Vyhodnocení prvých zkušeností s bezpečností a krátkodobým efektem mini-páskových antiinkontinentních operací MiniArc a AJUST

Stáhnout PDF English info

Evaluation of initial experience with safety and short efficacy of mini-sling antiincontinence procedures MiniArc and AJUST system

Objective:
The aim of our study is to present initial experiences, with regard to safety and short-term efficacy, of mini-sling MiniArc and AJUST operations for stress urinary incontinence (SUI).

Design:
Cross-sectional clinical study.

Settings:
Gynecological and Obstetric Clinic 1. LF UK and VFN Prague; Gynecological and Obstetric Clinic FN Bulovka and 1. LF UK Praha; Urological dpt. FTN Prague; GONA spol. s r.o.; Urological dpt. FN Ostrava Poruba.

Materials and methods:
We present briefly the technique employed in the operations, the urodynamic examination procedure before and after the operation, and the subjective and objective outcomes of these procedures from the 5 above-mentioned hospitals which participated on the study. Objectively the leakage of urine was assessed during urodynamic examination and by cough test. Subjectively leakage of urine was assessed by ICIQ-SF questionnaire (The International Consultation on Incontinence, short form). This study evaluated the cure effect and complications accompanying the MiniArc and AJUST procedures, and compared these results. The clinical study included 66 women with previously untreated stress urinary incontinence. These women were randomly divided by envelop method into two groups; the first group of patients underwent operations using the MiniArc (n=33) technique and the second group the AJUST (n=33) technique.

Mean age was 57.
9 years in the AJUST group and 57.7 years in the MiniArc group. Mean body mass index (BMI) was 29.2/28.7 in the AJUST/MiniArc groups respectively, and mean parity was 2.09/2.24. We did not find statistically significant differences between these two groups.

Results:
The curative rate of the MiniArc and AJUST procedure was evaluated 3 months after the operation (±1 week). We can conclude from the outcomes of the cough test that this test was negative in 61 (92%) of patients overall; in the AJUST group it was 31 (94%) of patients and in the MiniArc group 30 (91%) of patients. In the subjective evaluation of the leakage of urine before operation (ICIQ-SF) the mean score in the group of patients who subsequently underwent the AJUST operation was 15.4 (SD-3.39; median-16, range 8-21) and in women who underwent the MiniArc operation it was 15.5 (SD-3.3; median-16, range 8-21). The AJUST /MiniArc procedure caused a statistical significant decrease in the total score to -14.09(SD-5.18)/-14.45 (SD-3.73). The difference in the decrease of the score between the AJUST / MiniArc groups was not statistically significant. In the AJUST group of patients, according to the ICIQ-SF, 30 (91%) women were without problem or improved [27 (81.7%) of women were without problem], while in the MiniArc group 32 (96.9%) were without problem or improved [24 (72.7%) of women were without problem]. The urodynamic examination before and after operation indicated that there were no differences between the groups of patients either before and or after the operation. Changes in the parameters MUCP, Qmax and others caused by the operation were not significant, and there were no statistical significant differences in the values of these parameters between the groups of patients. Complications of the MiniArc and AJUST procedures were not recorded.

Conclusions:
Our first experiences with MiniArc and AJUST procedures, including possible complications and curative rate, are positive. From the preliminary results the cure effect of MiniArc and AJUST 3 months after the operation (±1 week) is similar. It will be important to evaluate the efficacy of these procedures one year after the operation for a definitive evaluation of the cure effect.

Key words:
female urinary incontinence, complications, MiniArc, AJUST.

Autoři: A. Martan ¹ ; K. Švabík ¹; M. Halaška ²; R. Zachoval ³; L. Horčička ⁴; J. Krhut ⁵
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ¹; Gynekologicko-porodnická klinika FN Bulovka a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. M. Halaška, DrSc. ²; Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, přednosta doc. MUDr. R. Zachoval, CSc. ³; GONA spol. s r. o., Praha, vedoucí MUDr. L. Horčička ⁴; Urologické oddělení FN, Ostrava-Poruba, přednosta doc. MUDr. J. Krhut, CSc. ⁵
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2011; 76(5): 349-355

Souhrn

Cíl studie:
Cílem naší práce je prezentovat první zkušenosti s bezpečností a krátkodobým léčebným efektem mini-páskových operací MiniArc a AJUST při léčbě stresové inkontinence moči (SUI).

Typ studie:
Průřezová klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha; Gynekologicko-porodnická klinika FN Bulovka a 1. LF UK Praha; Urologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha; GONA spol. s r.o., Praha; Urologické oddělení FN Ostrava-Poruba.

Materiál a metodika:
V článku prezentujeme stručně techniku operace, subjektivní a objektivní hodnocení efektu operace z 5 výše uvedených pracovišť, která se na studii podílela. Objektivně byl únik moči hodnocen v průběhu urodynamického vyšetření a při kašlacím testu. K subjektivnímu hodnocení úniku moči byl použit ICIQ-SF dotazník (International Consultation on Incontinence – short form). Tato studie hodnotila léčebný efekt a komplikace sdružené s operací MiniArc a AJUST a tyto výsledky vzájemně porovnávala. Do klinické studie bylo zařazeno celkem 66 žen se SUI, přičemž žádná z pacientek neprodělala dříve jiný typ antiinkontinentní operace. Tyto ženy byly náhodně obálkovou metodou rozděleny do dvou skupin, přičemž prvá skupina byla operována technikou MiniArc (n=33) a druhá technikou AJUST (n=33). Jejich průměrný věk byl 57,9 roku ve skupině AJUST a 57,7 roku ve skupině MiniArc. Průměrný body mass index byl ve skupině AJUST /MiniArc 29,2/28,7 a průměrná parita 2,09/2,24. V těchto parametrech nebyly mezi jednotlivými skupinami žen statisticky významné rozdíly.

Výsledky:
Léčebný efekt operace AJUST a MiniArc byl hodnocen 3 měsíce po operaci (±1 týden). Při hodnocení efektu operací bylo podle kašlacího testu celkem 61 pacientek (92 %) bez obtíží. Po operaci AJUST to bylo 31 (94 %) a MiniArc 30 (91 %) žen bez obtíží. Při subjektivním hodnocení úniku moči před operací (ICIQ-SF) bylo průměrné skóre u skupiny žen následně operovaných operací AJUST 15,4 (SD 3,39; medián 16, rozptyl 8-21) a u žen operovaných technikou MiniArc 15,5 (SD 3,3; medián 16, rozptyl 8-21). Provedená operace AJUST /MiniArc způsobila statisticky významný pokles celkového skóre o -14,09 (SD 5,18)/ -14,45 (SD 3,73), přičemž mezi jednotlivými operacemi není statisticky významný rozdíl v hodnotách poklesu skóre. Ve skupině AJUST bylo po operaci podle dotazníku ICIQ-SF celkem bez obtíží či zlepšeno 30 (91 %) žen [bez obtíží bylo 27 (81,7 %) žen], ve skupině MiniArc to bylo celkem 32 (96,9 %) žen [bez obtíží bylo 24 (72,7 %) žen].

Z urodynamického vyšetření před operací a po ní vyplývá, že mezi jednotlivými skupinami žen nebyly rozdíly před operací a ani po operaci. Změny parametrů MUCP, Q max a dalších způsobené operací též nebyly významné a mezi operovanými skupinami nebyly též statisticky významné rozdíly hodnot těchto parametrů.

Peroperační a ani pooperační komplikace jsme nezaznamenali.

Závěr:
Naše první zkušenosti s operační metodou MiniArc a AJUST, které se týkají možných peroperačních či postoperačních komplikací a léčebného efektu operací jsou dobré. Z předběžného hodnocení léčebného efektu těchto operací po 3 měsících (±1 týden) od operace vyplývá, že tento efekt je obdobný u obou operací a pro definitivní vyhodnocení léčebného efektu je nutné zhodnotit léčebný efekt po 1 roce od provedených výkonů.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči u žen, komplikace, MiniArc, AJUST.

ÚVOD

Operační metoda TVT (tahuprostá vaginální páska) byla poprvé popsána a doporučena k léčbě stresové inkontinence moči (SUI) v roce 1995 U. Ulmstenem [17]. Od té doby byly uvedeny do praxe další modifikované páskové operace. Výhodou těchto nových operačních technik je co nejkratší cesta vedení jehel s fixovanou páskou, což minimalizuje riziko vaskulárního, nervového či viscerálního poškození v průběhu operace a umožní zavádění co nejmenšího množství cizorodého materiálu. V roce 2001 Delorme popsal transobturátorovou cestu vedení pásky, kterou odůvodnil tím, že páska znovu vytvoří podporu uretry ve tvaru „hammaky“ , čímž se vyhne močovému měchýři a případnému poškození velkých cév či střeva, jak bylo výjimečně zaznamenáno u TVT operační metody [6]. Přestože některé další nové páskové operační postupy mohou být velmi zajímavé, pásky jsou například zaváděny pouze z jedné incize a není nutné vypíchnutí vodicí jehly, čímž se snižuje traumatizace tkáně v průběhu operačního postupu, můžeme u některých těchto postupů zaznamenat nižší léčebný efekt. Např. léčebný efekt TVT-S je nižší přibližně o 10 až 15 % ve srovnání s operační technikou TVT-O či TVT [5, 9, 11, 12, 14, 18, 19].

V roce 2007 a 2008 byly do praxe zavedeny nové operační techniky, které užívají pásky MiniArc a AJUST [4, 7, 8, 13, 15]. Ty se zavádějí též pouze z jedné incize pod uretru a u takto operovaných žen se nevyskytují po operaci bolesti v tříslech jako u klasické TVT-O operace.

MiniArc polypropylenová páska je spolu s plastovými kotvami pouze 8,5 cm dlouhá a 1,1 cm široká, zavádí se a následně fixuje pomocí speciální jehly (trokaru) do oblasti vnitřního obturátorového svalu (obr. 2). AJUST je též polypropylenová páska, široká 1,2 cm, zakončená plastovou kotvou k fixaci do obturátorové membrány, přičemž druhý konec pásky prochází otvorem v plastové kotvě, což umožňuje nastavit různou délku pásky mezi fixačními kotvami a po určení správného tahu k dostatečné podpoře uretry pásku v kotvě uzamknout pomocí plastové zátky (obr. 3).

Cílem naší práce je prezentovat první zkušenosti s bezpečností a krátkodobým léčebným efektem minipáskových operací MiniArc a AJUST při léčbě stresové inkontinence moči.

MATERIÁL A METODIKA

Do klinické studie bylo zařazeno od ledna 2009 do března 2010 celkem 66 žen s prokázanou a dříve neléčenou stresovou inkontinencí moči z 5 výše uvedených pracovišť, která se na studii podílela. Tyto ženy byly náhodně obálkovou metodou rozděleny do dvou skupin, přičemž prvá skupina byla operována technikou MiniArc (n=33) a druhá technikou AJUST (n=33). Jejich průměrný věk byl 57,9 (SD 9,8) roků ve skupině AJUST a 57,7 (SD 7,8) roků ve skupině MiniArc. Průměrný BMI (body mass index) byl ve skupině AJUST /MiniArc 29,2 (SD 5,3)/28,7 (SD 4,8) a průměrná parita 2,09 (SD 0,58)/2,24 (SD 0,61). V těchto parametrech nebyly mezi jednotlivými skupinami žen statisticky významné rozdíly. Ženy se smíšeným typem inkontinence moči a výraznou cystokélou byly ze studie vyloučeny. Diagnóza SUI byla v souladu s kritérii International Continence Society (ICS) a byla stanovena na základě anamnézy, fyzikálního a urodynamického vyšetření a kašlacího testu [1, 2]. K subjektivnímu hodnocení úniku moči byl použit ICIQ-SF dotazník (International Consultation on Incontinence – short form) (obr. 1). Při hodnocení efektu operace jsme se zaměřili jak na celkové skóre (součet bodů z otázek 3, 4 a 5), tak na výsledky změn bodového hodnocení jednotlivých otázek. Za zlepšení jsme považovali snížení skóre o 50 % či více.

**Obr. 1. Dotazník International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short form (ICIQ UI SF)**

MiniArc operační technika

Pod uretru umísťujeme polypropylenovou pásku šíře 1,1 cm délky 8,5 cm, která je zakončena malými plastovými kotvami, které se fixují za symfýzu do m. obturator internus pomocí speciálního vodiče (obr. 2). Páska je zaváděna pacientce v supinní poloze s Foleyovým katétrem v močovém měchýři, který měchýř před výkonem vyprázdní, přičemž úhel flexe dolních končetin v kyčelním kloubu by měl být 90⁰. Poté následuje hydrodisekce para- a suburetrální aplikací 4% Supracainu (2 ml) s adrenalinem ředěného sterilním roztokem v celkovém množství 20-30 ml pod sliznici pochvy, tzn. na každou stranu je aplikováno 10–15 ml roztoku. Následně je proveden 1,5 cm dlouhý suburetrální řez, který začíná asi l cm od zevního ústí uretry, krátké ostré uvolnění sliznice poševní od okolní tkáně a dále je pokračováno úzkými nůžkami s tupou preparací směrem k hornímu okraji foramen obturatum. Plastová kotva pásky je umístěna na špičku tenkého kovového vodiče, který je fixován v rukojeti. Následuje protažení nevstřebatelného vlákna se dvěma uzly (jeden je uprostřed a druhý u konce vlákna) špičkou plastové kotvy a kovového vodiče až k prvému uzlu. Postupně je páska protažena preformovaným tunelem v tkáni a je fixována plastovou kotvou do m. obturator internus a jeho facie těsně u laterálního okraje arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP). Totéž je opakováno na straně druhé. Poté je páska dotažena pod uretru, aby ji podepírala, ale nekomprimovala. V případě nutnosti lze polohu pásky upravit (dotáhnout) pomocí kovového vodiče, který lze znovu zavést do plastové kotvy vpravo podél nevstřebatelného vlákna.

AJUST operační technika

Páska je šíře 1,2 cm, délky 7,5 cm, která je při operaci oboustranně fixována do obturátorové membrány pomocí malých plastových kotev. Ve vzdálenosti 4,5 cm od fixační plastové kotvy, která se umísťuje na pravou stranu pacientky, je na pásce modrý pruh, který má být po zavedení pásky pod středem uretry. Na druhé straně páska 3 cm od značky přechází v polypropylenový tubus, který prochází otvorem v druhé plastové kotvě a umožňuje její posun oběma směry a dotažení. Plastový držák se zahnutým kovovým vodičem slouží k fixaci kotvy a k zavedení pásky, kovový pružný vodič s držadlem na jednom konci je na druhém konci tupě zakončen, umožňuje posun plastové zátky v polypropylenovém tubusu pásky k místu jeho průchodu fixační kotvou, čímž pásku fixuje v žádoucí poloze (obr. 3). Výkon se provádí v litotomické poloze a do močového měchýře je zaveden Foleyův katétr, který měchýř před výkonem vyprázdní, přičemž úhel flexe dolních končetin v kyčelním kloubu by měl být 90 stupňů. Po zachycení přední stěny poševní chirurgickou pinzetou následuje para- a suburetrální aplikace 4% Supracainu s adrenalinem (2 ml) ředěného sterilním roztokem v celkovém množství 20-30 ml pod sliznici pochvy, tzn. na každou stranu 10 až 15 ml. Následně je proveden 1,5 cm dlouhý suburetrální řez, který začíná asi l cm od zevního ústí uretry. Po krátkém ostrém uvolnění poševní sliznice od okolní tkáně je pokračováno s tupou preparací tenkými nůžkami laterálně k číslům 2 a 10, tzn. kraniolaterálně směrem k dolnímu okraji ramus ischiopubicus os pubis, přičemž osa nůžek svírá s horizontální rovinou úhel asi 20 stupňů a se sagitální rovinou asi 45 stupňů. Tunel jde mírně za okraj dolního ramene os pubis a končí u m. obturator internus, je přibližně 3,5 cm dlouhý a 0,7 cm široký. Tento tunel ulehčí vedení kovového vodiče s plastovou kotvou a páskou kolem vnitřního okraje dolního ramene pubické kosti. Při průniku plastové kotvy obturátorovou membránou cítí operatér „lupnutí“. Poté následuje uvolnění kotvy a pásky od kovového vodiče změnou pozice páčky na držadle a následné opatrné vyjmutí vodiče z operačního pole. Totéž následuje po umístění plastové kotvy asi 4 cm od přechodu pásky v tubus na straně levé, s tím rozdílem, že po fixaci kotvy do obturátorové membrány musíme pásku – polypropylenový tubus dotáhnout tak, aby páska dostatečně podepírala uretru. Poté je do tubusu umístěna plastová zátka, která je pomocí flexibilního vodiče umístěna k fixované kotvě vlevo, čímž zruší pohyblivost pásky, a tím zajistí stálou podporu uretry. Následuje odstřižení přebytečné části tubusu a sutura poševní stěny pokračovacím, nejčastěji vicrylovým stehem.

**Obr. 3. Páska AJUST, zavaděč s plastovým držákem, flexibilní drát k posunu plastové zátky**

VÝSLEDKY

Léčebný efekt operace AJUST a MiniArc byl hodnocen 3 měsíce po operaci (±1 týden). Při hodnocení efektu operací bylo podle kašlacího testu celkem 61 pacientek (92,43 %) bez obtíží. Po operaci AJUST to bylo 31 (94 %) a MiniArc 30 (91 %) žen bez obtíží. Při subjektivním hodnocení úniku moči před operací (ICIQ-SF) bylo průměrné skóre u skupiny žen následně operovaných operací AJUST 15,4 (SD 3,39; medián 16, rozptyl 8-21) a u žen operovaných technikou MiniArc 15,5 (SD 3,3; medián 16, rozptyl 8-21). Provedená operace AJUST/MiniArc způsobila statisticky významný pokles celkového skóre o -14,09 (SD 5,18)/ -14,45 (SD 3,73). Mezi jednotlivými operacemi není statisticky významný rozdíl v hodnotách poklesu skóre. Pokles skóre při hodnocení otázek 3, 4 a 5 znázorňuje tabulka 1. Ve skupině AJUST bylo podle dotazníku ICIQ-SF po operaci celkem bez obtíží či zlepšeno 30 (91 %) žen [bez obtíží bylo 27 (81,8 %) žen], ve skupině MiniArcTM to bylo celkem 32 (96,9 %) žen [bez obtíží bylo 24 (72,7 %) žen]. Při hodnocení celého souboru operovaných pacientek (n=66) bylo zlepšeno či zcela obtíží 93,9 % žen, přičemž 77,2 % žen bylo po operaci zcela bez obtíží.

Z urodynamického vyšetření před operací a po ní vyplývá, že mezi jednotlivými skupinami žen nebyly rozdíly ani před, ani po operaci. Změny parametrů MUCP, Q max a dalších parametrů způsobené operací též nebyly významné a mezi operovanými skupinami nebyly ani statisticky významné rozdíly hodnot těchto parametrů (tab. 2).

**Tab. 2. Hodnoty urodynamických parametrů před operací a po operaci**

Peroperační ani pooperační komplikace jsme nezaznamenali.

DISKUSE

Při hodnocení léčebného efektu a možných operačních a pooperačních komplikací u tzv. „single incision“ operačních metod byl prokázán nižší léčebný efekt u operačního postupu TVT-S [11, 12]. Proto jsou uváděny na trh další operační metody, při kterých se pásky zavádějí z jedné incize pod uretrou. Pásky jsou kratší a jejich vodiče (trokary) se nevypichují kůží. To vede ke snížení operačních a pooperačních komplikací, protože trajektorie zavedení neprochází retrosymfyzeálním prostorem, kde hrozí perforace močového měchýře, větší krvácení a někdy následně obtížné močení způsobené nadměrným dotažením pásky [9, 10]. Transobturátorové vedení pásky může být sdruženo, sice méně často, s některými komlikacemi, jako např. s bolestí v tříslech, vulvárním hematomem, vytvořením abscesu, nebo i perforací močového měchýře [18, 19].

Systém MiniArc umožňuje fixaci pásky do musculus obturator internus bez nutnosti pásku vypichovat kůží a event. peroperačně provést dotažení pásky, případné povolení tahu pásky je však velmi obtížné.

AJUST systém umožňuje dobrou fixaci pásky polypropylenovou kotvou do obturátorové membrány podobně jako u pásek vedených transobturatorně s obdobnou fixací pásky. Navíc umožňuje obousměrnou manipulaci s páskou, a tím precizní dotažení pásky se zvolením správné podpory uretry, Pásku není nutno vypíchnout kůží, čímž je omezen možný výskyt pooperační bolesti v tříslech [13]. Meschia ve své práci uvádí léčebný efekt po 6 měsících od operace podle subjektivního či objektivního hodnocení 85,7 % resp. 91,4 %. V naší práci bylo v celém souboru pacientek podle subjektivního hodnocení efektu operace bez obtíží či výrazně zlepšeno 93,9 % žen, přičemž 77,2 % žen bylo po operaci zcela bez obtíží. Při objektivním hodnocení bylo 92,43 % žen bez obtíží. Při hodnocení léčebného efektu operace MiniArc bylo bez obtíží či výrazně zlepšeno 96,9 % žen, přičemž zcela bez obtíží bylo 72,7 % žen. Při objektivním hodnocení bylo bez obtíží 91 % žen. Výsledky jsou obdobné jako v práci Debodiance z roku 2009, kde po 2 měsících po operaci bylo pouze 75 % žen bez obtíží, při objektivním hodnocení efektu operace [4]. Obdobné výsledky publikoval i Gauruder-Burmeste v roce 2009 [8].

Z výsledků vyplývá, že po operaci MiniArc je nižší procento žen zcela bez obtíží, což může být dáno horší fixací pásky a těžším určením stupně podpory uretry způsobené stejnou délkou pásky pro všechny pacientky i při vědomí toho, že kostěná pánev může mít obturátorové otvory od sebe různě vzdálené a i tloušťka dolního ramene stydké kosti může být přibližně od 0,8 do 2 cm [3, 16]. U pásky AJUST je pak naopak možno délku pásky prodloužit a zvolit správnou podporu uretry. Sledované urodynamické parametry operace nezměnila a ani komplikace při operaci či v pooperačním průběhu jsme nezaznamenali.

ZÁVĚR

Naše první zkušenosti s operační metodou MiniArc a AJUST, které se týkají možných peroperačních či pooperačních komplikací a léčebného efektu operací, jsou dobré. Z předběžného hodnocení léčebného efektu těchto operací po 3 měsících (±1 týden) od operace vyplývá, že tento efekt je obdobný u obou operací, přičemž po operaci AJUST je více žen podle subjektivního i objektivního hodnocení efektu operace zcela bez obtíží, zatímco u operace MiniArc je nižší procento žen zcela bez obtíží a větší skupina pacientek je po operaci podle subjektivního hodnocení efektu operace výrazně zlepšena. Tyto operační metody doplnily již dříve prováděné páskové operace a snížily procento pooperačních komplikací, hlavně bolestí v tříslech. Hlavně vzhledem k tomu, že není nutno pásku vést adduktory, podkožím a následně kožní incizí, též zůstává v organismu méně syntetického materiálu.

Pro definitivní vyhodnocení léčebného efektu a možných pooperačních komplikací je nutné zhodnocení léčebného efektu po 1 roce od provedených výkonů.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ: NS 10453-3/2009.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz

Zdroje

1. Abrams, P., Blaivas, JG., Stanton, DL., Anderson, JT. The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int Urogynecol J, 1990, 1, p. 45-48.

2. Abrams, P., Cardoso, L., Fall, M., et al. The standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function: report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 1, p. 167-178.

3. Bogusiewicz, M., Bogusiewicz, KR., Drop, A., et al. Anatomical variation of bony pelvis from the viewpoint of transobturator sling placement for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 1005-1009.

4. Debodiance, P., Delporte, P. MiniArc: preliminary prospective study on 72 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2009, 38(2), p. 144-148.

5. DeLeval, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol, 2003, 44, p. 724-730.

6. Delorme, E. Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol, 2001, 11, p. 1306-1313.

7. Deole, N., Kaufmann, A., Arunkalaivanan, A. Evaluation of safety and efficacy of single-incision mis-urethral short tape procedure (MiniArcTM tape) for stress urinary incontinence under local anaesthesia. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 335-339.

8. Gauruder-Burmester, A., Popken, G. The MiniArc sling system in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Braz J Urol, 2009, 35(3), p. 334-341.

9. Kuuva, N., Nilsson, CG. A national analysis of complications associated with the tension – free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81, p. 72-77.

10. Lord, H., Taylor, J., Finn, J., et al. A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence. Brit J Urol, 2006, 98, p. 367-376.

11. Martan, A., Mašata, J., Švabík, K., et al. Initial experience with a short, tension-free vaginal tape (The Tension-free Vaginal Tape Secur System). Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 2009, 143, 2, p. 121-125.

12. Martan, A., Švabík, K., Mašata, J., et al. Correlation between changes in ultrasound measurements and clinical curative effect of tension-free vaginal tape-SECUR* procedure. Int Urogynecol J, 2009, 20, p. 533-539.

13. Meshia, M., Barbacini, P., Barbacini, R., et al. Short-term ourcomes with the AJUSTTM system: a new single incision sling for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 177-182.

14. Nilsson, CG, Falconer, C., Rezapour, M. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 1043-1047.

15. Ridder, D., Berkers, J., Deprest, J., et al. Single incision mini-sling versus a transobturator sling: a comparative study on MiniArcTM and MonarcTM slings. Int Urogynecol J, 2010, 21, p. 773-778.

16. Ridgeway, BM, Arias, B., Barber, MD., et al. Variation of the obturator foramen and pubic arch of the female bony Elvis. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, p. 546.e1-546.e4.

17. Ulmsten, U., Petros, P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol, 1995, 29, p. 75-82.

18. Waltregny, D., Gaspar, Y., Reul, O., et al. TVT-O for the treatment of female stress urinary incontinence: Results of a prospective study after a 3-year minimum follow-up. Eur Urol, 2008, 53, p. 401-410.

19. Wang, Y., Li, F., Wang, Q. Comparison of three mid-urethral tension-free tapes (TVT,TVT-O, and TVT-Secur) in the treatment of female stress urinary incontinence: 1-year follow-up. Int Urogynecol J, DOI 10.1007/s00192-011-1445-9, on line.