Absces mozku jako vzácná komplikace pánevní zánětlivé nemoci

Souhrn

Cíl práce: Popis případu vzácného abscesu mozku u pacientky s pánevní zánětlivou nemocí. Vlastní pozorování: Prezentujeme případ ženy v produktivním věku se 7 let zavedeným nehormonálním nitroděložním tělískem, u které se rozvinul tuboovariální absces, který si vynutil operační revizi. V pooperačním období došlo k manifestaci četných neurologických příznaků a byl dia­gnostikován a operačně řešen absces mozku. Závěr: Absces mozku je vzácná, avšak potenciálně letální komplikace pánevní zánětlivé nemoci vyžadující promptní dia­gnostiku a multioborovou spolupráci.

Klíčová slova:

sterilita – pánevní zánětlivá nemoc – absces mozku – mimoděložní těhotenství – nitroděložní tělísko

Pánevní zánětlivá nemoc (PID – pelvic inflammatory disease) je zánětlivé onemocnění horního genitálního traktu, tj. děložní sliznice, vejcovodů nebo vaječníků, který většinou postihuje i okolní tkáně.

Údaje o výskytu PID jsou dostupné pouze z observačních studií, kde byla na základě dotazníků zjištěna prevalence 4,4 % sexuálně aktivních žen ve věku 18–44 let. Mezi rizikové faktory PID patří promiskuita, sexuálně přenosná choroba (STD – sexual transmitted diseases) partnera, věk mezi 15 a 25 lety, dlouho zavedené nitroděložní tělísko (IUD – intrauterine device) – zejména nehormonální a PID v anamnéze. Protektivně působí sexuální abstinence a používání bariérové antikoncepce [1].

Ve většině případů se jedná o polymikrobiální infekci se smíšenou aerobní a anaerobní flórou. Nejčastěji identifikovanými patogeny jsou Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasmata a Ureaplasmata. Escherichia coli a střevní anaeroby jsou méně častou příčinou PID u postmenopauzálních žen. Infekce se typicky šíří ascendentně, z děložní dutiny může poté prostupovat intraperitoneálně. Lymfogenní diseminace je typická po porodu, potratu a u zavedeného IUD. Hematogenní šíření je vzácnější, touto cestou se šíří např. tuberkulóza [2].

Nejčastějším symptomem je pánevní bolest, typicky v obou podbřišcích, s iradiací do zad a do dolních končetin. Dále bývá přítomen purulentní vaginální vý­tok, febrilie, dyspareunie, dysurie, post- koitální či nepravidelné krvácení. Průběh může být i zcela asymptomatický [3].

Dia­gnostika PID je založena na přítomnosti charakteristických symptomů, současně musí být přítomno jedno z následujících kritérií:

• bolestivost při pohybech děložním hrdlem,
• palpační bolestivost dělohy nebo
• palpační bolestivost adnex.

Specificitu zvyšují následující příznaky:

• teplota > 38,3 °C,
• mukopurulentní výtok z hrdla děložního,
• elevace C-reaktivního proteinu (CRP),
• zvýšená sedimentace,
• laboratorní průkaz cervikální infekce Chlamydia trachomatis,
• Neisseria gonorrhoeae a
• přítomnost leukocytů v nativním preparátu [3,4].

V diferenciální dia­gnostice adnexálních tumorů a k vyloučení komplikací PID používáme ultrazvukové vyšetření, eventuálně kontrastní počítačovou tomografii (CT – computer tomography) malé pánve.

Základem léčby je antibio­tická terapie. Při lehkém průběhu lze pacientky léčit ambulantně. Hospitalizace je doporučena u pacientek s těžkým průběhem, prepubertálních a těhotných žen a při podezření na absces. Operační léčba PID je vyhrazena pro závažné  komplikace.

Nejčastějšími akutními komplikacemi PID jsou pelveoperitonitida, paralytický ileus, těžká pánevní celulitida se vznikem tromboflebitidy, absces s destrukcí adnex, vzácněji bakteriemie se septickým šokem či Reiterův syndrom při chlamydiové infekci [2,3].

Mezi pozdní komplikace patří chronická pánevní bolest, časné těhotenské ztráty, předčasný porod a sterilita. Následkem PID může až 3krát častěji oproti běžné populaci dojít k ektopickému těhotenství způsobenému mechanickým poškozením tuby nebo expresí prozánětlivých proteinů [5,6]. Vzácnou komplikací PID je hematogenní přenos infekce, v případě naší kazuistiky do centrálního nervového systému (CNS – central nervous system) se vznikem abscesu mozku.

Incidence abscesu mozku je ve vyspělých zemích 0,3–1,3 případů na 100 000 obyvatel a rok [7]. Nejčastěji vzniká přestupem per continuitatem, méně hematogenním přenosem infekce. Absces vznikající hematogenně bývá často vícečetný [8]. Symptomy se liší dle lokalizace a velikosti abscesu. Bývají přítomny kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí, nauzea, zvracení, sekundární epilepsie, hemiparéza. Klasickou triádu tvoří cefalea, horečky a ložiskový neurologický nález [8–10]. Absces mozku je dia­gnostikován pomocí CT a magnetické rezonance (MR – magnetic resonance). Léčba mozkových abscesů je kombinací chirurgického zákroku a dlouhodobé terapie antibio­tiky [8]. Absces mozku jako komplikace PID se v literatuře popisuje jen sporadicky [11,12].

Kazuistika

Prezentujeme případ 41leté dosud zdravé ženy, která se dostavila k vyšetření pro 3 týdny trvající bolesti v levém podbřišku s iradiací do beder, febrilie 38–39 °C, zimnici, občasné bolesti hlavy, mírné nechutenství a nauzeu. Klinicky byla v popředí bolestivost levého podbřišku, bez známek peritoneálního dráždění. Byl proveden ultrazvuk břicha a následně kontrastní CT s nálezem ohraničené septované tekutinové kolekce (8 x 7 x 5 cm) v lokalizaci levých adnex s odtlačením dělohy doprava, intimně naléhající na reaktivně rozšířenou stěnu rektosigmatu (obr. 1). Bylo vysloveno podezření na tuboovariální absces a pacientka byla přijata k hospitalizaci. V laboratorních výsledcích dominovala elevace CRP (154,0 mg/l), leukocytóza (19,1 x 10⁹/l, neutrofilie, lymfopenie), trombocytóza (883 x 10⁹/l), anemie (98 g/l).

Pacientka měla bohatou gynekologickou anamnézu čítající dvě umělá přerušení těhotenství, jeden spontánní abort, laparoskopickou salpingektomii vpravo pro mimoděložní těhotenství, dva vaginální porody. Přiznávala 7 let zavedené nehormonální tělísko, stejně dlouho nebyla gynekologem vyšetřena. Na lůžku byla zahájena i.v. antibio­tická terapie empiricky – amoxicilin klavulanát, ampicilin a gentamicin – byla odebrána kultivace pochvy, stěr z hrdla na se­xuálně přenosné choroby (STD – sexually trans­mitted diseases), extrahováno IUD, které bylo odesláno na kultivační vyšetření, vč. prodloužené kultivace na aktinomykózu. Přetrvávající bolesti si vynutily operační revizi. Pevné adheze sigmatu do míst předpokládané patologie vlevo znemožňovaly laparoskopický přístup, proto bylo konvertováno na laparotomii. Po rozsáhlé adheziolýze byl ozřejměn a následně odstraněn mohutný tuboovariální komplex vlevo v intimním kontaktu s dělohou i sigmatem, výkon se zkomplikoval iatrogenní perforací tlustého střeva, proto spolupracující chirurg provedl suturu sigmatu a vzhledem k celkově zánětlivému terénu vyšil dvouhlavňovou transverzostomii. Pooperačně byla pacientka přechodně živena parenterálně, vzhledem k vzestupnému trendu zánětlivých parametrů byla změněna antibio­tika na cefotaxim a metronidazol. Na nastavené terapii došlo plynule k poklesu zánětlivých parametrů. Ani prodlouženě kultivačními metodami z IUD, ze stěrů z hrdla a dutiny břišní nebyl detekován patogen. Byla prokázána přítomnost pouze Mycoplasma hominis ze stěru z hrdla.

Čtvrtý pooperační den došlo ke zhoršení neurologického stavu, rozvoji kvantitativní (somnolence) a kvalitativní poruchy vědomí (amence, simplexní projevy). Nativní CT mozku ukázalo objemnou expanzi vlevo temporoparietálně, s výrazným perifokálním edémem, kompresí komory a s přesunem středočárových struktur. Nález imponoval jako absces mozku. Kontrastní MR mozku nález potvrdila, celkově bylo ložisko 65 x 49 x 20 mm, laločnaté, uložené subependymálně v oblasti okcipitálního rohu levé postranní komory (obr. 2). Neurochirurg provedl neodkladně okcipitální kraniektomii, evakuaci vícečetných abscesů, laváž a derivaci obliterovaného temporálního rohu levé postranní komory. Jednalo se o tzv. studený absces, kultivace hnisu byla  nevýtěžná.

Následovala celkem 6 týdnů trvající antibio­tická léčba dvojkombinací cefotaxim a metronidazol a intenzivní rehabilitace. Dle kontrolních MR mozku došlo plynule k významné regresi nálezu. Regredoval i původní neurologický deficit. Nebyl prokázán defekt buněčné či humorální imunity. Subjektivně přetrval pouze výpadek pravého zorného pole. Pacientka byla dimitována domů 49. den od přijetí, na pokračující perorální ATB terapii.

Závěr

Absces mozku jako infekční komplikace PID je vzácnou entitou, je-li však PID doprovázeno kvalitativní či kvantitativní poruchou vědomí, ložiskovým neurologický nálezem, cefaleou, horečkami a známkami zvýšeného nitrolebního tlaku, je nutné na něj v diferenciální dia­gnostice pomýšlet.

ORCID autora

P. Buchvald 0000-0001-7071-4381

Doručeno/Submitted: 4. 8. 2021

Přijato/Accepted: 15. 12. 2021

MUDr. Anna Seinerová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 357/10

460 63 Liberec

anna.seinerova@nemlib.cz