Vezikouterinní vlasová píštěl osm let po císařském řezu – kazuistika

Souhrn

Cíl práce:
Popsat případ vezikouterinní píštěle vzniklé po císařském řezu, která se prezentovala symptomatologií vulvovaginálního dyskomfortu.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Urologická klinika, Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové.

Metodika:
Popis případu.

Závěr:
Vezikouterinní píštěl je vzácná komplikace císařského řezu. Pro nespecifickou symptomatologii je její diagnostika obtížná a vyžaduje mezioborový přístup.

Klíčová slova:
fistula – operativní porod – sekundární sterilita – vulvovaginální dyskomfort

ÚVOD

Komunikace mezi močovým ústrojím a genitálním systémem jsou jednou z nejčastějších porodnických komplikací v rozvojových zemích. V našich podmínkách vznikají nejčastěji v souvislosti s léčbou u onkogynekologických onemocnění. U operační léčby benigních lézí či porodnických příčin jsou mnohem méně časté.

Mezi raritní patří vezikouterinní píštěl, tj. komunikace mezi močovým měchýřem a dělohou nebo děložním čípkem. Ty tvoří 1–4 % všech urogenitálních píštělí. Vzácně mohou představovat komplikaci spojenou s nejčastější porodnickou operací – císařským řezem. Tento druh píštělí nemá většinou žádnou typickou symptomatologii, často se prezentuje poměrně nenápadně, a proto jejich diagnostika nebývá snadná.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 37 let (sekundigravida, primipara, v anamnéze jedenkrát spontánní potrat) s recidivujícím vulvovaginální dyskomfortem (rekurentní výtoky, které nereagovaly na opakovanou protizánětlivou léčbu), chronickými bolestmi v podbřišku a sekundární sterilitou byla odeslána na naši kliniku z centra asistované reprodukce. Pacientka dávala vznik obtíží do přímé souvislosti s císařským řezem před osmi roky, který byl proveden na mimoklinickém porodnicko-gynekologickém oddělení z indikace hrozící hypoxie plodu. Pooperační období a šestinedělí proběhlo zcela bezproblémově. Obtíže začaly nastupovat postupně přibližně za 3–4 měsíce, pro opakující se výtoky byla opakovaně léčena antimikrobiálně a posléze též pro nemožnost koncepce. Z tohoto důvodu byla dále v péči centra asistované reprodukce, odkud bylo domluveno i konziliární urologické vyšetření. Těsně před odesláním na kliniku ošetřující gynekolog provedl diagnostickou hysteroskopii popisující nespecifický lokální nález na sliznici v oblasti děložního fundu. V rámci vstupního vyšetření byla na urologické klinice doplněna cystoskopie a nativní low dose počítačová tomografie břicha. Právě hysteroskopické, cystoskopické a CT vyšetření byly rozhodující pro definitivní diagnózu vezikouterinní píštěle. Po dohodě s gynekologem byla indikována abdominální operační revize. Peroperační nález potvrdil přítomnost zánětlivého pseudotumoru, který byl lokalizován mezi vrcholem močového měchýře a přední stěnou děložního fundu. Během operace byla provedena resekce tohoto útvaru, při které byla otevřena děložní dutina a zároveň močový měchýř. Sutura měchýře a sutura dělohy se odlehčila pomocí „omental flap“, jenž byl inzerován mezi měchýř a dělohu. Močová cévka se ponechala in situ pět dní. Pooperační průběh bylo možné hodnotit jako nekomplikovaný a pacientka byla propuštěna sedmý pooperační den. K další péči byla předána zpět do centra asistované reprodukce.

DISKUSE

Vezikouterinní píštěl je nejméně častým typem urogenitální píštěle. Ta je definována jako patologická komunikace mezi močovým měchýřem a dělohou nebo děložním čípkem. Během první poloviny dvacátého století bylo takovýchto případů popsáno přibližně 100. Do konce tisíciletí bylo ve světové literatuře popsáno celkem okolo 800 případů [6]. Tento nárůst incidence souvisí samozřejmě se stoupající frekvencí císařských řezů [4, 5].

Vezikouterinní píštěl může mít časnou nebo pozdní prezentaci. Jako příčinu zmiňují publikované případy především porod císařským řezem (až 88 % případů), dále komplikovaný vaginální porod nebo instrumentální revizi dutiny děložní [4]. Základní klinické symptomy, které provázejí konkrétně vezikouterinní lokalizaci píštěle, mohou být inkontinence moči (prezentace formou trvalého výtoku), cyklická hematurie – menourie a amenorea (Youssefův syndrom); dále to může být bolest v podbřišku, infertilita, infekce dolních močových cest a recidivující výtok [3, 5, 7, 8]. Tyto symptomy však nemusí být nijak pregnantně vyjádřené, jak na to upozorňuje náš případ a diferenciálně diagnostické rozpaky se mohou extrémně protahovat.

Diagnostika by se měla opírat o kompletní odběr anamnestických dat, základní gynekologické vyšetření, ultrasonografii [1]. V případě urologického vyšetření přichází do úvahy cystoskopie, event. cystografie [6]. V rámci diagnostického algoritmu může gynekolog eventuálně indikovat hysteroskopii nebo hysterosalpingografii [3]. Ústředním problémem, se kterým se potýkáme, je však to, že na tuto možnost většinou primárně nemyslíme (pokud nejde o velkou komunikaci) a vlastní diagnóza často vzniká postupně, even-tuálně vyvstává per exclusionem. Mezi konzervativní a operační léčbou volíme podle velikosti píštěle a klinického stavu [6].

Náš případ považujeme za mimořádně zajímavý z hlediska charakteru průvodních projevů, které byly do jisté míry zastřené. Sice vyvolávaly vulvovaginální dyskomfort a podmiňovaly sekundární sterilitu, ale nikdy nenutily ošetřujícího gynekologa na tuto možnost myslet. S tím souvisela i délka trvání obtíží. Lze říci, že čím jsou méně nápadné projevy, tím obtížnější bývá diagnostika. Proto při patologiích postpartálního období spojených s inkontinencí moči, cyklickou hematurií [4], amenoreou [3, 4, 5], zejména však s úpornými a na běžnou léčbu nereagujícími výtoky, je třeba myslet na patologickou komunikaci mezi močovým měchýřem a dělohou.

Z hlediska narůstající frekvence císařských řezů je třeba neustále apelovat na správnou chirurgickou techniku, která co nejvíce respektuje hranice jednotlivých orgánů. Prevence těchto komplikací je vzhledem k jejich vzácnému výskytu velmi obtížná. Důsledně by se mělo dbát na prázdný močový měchýř perioperačně a suturu uterotomie v dostatečné vzdálenosti od stěny močového měchýře a pečlivou hemostázu v oblasti dolního děložního segmentu. Při podezření na urogenitální píštěl by měl další postup vycházet z úzké spolupráce mezi gynekologem a urologem. To je tím nejlepším, čím můžeme nastalou si-tuaci vylepšit, a přispět tak k přesné diagnostice a adekvátní léčbě.

Práce byla podpořena projektem PRVOUK P37/04.

MUDr. Jiří Špaček jr.

Urologická klinika LF UKa FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e- mail: jiri.spacek@fnhk.cz