vzniku obturátorové kýly. V případě přítomnosti zátky a náhlé významné ztráty hmotnosti může dojít k úbytku tukové tkáně v canalis obturatorius. Následně by mohlo být vtaženo peritoneum do obturátorového kanálu. Tím vzniká vlastní kýla, jak naznačil Treves [10]. Shodný mechanismus popisuje u jiné kýly Šedý [8]. Pro výše popsaný mechanismus vzniku kýly je třeba předpokládat, že zmíněná tuková tkáň není lipom, který se neresorbuje ani při ztrátě hmotnosti.

Podařilo se nám prokázat, že v omezené míře se v canalis obturatorius vyskytuje tuková tkáň, která není konstantní anatomickou strukturou. Nelze však akceptovat terminologii podsouvající termín hernia obturatoria I. typu útvaru, který nesplňuje základní podmínky pro označení jako kýla.

ZÁVĚR

V našem souboru jsme ve 40 % pozorovali přítomnost preperitoneální tukové zátky, kterou někteří považují za předstupeň obturátorové kýly. Samotný útvar měl mikroskopicky charakter tuku bez přítomnosti peritonea na vnějším povrchu. Mikroskopicky jsme neprokázali peritoneum tvořící kýlní vak.

Tato studie byla podpořena grantem NS 10586-3/2009 a grantem MŠMT VZ 0021620806.

MUDr. Petr Hubka
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
e-mail: petr.hubka@centrum.cz