Vaginální porod s použitím vakuumextraktoru není spojen se signifikantně vyšším výskytem avulzního poranění levátorů

Vacuum-assisted vaginal delivery does not significantly contribute to the higher incidence of levator ani avulsion

Objective:
To draw a comparison between spontaneous vaginal delivery and vacuum-assisted vaginal delivery in relation to the incidence and the type of levator ani avulsion in primiparas.

Design:
Retrospective observational study.

Settimg:
Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Ostrava.

Methodology:
In the study, the primiparas who were from 6 to 12 months after spontaneous vaginal delivery (group A, n = 52) or after childbirth with vacuum extraction (group B, n = 51) underwent translabial 3D ultrasound. The obstetric data had been obtained from the hospital database. Translabial 3D ultrasound examination were performed by two sonographists. The monitored parameter was the distance between urethra and fibres of musculus levator ani – levator urethra gap [6]. The distance longer than 25 mm was considered an avulsion injury [6, 22]. Other parameters assessed in relation to the avulsion were: women´s age, BMI, epidural analgesia, episiotomy performance, the length of the first and the second stages of labour, and fetal weight.

Results:
Musculus levator ani avulsion was diagnosed in 10 women – unilateral in 8 cases and bilateral in 2 cases. In group A, women after spontaneous birth, we noticed avulsion injury in 7.7% of cases, whereas in group B, women after vacuum extraction, we recorded avulsion injury in 11.8% of cases. Thus the use of vacuum extraction is not statistically significant risk factor for avulsion musculus levator ani. Statistically significant difference in comparison group A and B was recorded in BMI, the length of the second stages of labour and episiotomy performance.

Conclusion:
We did not prove a statistically significant connection between avulsion injury and delivery with the use of vacuum extraction in comparison to avulsion injury incidence in uncomplicated vaginal delivery group (tab. 1). Vacuum extraction does not appear as a risk factor for avulsion in contrast to forceps delivery.

Keywords:
3D ultrasound, avulsion injury, vacuum extraction, m. levator ani, pelvic floor

Autoři: I. Michalec ^1,2; M. Navratilova ¹; M. Tomanová ¹ ; M. Kacerovský ³; D. Šalounová ⁴; M. Procházka ^5,6; O. Šimetka ^1,2
Působiště autorů: Porodnicko-gynekologická klinika FN, Ostrava, přednosta doc. MUDr. V. Unzeitig, CSc. ¹; Katedra chirugických oborů LF OU, Ostrava, vedoucí doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D., FRCS ²; Porodnicko-gynekologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Špaček, Ph. D., IFEPAG ³; Katedra matematických metod v ekonomice Ekonomické fakulty Vysoké školy báňské – Technické univerzity Ostrava, vedoucí útvaru doc. RNDr. D. Šalounová, Ph. D. ⁴; Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka, Ph. D. ⁵; Ústav porodní asistence FZV LF UP, Olomouc, přednosta doc. MUDr. M. Procházka, Ph. D. ⁶
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2015; 80(1): 37-41

Souhrn

Cíl:
Srovnání výskytu a typu avulzního poranění svalů pánevního dna u primipar po spontánním vaginálním porodu a po operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru.

Typ studie:
Retrospektivní observační studie.

Pracoviště:
Porodnicko–gynekologická klinika FN Ostrava.

Metodika:
Do studie byly zařazeny primipary 6–12 měsíců po spontánním vaginálním porodu (skupina A,n = 52 ) nebo po operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru (skupina B, n = 51). Porodnická data byla získána z nemocniční databáze.

Obě sledované skupiny žen podstoupily translabiální 3D ultrazvukové vyšetření dvěma sonografisty. V jeho průběhu byla hodnocena vzdálenost od středu močové trubice k úponům musculus puborectalis levatoris ani – levator urethra gap [6]. Vzdálenost delší než 25 mm jsme považovali za hranici avulzního poranění [6, 20]. Mezi dalšími hodnocenými parametry ve vztahu k avulzi byl věk matky, BMI, aplikace epidurální analgezie, provedení epiziotomie, délka I. i II. doby porodní a hmotnost plodu.

Výsledky:
Avulze musculus levator ani (MLA) byla diagnostikována celkem u 10 žen, unilaterální v osmi případech, bilaterální ve dvou případech. Ve skupině A (po spontánním porodu) jsme zaznamenali avulzní poranění u 7,7 % žen, ve skupině B (užití vakuum-extraktoru) u 11,8 % případů. Užití vakuumextraktoru tak není statisticky významným rizkovým faktorem pro avulzi MLA.

Statisticky významné rozdíly mezi skupinami A a B jsme však zaznamenali v hodnotách BMI, v délce II. doby porodní a v provedení epiziotomie (tab. 1).

Závěr:
Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v hodnocení rizika avulzního poranění mezi ženami rodícími spontánně nebo ženami rodícími s pomocí vakuumextraktoru (tab. 1). Na rozdíl od klešťového porodu tak není vakuumextrakce rizikovým faktorem vzniku avulze.

Klíčová slova:
3D ultrazvuk, avulzní poranění, vakuumextrakce, m. levator ani, pánevní dno

ÚVOD

Studium souvislostí poruch pánevního dna s typem porodu je aktuálním problémem porodníků a urogynekologů. Porucha statiky pánevního vede k močové inkontinenci [5, 27, 28], descensu a prolapsu pánevních orgánů nebo k inkontinenci stolice [3, 4, 5, 12, 28]. Mezi známé rizikové faktory patří vedle porodu také zvyšující se věk rodiček, parita, nadváha a nepřiměřená fyzická zátěž [8, 21].

Vliv porodu na svalové struktury pánevního dna je předmětem mnoha studií. Většina se shoduje v tom, že při vaginálním porodu dochází k poranění musculus levator ani (MLA). To spočívá v částečném nebo kompletním odtržení musculus puborectalis v místě úponu na arcus tendienus (avulze) [1, 14, 18, 20]. Musculus puborectalis směřuje od dolního ramene stydké kosti k anorektální junkci. Nejvíce je zranitelný ve II. době porodní při prořezávání hlavičky plodu, kdy dochází k přetažení svalových vláken (mikrotrauma), nebo dokonce k avulzi (makrotrauma) [12, 15, 16, 20, 24].

Zatímco užití forcepsu vede k častým makrotraumatům MLA [7, 15, 24], vliv vakuumextrakce na vznik tohoto svalového poranění není dosud znám. Zaměřili jsme se proto na podrobné ultrazvukové vyšetření struktury pánevního dna u prvorodiček po spontánním a operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru (VEX). Kromě toho jsme v obou sledovaných skupinách analyzovali i další možné rizikové faktory spojené s rozvojem avulze: věk rodičky, její BMI, délku gestace, aplikaci epidurální analgezie, provedení epiziotomie, délku I. i II. doby porodní a hmotnost plodu [7, 13, 26].

METODIKA A SOUBOR

V retrospektivní studii jsme se u žen po spontánním vaginálním porodu a u žen po operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru zaměřili na podrobné ultrazvukové zobrazení a měření struktur pánevního dna standardizovanou metodou.

Ultrazvuk byl proveden 6–12 měsíců po porodu.

Do studie byly zařazeny ženy, které v období leden 2011 až červen 2012 porodily ve Fakultní nemocnici Ostrava. Inkluzními kritérii byl věk rodičky nad 18 let, fyziologická gravidita, spontánní nástup porodu a vaginální porod jednoho dítěte s porodní hmotností 2500–4500 gramů.

Ženy byly rozděleny do dvou skupin. Ve skupině A byly ženy, které porodily spontánně, ve skupině B rodily s užitím vakuumextraktoru. Ženy byly osloveny v pořadí podle posloupnosti v porodní knize. Celkem jich bylo 105 po spontánním vaginálním porodu a 92 po porodu s vakuumextrakcí.

Po vyprázdnění močového měchýře jsme prováděli v supinační poloze 3D translabiální ultrazvukové vyšetření přístrojem GE Voluson E8 s ultrazvukovým paprskem o délce 4–8 MHz s akvizitním úhlem 65 stupňů. Vyšetření bylo provedeno v rovině minimální hiátové dimenze při maximální kontrakci konečníku. Tato rovina je definována ve střední sagitální rovině jako minimální vzdálenost hyperechogenní zadní plochy spony stydké kosti a hyperechogenní přední hranice MLA [6, 9, 22].

Pro ultrazvukovou diagnostiku avulze MLA byla použita cut off hodnota 25 mm levator urethra gap (LUG) [6].

U každé rodičky byla provedena tři vyšetření. Nejlepší datový volum byl následně analyzován v počítačovém programu 4D view verze 5.0 (GE Medical Ultrasound Kretz GmbH, Zpf, Austria ) nezávisle dvěma specialisty proškoleným ve správné metodice měření.

Údaje o porodu (věk matky, užití EDA, BMI, gestační stáří, délka I. a II. doby porodní, postavení plodu) byly získány z nemocničního informačního systému a potvrzeny rodičkou při kontrolním ultrazvukovém vyšetření. Porovnání mezi skupinami A aB bylo provedeno pomocí Fisherova exaktního testu. Za signifikantní byla považována hodnota p < 0,05. K analýze byl použit software IBM SPSS, v. 18.

VÝSLEDKY

Soubor A tvoří 52 žen, soubor B 51 žen. Základní charakteristiky souborů jsou uvedeny v tabulce 1. Ve skupině B (vakuumextrakce) byl oproti skupině A (spontánní porod) zaznamenán signifikantně vyšší výskyt epiziotomie, vyšší BMI rodičky a delší II. doba porodní. Rozložení naměřených hodnot je zobrazeno v grafu 1.

**Tab. 1. Mateřské charakteristiky ve skupině prvorodiček po spontánním porodu a porodu s užitím vakuumextraktoru**

**Graf 1. Rozložení naměřených hodnot v obou skupinách na bodovém grafu s vyznačením cut-off 25 mm pro avulzní poranění**

K porovnání obou sonografistů jsme použili korelační koeficienty. Intraobserver correlation coeficient pro LUG byl stanoven na 0,97 (95% confidence interval (CI): 0,92–0,99) a 0,85 (CI: 0,66–0,94) pro prvního resp. druhého sonografistu. Interobserver correlation coeficient získaný měřením LUG u deseti žen byl 0,99 (CI: 0,97–0,99). Průměrné délky LUG ve skupině A a B uvádí tabulka 2.

**Tab. 2. Naměřené hodnoty levator urethra gap (LUG)**

Avulze MLA byla diagnostikována celkem u čtyř žen v souboru A a šesti žen v souboru B. Typy jednotlivých avulzních poranění jsou uvedeny v tabulce 3. Mezi skupinami A a B tak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v přítomnosti poporodní avulze.

**Tab. 3. Avulzní poranění v obou skupinách**

DISKUSE

Pochopení patofyziologie poranění pánevního dna během vaginálního porodu a snaha o korekci managementu operačních i spontánních vaginálních porodů by měly vést k prevenci poškození MLA [15]. Dosavadní poznatky jsou však stavěny pouze na observačních studiích, při nichž dochází k prolínání více faktorů. Možnosti jejich eliminace a samostatného posouzení však zatím nemáme [12, 23, 28].

Poranění pánevního dna po vaginálním porodu se zdá být běžné. Největší destruktivní účinek má zřejmě již první porod [25]. Na základě současných znalostí je však téměř nemožné poranění pánevního dna předvídat [17]. Od roku 1943, kdy poprvé své poznatky publikoval Howard Gain, hledáme možnost, jak objektivně poranění MLA demonstrovat [11, 22]. Magnetická rezonance a dokonale zvládnutá metodika 3D zobrazení minimální hiátové dimenze nám nyní dává do rukou objektivní metodu diagnostiky avulzního poranění. Vzdálenost mezi středem uretry a úponem MLA na kost stydkou se zdá být dobrým parametrem právě v hodnocení avulzního poranění [6, 9].

Dietz a kol. popisují riziko avulze MLA v 15–33 % případů žen po vaginálním porodu. Rovněž prokázali, že riziko se zvyšuje s narůstajícím počtem porodů [7]. Kearny a kol. ve své studii srovnávali četnost avulzního poranění MLA u žen po spontánním a operačním vaginálním porodu pomocí MRA a potvrdili avulzi MLA u 54,5 % žen po klešťovém porodu [15]. Podobných výsledků dosáhl i Krofta, který ve skupině 67 žen rok po klešťovém porodu ultrazvukově diagnostikoval avulzi u 48 žen (63,6 %) a potvrdil, že klešťový porod je statisticky významným rizikovým faktorem [16].

V našem souboru jsme neprokázali statistickou významnost výskytu avulzního poranění MLA po porodu s VEX ve srovnání s nekomplikovaným vaginálním porodem. Tyto výsledky podporují i práce Dietzeho a kol. V jiné prospektivní studii na 488 primiparách prokázala Sheka a kol. avulzní poranění u 13 % žen rodících spontánně a u 9 % žen po porodu s užitím vakuumextrakce – 35 % žen v této studii však mělo avulzní poranění po užití vaginálního forcepsu [21].

Prolongované aktivní tlačení více než hodinu v průběhu druhé doby porodní významně zvyšuje riziko denervačního poranění bez ohledu na celkovou délku druhé doby porodní [9, 27]. Pánevní dno je v této době maximálně roztaženo procházející hlavičkou, dochází k poranění sarkomer. Jestliže k roztažení dochází náhle, např. při klešťovém porodu, je riziko avulze větší [12, 16]. Při dlouhodobém prodloužení příčně pruhovaného svalu na více než 1,5násobek své délky (což je případ m. levator ani při prostupu hlavičky) dochází k jeho nevratnému natažení [7, 24]. Tato skutečnost ovlivňuje podíl tvorby kolagenu a elastinu v reparačních procesech – animální modely potvrzují nižší podíl elastinu. Výsledkem je de novo vzniklá méně elastická tkáň, vznik tzv. mikrotraumat, dysfunkce celého pánevního dna a zvětšení urogenitálního hiátu [29]. Komprese svalu v druhé době porodní navíc způsobuje jeho vaskulární a neuromuskulární poranění [23]. Diskutuje se tedy o možném protektivním podílu relaxace této svalové skupiny v rámci užití epidurální analgezie či pudendálního nebo paracervikálního bloku [7, 21].

Kontroverzní je úloha epiziotomie v ochraně pánevního dna. Tato incize perinea má za úkol zvětšit plochu pánevního outletu právě před prořezávající hlavičkou. Systematická review 28 prospektivních studií zabývajících se protekcí pánevního dna u žen s epiziotomií však rozdíl v incidenci avulze oproti ženám bez epiziotomie neprokázala [12, 13].

Ani asociace mezi vyšší porodní hmotností plodu a avulzí MLA není jednoznačná. Porod takového plodu totiž bývá spojen s dalšími rizikovými faktory, jako jsou prodloužená druhá doba porodní, zadní postavení plodu nebo perineální trauma vyššího stupně [10, 12, 19, 28].

ZÁVĚR

Výskyt avulzního poranění MLA není vakuum-extrakcí ovlivněn. Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v hodnocení rizika avulzního poranění ve skupině žen po nekomplikovaném vaginálním porodu ani ve skupině žen s operačním porodem pomocí vakuumextraktoru. Vakumextrakci tak nelze považovat za rizikový faktor poškození pánevního dna rodičky.

Práce byla podpořena projektem ESF CZ.1.07/2.3.00/20.0296.

MUDr. Igor Michalec

Porodnicko-gynekologická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: igor.michalec@fno.cz

Zdroje

1. Allen, RE., et al. Pelvic floor damage and childbirth – a neurophysiological study. Brit J Obstet Gynaecol, 1990, 97(9), p. 770–779.

2. Bo, K., Fleten, C., Nystad, W. Effect of antenatal pelvic floor-muscle training on labor and birth. Obstet Gynecol, 2009, 113, p. 1279–1284.

3. Chaliha, C., et al. Anal function: Effect of pregnancy and delivery. Amer J Obstet Gynecol, 2001, 185(2), p. 427–432.

4. Chiaffarino, F., Chatenoud, L., Dindelli, M., et al. Repro-ductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1999, 82, p. 63–67.

5. De Lancy, JO., Morgan, DM., Fenner, DE., et al. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with andwithout pelvic organ prolapsed. Obstet Gynecol, 2007, 109, p. 295–302.

6. Dietz, HP., Abbu, A., Shek KL. The levator – uretra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32, p. 941–945.

7. Dietz, HP., Lanzarone, V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol, 2005, 106, p. 707–712.

8. Dietz, HP., Lekskulchai, O. Older age at first delivery is associated with major levator trauma. Int Urogynecol J, 2006, 17 (S2), S148.

9. Dietz, HP., Shek, KL., Clarke, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25, p. 580–585.

10. Fitzpatrick, M., O’Brien, C., O’Connell, PR., et al. Patterns of abnormal pudendal associated with postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, p. 730–735.

11. Guiney, HL. Post-partum observation of pelvic tissue damane. Am J Obstet Gynecol, 1943, 46, p. 457–466.

12. Handa, VL., Blomquist, JL., Knoepp, LR., et al. Pelvic floor disorders 5–10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol, 2011, 118, p. 777–784; Gynecology, 2008, 198(5).

13. Hartmann, K., et al. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA, 2005, 293(17), p. 2141–2148.

14. Kearney, R., et al. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol, 2006, 107(1), p. 144–149.

15. Kearney, R., Miller, JM., Delancey, J., et al. Obstetric factors associated wtih levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol, 2006, 107, p. 144–149.

16. Krofta, L., Otcenasek, M., Kasikova, E., et al. Pubo-coccygeus-puborectalis trauma after forceps delivery: evaluation of the levator ani muscle with 3D/4D ultrasound. Int Urogynecol J, 2009, 20, p. 1175–1181.

17. Lavy, Y., Sand, KP., Kaniel, IC., et al. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Int Urogynecol J, 2012, 23, p. 165–173.

18. Rahn, DD., et al. Biomechanical properties of the vaginal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency, and pelvic organ prolapse. Amer J Obstet Gynecol, 2008, 198(5).

19. Schiessl, B., Janni, W., Jundt, K., et al. Obstetrical parameters in fluencing the duration of the second stage of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005, 118, p.17–20.

20. Schwertner-Tiepelmann, N., Thakar, R., Sultan, AH.,Tunn, R. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39, p. 272–383.

21. Shek, KL., Dietz, HP. Intrapartum risk factors for levator trauma. Bjog-an Intern J Obstet Gynaecol, 2010, 117(12), p. 1485–1492.

22. Shek, KL., Dietz, HP., Clarke, B. Biometry of puborectal muscle and levator hiatus by 3D pelvic floor ultrasound. Neurol Urodyn, 2004, 23, p. 577–578.

23. Snopka, SJ., Swash, M., Henry, MM., et al. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis, 1986,1, p. 20–24.

24. Svabik, K., Shek, KL., Dietz, HP. How much doesthe levator hiatus have to stretch during childbirth? BJOG 2009, 116, p. 1657–1662.

25. Toozs-Hobson, P., Balmforth, J., Cardozo, L., et al. The effect of mode of delivery on pelvic floor functional anatomy. Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 407–416.

26. Viktrup, L., et al. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol, 1992, 79(6), p. 945–949.

27. Viktrup, L., Lose, G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, p. 82–87.

28. Willis, A., Fardi, A., et al. Childbirth and incontinence: a prospective study on anal sphincter morphology and function before and early after vaginal delivery. Langenbecks Arch Surg, 2002, 387, p. 101.

29. Zong, W., et al. Repetitive mechanical stretch increases extracellular collagenase activity in vaginal fibroblasts. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2010, 16(5), p. 257–262.