Prenatální, perinatální a neonatální faktory a jejich vliv na školní úspěšnost u dětí mladšího školního věku

Souhrn

Cíle studie: Shrnout dosavadní poznatky o prenatálních, perinatálních a neonatálních faktorech ovlivňujících školní úspěšnost u dětí mladšího školního věku (do 12 let).

Typ studie: Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště: Národní ústav duševního zdraví, Klecany.

Metodika: Přehledová práce s využitím akademických databází SCOPUS, WoS, ProQuest, MEDLINE, PsycArticles, PsycINFO a ERIC a vyhledávacího dotazu: (academ* OR schol* OR school*) AND (success* OR aptitude OR fail* OR abilit* OR perform* OR achiev* OR progress* OR outcom* OR attain*) AND (pregnan* OR prenatal* OR perinatal* OR childbirth OR (child AND birth) OR birth OR intrapart* OR postpart* OR preterm OR pre-term OR premature OR (low AND birth AND weight) OR cesarean OR caesarean OR c-section OR (c AND section) OR breastfeeding OR (breast AND feeding)) AND (child* OR kid* OR pupil*). Zahrnuty byly pouze recenzované práce publikované v anglickém jazyce, nebylo zavedeno časové omezení pro datum publikace.

Výsledky: Mezi hlavní faktory ovlivňující školní úspěšnost u dětí patří nedonošenost a faktory související se zdravím a životním stylem matky v těhotenství, jako např. užívání návykových látek, zdravotní problémy (zejména diabetes mellitus a hypotyreóza), psychiatrická diagnóza, užívání antiepileptik, stravovací návyky (restrikce kalorického příjmu) a expozice škodlivým vlivům (těžké kovy, ionizační záření) a stresu. Školní úspěšnost může rovněž souviset s typem porodu a některými neonatálními faktory (např. s poruchami dýchání a/nebo krevního oběhu a infekcemi).

Závěr: Faktory související s těhotenstvím, porodem a časným poporodním obdobím mohou mít negativní dopad na školní úspěšnost u dětí. Jejich včasné odhalení může napomoci k vytváření strategií pro včasnou podporu a intervenci u vulnerabilních skupin dětí.

Klíčová slova:

školní úspěšnost – mladší školní věk – prenatální – perinatální – neonatální – akademická úspěšnost

ÚVOD

Vývoj jedince může být ovlivněn mnoha vnějšími faktory, mezi něž patří toxiny z prostředí, stres, infekce nebo výživa [48]. Tyto faktory mohou zasahovat do fyziologických dějů a ovlivňovat je – podle mechanismu působení – od genové a subbuněčné až po systémovou úroveň. Prenatální, perinatální a časně postnatální období představuje vývojovou fázi, která je vůči podobným vlivům obzvlášť vulnerabilní; v tomto období se zakládají klíčové struktury a procesy na úrovni tkání i celých orgánových soustav [5, 71, 99] včetně vývoje velmi citlivých a energeticky náročných tkání, jako je mozek [106]. Faktory působící v tomto období tak mohou mít dlouhodobé dopady na neuropsychický vývoj dítěte a ovlivňovat jeho kognitivní výkon, emoční reaktivitu, regulaci a sociální adaptaci, což jsou faktory, které se značnou měrou podílejí na školním výkonu dítěte.

Výkon dítěte ve škole a školní úspěšnost významně určují další životní dráhu jedince [39]. Predikují nejen jeho uplatnění na trhu práce, ale například i závislost na návykových látkách, těhotenství u mladistvých či zapojení do nelegálních aktivit [39]. Studie rovněž poukázaly na souvislost mezi školní úspěšností a zdravotním stavem či délkou života [2]. Vzhledem k závažnosti těchto dopadů je třeba zkoumat faktory školní úspěšnosti již v nejranějších fázích vývoje, kdy lze zahájit včasnou prevenci, případně identifikovat rizikové skupiny dětí, které vyžadují speciální péči. Tato přehledová práce přináší shrnutí poznatků dosavadních studií o prenatálních, perinatálních a neonatálních faktorech ovlivňujících školní úspěšnost u dětí v mladším školním věku.

OPERACIONALIZACE POJMU „ŠKOLNÍ ÚSPĚŠNOST“

Studie zaměřené na školní úspěšnost u dětí operacionalizovaly tuto proměnnou pomocí různých parametrů; nejčastěji se jednalo o známky z jednotlivých předmětů (matematika, jazykové dovednosti, např. čtení, psaní a hláskování), a to buď samostatně [64, 97, 101], nebo v podobě kompozitního skóru [70, 79], případně byly využity výsledky celonárodních testů [4, 47, 76, 105, 107]. Některé studie hodnotily výkon dětí pomocí testů poruch učení či testů inteligence, resp. jejich subtestů, které zjišťují školní znalosti a dovednosti (např. verbální škála Wechslerovy inteligenční škály pro děti, zahrnující kategorie, jako jsou počty, slovní zásoba, vědomosti) [24, 43, 84]. Jako kritérium sloužila rovněž potřeba speciálního vzdělávání, speciální potřeby v rámci běžné třídy [1, 58, 59], umístění do přípravného ročníku školy a jiné formy odkladu školní docházky [15, 54], případně úspěšný postup do dalšího ročníku [54]. Využity byly dále dotazníky pro hodnocení prospěchu dítěte ze strany rodičů či učitelů [21].

STRAVA A POHYB V TĚHOTENSTVÍ

Významnou skupinu faktorů ovlivňujících školní výsledky dětí a jejich kognitivní schopnosti představuje výživa matky v těhotenství – její kalorický příjem i příjem některých nutrientů [102]. Bylo zjištěno, že školní úspěšnost dítěte je negativně ovlivněna extrémním omezením příjmu kalorií v těhotenství (např. v období ramadánu) [7]. Mírnější restrikce kalorického příjmu v těhotenství neovlivnila výkon dětí ve čtení ani v matematice, avšak tyto výsledky byly zjištěny pouze u nepříbuzných dětí; u sourozeneckých párů měly oproti svým sourozencům horší výsledky děti, u nichž jejich matky v těhotenství omezily kalorický příjem [18]. Školní výkon dítěte ovšem zhoršuje jak příliš nízká váha [9], tak i obezita [9, 19, 35, 53, 98]. Vliv nízké váhy a obezity však může být moderován socioekonomickými poměry rodiny [98]. Negativně mohou působit i výkyvy váhy v těhotenství, zejména její výrazný nárůst [53, 98]. Pozitivní vliv na výsledky dětí v matematice a jazykových testech měla fyzická aktivita matky v těhotenství i před ním, tento vliv byl však pozorován pouze u chlapců a nikoli u dívek [30].

Prenatální vývoj plodu je ovlivněn příjmem polynenasycených mastných kyselin (PUFA), které mají značný význam pro vývoj nervové soustavy jako součást fosfolipidů a potažmo plazmatických membrán [63, 95]. Suchánek [95] v přehledové studii uvádí výhradně pozitivní vliv zvýšené konzumace PUFA matkou v těhotenství na rozvoj kognitivních funkcí, učení a paměti dítěte, avšak van der Wurff [101] poukazuje na to, že existují rovněž studie, které nepozorovaly žádný efekt, případně zjistily efekt negativní. Jediná studie, která sledovala vliv prenatální a perinatální expozice PUFA na školní výkon u dětí, pozorovala negativní korelaci mezi hladinou DHA a EPA (kyselina dokosahexaenová a kyselina eikosapentaenová, omega-3 mastné kyseliny) v krvi matky i v pupečníkové krvi a výkonem dítěte v aritmetice; pozitivní korelace s výkonem v aritmetice byla patrná pouze u vyšší hladiny kyseliny dokosapentaenové, meziproduktu metabolismu kyseliny arachidonové [101].

STRES V TĚHOTENSTVÍ

Stresové události v prenatálním období mohou mít za následek problémy v oblasti emoční reaktivity a regulace, kognitivních funkcí i školního výkonu dítěte [45, 64]. Školní úspěšnost dítěte může být ovlivněna nejen závažnými událostmi širšího rozsahu, jako jsou například přírodní katastrofy [34], ale i životními událostmi, jako je smrt blízké osoby, rozchod či rozvod, finanční problémy apod., přičemž silnější dopad mají tyto události na děti ze znevýhodněných sociálních skupin [64]. Bylo zároveň zjištěno, že dopad stresu může být moderován pohlavím dítěte: zatímco větší počet stresových událostí vedl u dívek ke zhoršení výkonu ve čtení, u chlapců naopak ke zlepšení matematických schopností [64].

EXPOZICE TĚŽKÝM KOVŮM A DALŠÍM POTENCIÁLNĚ ŠKODLIVÝM VLIVŮM PROSTŘEDÍ V PRENATÁLNÍM OBDOBÍ

Zkoumán byl rovněž dopad expozice těhotné ženy toxickým látkám, zejména těžkým kovům, a dalším negativním vlivům, např. elektromagnetickému záření. Studie zjistily negativní korelaci mezi koncentracemi rtuti v těle matky v těhotenství a školním výkonem dítěte [22, 49], negativní vliv rtuti byl však opakovaně prokázán pouze u dětí matek, které nekonzumovaly ryby, a nikoli u dětí, jejichž matky jedly ryby často; podobné výsledky byly pozorovány v souvislosti s kognitivními schopnostmi a IQ dítěte [40–42]. Negativní vliv vyšších hladin rtuti v mateřském organismu je tak v případě konzumace ryb patrně vyvážen přítomností jiných, prospěšných látek [49]. Hladina olova v těhotenství je též asociována s kognitivními deficity u dětí [90], pro souvislost se školní úspěšností nicméně existuje jediná studie, která negativní dopad olova neprokázala [24].

Škodlivým faktorem pro kognitivní výkon a školní úspěšnost dítěte může být dále expozice ionizujícímu záření v prenatálním období. Výrazně negativní efekt vysokých dávek ionizujícího záření na plod je přesvědčivě doložen a v případě, že k expozici ionizujícímu záření dojde mezi 8. až 25. gestačním týdnem, vznikají významné neurovývojové deficity [55, 85, 103] vedoucí ke zhoršenému školnímu výkonu, v některých případech až k mentální retardaci [55, 85]. Nižší dávky rentgenového záření v pozdějších fázích těhotenství (např. pelvimetrické měření porodních cest) nemají na školní úspěšnost dětí vliv [78]. Podobně nemá na školní úspěšnost negativní dopad ani ultrazvukový screening v těhotenství [89].

CHRONICKÉ A AKUTNÍ ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE MATKY V TĚHOTENSTVÍ

Specifické prenatální infekce (tzv. TORCH, zahrnující toxoplazmózu, rubeolu, CMV a herpetické viry) mohou vést ke vzniku kognitivního deficitu a problémů s učením [75], méně závažné infekce v průběhu gravidity (cystitidy, pyelonefritidy, déletrvající kašel a průjmy) však školní úspěšnost potomků patrně nesnižují [26]. Pokud jde o horečnaté stavy, výsledky studií nejsou jednotné [25, 46]. Preeklampsie má jen slabě signifikantní vliv na výkon dětí v matematice nepřesahující desetinu směrodatné odchylky, vliv na jazykové dovednosti nebyl prokázán [97]. Diabetes mellitus souvisel s horšími výsledky u dětí v psaní [73], další studie zjistila horší celkové školní výsledky [66]. Chronická hypotyreóza predikovala slabší výkon dětí v aritmetice [80], nižší sebehodnocení dívek v matematice a častější opakování ročníku u chlapců, nikoli však zhoršení známek [86].

PSYCHIATRICKÉ ONEMOCNĚNÍ MATKY

Vliv psychiatrické diagnózy matky v těhotenství byl sledován zejména v souvislosti s neurologickým vývojem dětí, otázka dopadu na školní úspěšnost byla dosud opomíjena a věnovalo se jí jen několik studií. Lin et al. (2017) pozorovali negativní vliv některých psychiatrických onemocnění (schizofrenie, bipolární poruchy, unipolární deprese, psychózy) na školní výkon dítěte, přičemž nejvýraznější souvislost byla zjištěna u schizofrenie. Po kontrole socioekonomického statutu však přetrval pouze signifikantní vliv schizofrenie na čtení a deprese na psaní, hláskování a matematiku [65]. Jelikož se souvislost mezi diagnózou schizofrenie a zhoršeným školním výkonem objevuje nejen mezi příbuznými prvního, ale i druhého stupně [23], jako vysvětlující mechanismus můžeme předpokládat spíše vliv genetických faktorů než intrauterinní působení. Školní úspěšnost potomků, zejména zhoršený jazykový výkon, může souviset i s přechodnými změnami nálad matky v poporodním období, zejména se stavy úzkosti a pocity zoufalství [36], které se vyskytují s vyšší prevalencí u žen s pozitivní psychiatrickou anamnézou [91].

UŽÍVÁNÍ PSYCHOFARMAK, ANTIEPILEPTIK A DALŠÍCH LÉKŮ V TĚHOTENSTVÍ

Vliv psychofarmak v těhotenství byl sledován zejména u matek užívajících antidepresiva a antiepileptika [3, 27, 59]. Děti matek užívajících v těhotenství SSRI měly nepatrně vyšší pravděpodobnost odkladu školní docházky a měly mírně častěji speciální vzdělávací potřeby ve srovnání s dětmi, jejichž matky užívaly SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) před těhotenstvím; v analýze adjustované na zdravotní komplikace matky v těhotenství a předčasný porod však přetrval signifikantní rozdíl pouze u odkladu školní docházky [59]. Pokud jde o užívání antiepileptik v těhotenství, bylo zjištěno zhoršení školních výsledků (jazyk a matematika) u valproátu a mírné zhoršení u klonazepamu; u ostatních testovaných léčiv (karbamazepin, lamotrigin, fenobarbital) nebyl negativní efekt na matematiku a jazyk zjištěn [27]. Užívání valproátu, ale nikoli ostatních antiepileptik, bylo rovněž asociováno s vyšším výskytem potřeby speciální péče (např. asistence při vyučování) u dětí [3].

Souvislostí mezi užíváním kortikosteroidů v těhotenství (betametazon) a školní úspěšností a kognitivním výkonem u dětí se zabývala jediná studie, která nezjistila žádné negativní dopady těchto léků [68]. Efekt antiretrovirové léčby u HIV pozitivních těhotných žen na jejich HIV negativní potomky nebyl prokázán; standardizované testy školní úspěšnosti sice ukázaly, že výsledky těchto dětí byly oproti populačnímu průměru zhoršené, avšak tento rozdíl nedosahoval statistické signifikance [81].

UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V TĚHOTENSTVÍ

Studie se shodují na tom, že děti matek, které v těhotenství užívaly alkohol nebo kouřily cigarety, vykazují slabší školní výkon alespoň v jednom ze sledovaných předmětů, a to i po zohlednění sociálních poměrů rodiny [4, 8, 10, 14, 43, 47, 56, 60–62, 67, 70, 73, 77].

Negativní vliv kouření v těhotenství na plod byl zjištěn v 50. letech minulého století, kdy bylo pozorováno zvýšené riziko předčasných porodů u matek-kuřaček [92]. K horším školním výsledkům u dětí však vede nejen aktivní kouření matky v těhotenství, ale i expozice těhotné ženy tabákovému kouři v případě pasivního kouření [17, 77], a to již při nízkých dávkách [10]. Longitudinální studie přitom ukazují, že tento efekt přetrvává u potomků kuřaček až do adolescence (Kristjansson et al., 2018, 2017; Kukla et al., 2008).

Negativní vliv konzumace alkoholu na vývoj plodu byl znám již na konci 19. století, kdy byla zaznamenána vyšší míra mrtvě narozených dětí u matek konzumujících alkohol [96]. Užívání vysokých dávek alkoholu vede ke vzniku vrozených poruch alkoholového spektra (FASD), které se projevují jako poruchy pozornosti, paměti a chování, často v kombinaci s poruchami růstu a vývojovými vadami [52]. Několik studií potvrdilo, že pravidelné užívání alkoholu v těhotenství snižuje školní úspěšnost dětí ve všech sledovaných předmětech (jazyk, psaní, hláskování, čtení, matematika, přírodovědné znalosti) [4, 43, 56], jiná studie zaznamenala dopad alkoholu na jazykové dovednosti (čtení a psaní), nikoli však na výsledky v matematice [67]. Tento efekt se nicméně objevoval teprve u dávek převyšujících jednu jednotku alkoholu denně (8 gramů alkoholu) [4].

Problematická je ovšem i nárazová konzumace alkoholu v těhotenství [4, 43, 105], a to i v relativně nízkých dávkách [4]. Alati et al. (2013) zjistili výrazný pokles školní úspěšnosti u dětí, jejichž matky v prvním trimestru těhotenství nárazově konzumovaly více než čtyři jednotky alkoholu, což odpovídá čtyřem sklenicím vína, ale také dvěma velkým sklenicím piva. Zhoršení výkonu pozitivně korelovalo s počtem dnů, v nichž k nárazovému pití alkoholu došlo, bylo ale patrné již v případě poměrně ojedinělých událostí (1–4 dny za měsíc). Nárazová konzumace alkoholu otcem dítěte během prenatálního a postnatálního období negativní vliv neměla a školní výkon dítěte nezhoršovala ani konzumace alkoholu matkou v postnatálním období [4].

Zatímco negativní dopady vysokých dávek alkoholu v těhotenství na školní úspěšnost u dětí jsou dobře doložené, dopady středních a nižších dávek alkoholu jsou stále předmětem diskusí. Některé práce dokonce zjistily pozitivní vliv nižších a středních dávek alkoholu na školní úspěšnost u dětí [107] a objevily se i studie dokládající pozitivní efekt vína a naopak negativní efekt piva [105]. Ačkoli by se mohlo zdát, že výsledky těchto studií naznačují protektivní vliv mírné konzumace alkoholu během těhotenství, je namístě opatrnost při jejich interpretaci. Zuccolo et al. [107] totiž zjistili, že pravidelná mírná konzumace alkoholu se často vyskytuje v populaci vzdělanějších žen z dobře situovaných rodin, a lepší školní výsledky jejich dětí tak souvisí s jejich vyšším socioekonomickým statutem, tj. objevují se navzdory, nikoli v důsledku konzumace alkoholu matkou. Zuccolo et al. [107] zkoumali dopad mírných dávek alkoholu v těhotenství pomocí pokročilé statistické metody, tzv. Mendeliánské randomizace, a pozitivní vliv menších dávek alkoholu nejenže neprokázali, ale potvrdili naopak jeho mírně negativní vliv.

Některé práce se zaměřily na vliv marihuany, kokainu a heroinu. Série studií, které proběhly v 80. a 90. letech v USA, nezjistila negativní dopad marihuany užívané v těhotenství na kognitivní domény související se školní úspěšností u dětí [32, 33, 82]; podle jednoho z autorů se však do výsledků promítl vysoký socioekonomický statut rodin, které na výzkumu participovaly [31]. Novější práce vliv marihuany v těhotenství na školní výkon u dětí (čtení, hláskování a hodnocení chování dítěte učitelem) prokázala, a to za předpokladu, že matky dětí kouřily v prvním nebo druhém trimestru těhotenství jeden a více jointů denně [43]. Děti matek, které v těhotenství užívaly kokain, se ve školním výkonu nelišily od kontrolní skupiny, případně nebyly rozdíly mezi skupinami signifikantní. Tento výsledek autoři nicméně rovněž přičítají protektivnímu vlivu vysokého socioekonomického statutu rodin, které byly do studie zařazeny. Horší školní výkon byl zjištěn u dětí matek, které v těhotenství užívaly heroin [84]. Je však otázkou, zda je působícím mechanismem fetální programování (fetal programming) či vliv prostředí v postpartálním období, neboť děti závislých matek, které byly v raném věku adoptovány, vykazovaly školní dovednosti na úrovni normy, zatímco děti, které vyrůstaly v rodinách závislých rodičů, skórovaly podprůměrně [84].

NEDONOŠENOST

Z výsledků metaanalýz vyplývá, že nedonošené děti skórují hůře v klíčových vývojových doménách (v oblasti kognitivního, motorického a behaviorálního vývoje) a vykazují horší školní výsledky [6, 12, 16, 57, 74, 100, 104]. Na prvním stupni základní školy byly u nedonošených dětí zjištěny horší výsledky v matematice, čtení i hláskování ve srovnání s kontrolní skupinou dětí narozených v termínu [6, 100], přičemž s výjimkou matematiky zůstal jejich výkon zhoršený i na druhém stupni základní školy [6]. Nedonošené děti vyžadují téměř třikrát častěji speciální pedagogickou péči [100] a mají více než dvojnásobné riziko výskytu ADHD [12]. Mírný kognitivní deficit [6, 16] a zhoršení celkového školního výkonu [16] jsou přitom patrné i u tzv. late preterm (34.–36. gestační týden) a early term dětí (36.–38. gestační týden).

TYP PORODU

Několik studií se zaměřilo na rozdíly ve školní úspěšnosti dítěte podle typu porodu. Jejich výsledky jsou však nejednotné; podle některých nebyla školní úspěšnost ovlivněna tím, že se dítě narodilo císařským řezem [29, 73, 94], jedna studie však negativní dopad císařského řezu zjistila, přičemž nejhorší výsledky se ukázaly u elektivního císařského řezu [44]. Děti narozené spontánním vaginálním porodem vykazovaly lepší školní výkon než děti s indukovaným a klešťovým porodem [44, 73].

NEONATÁLNÍ FAKTORY

Závažné zdravotní komplikace novorozence zahrnující infekce, zejména sepse a meningitidy, hypoxicko-ischemickou encefalopatii a syndrom respirační tísně, predikovaly zhoršený školní výkon dítěte [11]. V případě encefalopatie způsobené porodní asfyxií se deficit projevil pouze při její závažné formě, a to přímo úměrně míře poškození mozku; mírná forma vliv na školní úspěšnost neměla [87]. Školní výkon dětí nezhoršovala ani perzistující plicní hypertenze a různé typy její léčby (iNO, ECMO, konvenční léčba) [88].

Studie o vlivu nižšího Apgar skóre na školní úspěšnost nedospěly ke konsensu [69, 73]. Pobyt na JIP predikoval horší výkon v matematice, čtení i jazykových testech [73], nebyl však prokázán vliv délky hospitalizace na běžném novorozeneckém oddělení na školní úspěšnost a odklad školní docházky [15].

Několik studií se zaměřilo na dopad perinatální HIV infekce; ta souvisela se zhoršeným výkonem v matematice [28, 37], v jedné studii byl pozorován zhoršený výkon ve čtení [28]. Další studie sice u infikovaných dětí zjistila nižší výkon oproti normě v testech školních dovedností, avšak výkon těchto dětí se nelišil od zdravých kontrol ze stejného sociálního prostředí [13].

KOJENÍ

Podle některých studií vykazují lepší školní výsledky kojené děti [58, 72] a efekt kojení je tím silnější, čím déle kojení trvá [51]. Dosavadní studie na toto téma však nepřinášejí jednoznačné závěry [50] a některé práce ukazují, že efekt kojení na školní úspěšnost může být moderován pohlavím dítěte: pozitivní efekt kojení trvajícího déle než 6 měsíců byl zjištěn u chlapců, nikoli u dívek [83]. Někteří autoři ovšem namítají, že za lepšími školními výsledky kojených dětí stojí ve skutečnosti socioekonomické faktory, neboť častěji a déle kojí starší a vzdělanější matky [38, 51]. Kromě samotného kojení (a délky jeho trvání) byla zkoumána i souvislost mezi koncentrací LCPUFA (polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem) v mateřském mléce a školním výkonem dítěte; Dalmeijer et al. [21] zjistili, že vyšší koncentrace LCPUFA souvisela s lepšími výsledky standardizovaných testů u dívek, ale nikoli chlapců.

ZÁVĚR

Mezi faktory, které mohou představovat riziko pro úspěch dítěte ve škole, patří zejména nedonošenost a dále zdravotní stav a životní styl matky v těhotenství: závažnější zdravotní komplikace, psychiatrické onemocnění, užívání antiepileptik, stravovací návyky (zejména omezení kalorického příjmu), užívání návykových látek či expozice toxickým látkám a škodlivým vlivům (těžké kovy, ionizační záření). Roli může hrát též stres matky v těhotenství, typ porodu a některé neonatální faktory, zejména poruchy dýchání a/nebo krevního oběhu a infekce. Tyto prenatální, perinatální a neonatální faktory mohou přispět k tomu, že u dítěte dojde k nastartování kaskády dalších nepříznivých událostí, které zkomplikují jeho další životní dráhu. Obeznámenost s ranými faktory ovlivňujícími školní úspěšnost může napomoci k vytváření strategií pro včasnou podporu a intervenci u vulnerabilních skupin dětí.

Tato studie je výsledkem badatelské činnosti podporované projektem číslo LO1611 za finanční podpory MŠMT v rámci programu NPU.

Mgr. Kateřina Englerová

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748

250 67 Klecany

e-mail: Katerina.Englerova@nudz.cz