Bezpečnost TVT-O z anatomického pohledu

Souhrn

Cíl studie:
Zkoumat bezpečnost TVT-O.

Typ studie:
Experimentální.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Anatomický ústav 1. LF UK, Ústav patologie 1. LF UK, Praha.

Metodika:
Na čtrnácti fixovaných tělech žen s nohama v negynekologické poloze byla zavedena páska TVT–O. Následovala pitva malé pánve a oblasti adduktorů. Po identifikaci větví nervus obturatorius byly měřeny vzdálenosti k zavaděči.

Výsledky:
Na fixovaných tělech byla průměrná vzdálenost zavaděče od ramus anterior nervi obturatorii vlevo 8,6 mm, vpravo 7,1 mm. Průměrná vzdálenost byla od ramus posterior nervi obturatorii vlevo 8,4 mm, vpravo 8,9 mm.

Závěr:
Poloha končetin je klíčová u TVT-O.

Klíčová slova:
anatomie, TVT-O, inkontinence moči.

ÚVOD

Stresová inkontinence moči (SUI) je charakterizována jako každý nechtěný únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku bez přítomnosti kontrakce detruzoru. Jedním z možných řešení SUI je operace. Burchova kolpopexe byla dlouhou dobu považována za zlatý standard léčby.

Od roku 1995, kdy Ulmsten [10] popsal metodu tahu-prosté vaginální pásky (Tension-free Vaginal Tape – zkráceně TVT), prodělala operační léčba stresové inkontinence bouřlivý rozvoj. Rozmach TVT operace byl dán nízkou operační zátěží a vysokou efektivitou [6, 8] při snížení celkových nákladů na léčbu [2]. U metody TVT byly popsány následující komplikace:

1. lehké - typu poranění močového měchýře a drobného krvácení,
2. závažné - typu masivní krvácení a poranění střeva [9].

V roce 2001 Delorme [4] popisuje novou metodu transboturatorního zavedení - TOT (outside-in). Retropubickému prostoru se zcela vyhýbá a pásku zavádí skrze foramen obturatum zvenčí dovnitř. Jinou technikou se snaží eliminovat komplikace původní TVT metody. Metoda TOT byla spojena s vyšším rizikem poranění močové trubice. Proto v roce 2003 de Leval [3] představuje metodu TVT-O (inside-out), kdy je páska zavedena transobturatorně zevnitř ven. V současné době je na trhu již třetí generace TVT, tzv. minipásky [7], které se zavádějí z jediné incize v pochvě pod močovou trubicí. S ohledem na fakt, že v dnešní době jsou umisťovány pásky zejména směrem do foramen obturatum, jsme se rozhodli zkoumat bezpečnost trans-obturátorových pásek, zejména jejich vztah k větvím nervus obturatorius.

Od studie jsme očekávali zejména prohloubení znalostí anatomie malé pánve a oblasti adduktorů stehna, potvrzení či vyvrácení teorie závislosti průběhu TVT-O na pozici končetin a popsání případných anatomických abnormalit.

SOUBOR A METODIKA

Do našeho souboru jsme zařadili čtrnáct formalinem fixovaných ženských těl v Anatomickém ústavu 1. LF UK. Výzkum splňuje příslušné právní předpisy a byl schválen etickou komisí. Vzhledem k rigiditě fixovaných těl byla těla polohována na zádech s kyčelním kloubem v abdukci 30° a flexi 30°. Po zavedení pásky TVT-O zkušeným operatérem v souladu s doporučeným postupem následovala pitva v oblasti malé pánve a adduktorů stehna. Byly identifikovány jednotlivé anatomické struktury, zejména musculus gracilis, musculus adductor brevis, musculus adductor longus, musculus adductor magnus, ramus anterior nervi obturatorii, ramus posterior nervi obturatorii.

Vzdálenost od zavaděče k oběma větvím nervus obturatorius byla měřena celkem třikrát a vypočítán průměr. Byly vypočítány průměry pro jednotlivé strany a statistické odchylky (SD). 

VÝSLEDKY

Celkem jsme hodnotili dvacet osm zavedení na fixovaných tělech. V tabulce 1 jsou vzdálenosti zavaděče TVT-O od ramus anterior a ramus posterior nervi obturatorii.

Na fixovaných tělech byla průměrná vzdálenost od ramus anterior vlevo 8,57 mm (SD 6,91 mm) a vpravo 7,14 mm (SD 7,52 mm). Průměrná vzdálenost od ramus posterior byla vlevo 8,36 mm (SD 6,51 mm) a vpravo 8,93 mm (SD 7,12 mm). V šesti případech byl zavaděč v přímém kontaktu s přední větví nervus obturatorius, resp. v šesti případech se zadní větví nervus obturatorius. Ani na jednom těle nepronikl zavaděč do malé pánve.

DISKUSE

Užití fixovaných těl ke studiu anatomických poměrů u páskových operací má nesporné výhody. Mezi ně patří zejména více času k pitvě, přehlednost a neměnnost polohy jednotlivých struktur. Neměnnost polohy jednotlivých struktur se však může stát nevýhodou v případě, že je třeba polohovat končetiny. Rozdílnost ve výsledcích na pravé a levé straně nebyla statisticky prokázána. Zastáváme ten názor, že zkušený operatér obeznámený s konkrétní metodou zavádí zavaděč pásky konstantně.

Naše výsledky jsou ve shodě s Hinoulem [5] z pohledu vlivu polohy nohou na polohu TVT-O. Ve výše zmíněné studii byly změny polohy pásky zkoumány pouze na jediném těle. Umístění pásky při standardní poloze končetin bylo podrobně popsáno ve studiích Achtariho a Hinoula [1, 5].

Ramus anterior nervi obturatorii je odpovědný za inervaci musculus pectineus, musculus adductor longus, musculus adductor brevis, musculus gracilis a senzitivní inervaci vnitřní plochy stehna. Ramus posterior nervi obturatorii je odpovědný za inervaci musculus adductor brevis a musculus adductor magnus. Vzhledem k diploneurální inervaci některých svalů může být poranění jedné větve nervus obturatorius bez klinických známek. Stejně tak je třeba zdůraznit, že pouhý kontakt pásky nemusí hned znamenat poranění nervu ve smyslu ztráty inervace. Je pravděpodobnější, že kontakt nervu s páskou by se projevoval spíše ve smyslu dysestezií a parestezií. V naší studii jsme nebyli svědky přímého poranění obturatorního nervu. Blízký vztah zavaděče TVT-O k oběma větvím nervus obturatorius dokumentuje obrázek (obr.1).

ZÁVĚR

Poloha nohou při zavádění TVT-O se zdá klíčová pro správné zavedení pásky. Při odchýlení od operačního postupu hrozí riziko poranění přední nebo zadní větve nervus obturatorius. Vzhledem k diploneurální inervaci oblasti adduktorů stehna se mohou objevovat zejména poruchy čití a bolesti. Případné stížnosti pacientky je třeba nezlehčovat a nepodceňovat.

Tato studie byla podpořena grantem NS 10586‑3/2009 a grantem MŠMT VZ 0021620806. 

MUDr. Petr Hubka

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2 – Nové Město

e-mail: petr.hubka@vfn.cz