Klíšťová encefalitida v graviditě

Souhrn

Kazuistika popisuje případ mladé zdravé těhotné pacientky, u které se klíšťová encefalitida projevila v peripartálním období. Jedná se o poměrně vzácnou neuroinfekci u gravidních žen. Ačkoli byla pacientka v nedávné době řádně očkována, projevila se u ní těžší encefalomyelitická forma onemocnění, která u ní zanechala trvalé následky. U novorozence nebyly zaznamenány žádné známky onemocnění či narušený psychomotorický vývoj v průběhu 11měsíčního sledování.

Klíčová slova:

gravidita – neuroinfekce – klíšťová encefalitida – virus klíšťové encefalitidy – klíště – meningeální příznaky

Úvod

Onemocnění klíšťovou encefalitidou (KE) vyvolává RNA (RNA – ribonucleic acid) virus klíšťové encefalitidy, který patří do čeledi Flaviviridae. Řadí se mezi arboviry, v tomto případě se jedná o přenos klíšťaty druhu Ixodes ricinus [1]. Rezervoárem jsou převážně lesní a polní hlodavci, divoce žijící zvířata a z domácích zvířat pak ovce, kozy a hovězí dobytek [2]. Byly popsány i nákazy po požití nepasterizovaného mléka infikovaných krav, koz či ovcí nebo po požití mléčných produktů z tohoto mléka vyrobených [3,4]. Výskyt onemocnění má sezónní charakter od března do listopadu s maximem výskytu od května do září. Ročně je v ČR dia­gnostikováno 500–1 000 případů této nemoci, v roce 2021 bylo hlášeno 573 případů klíšťové encefalitidy. Z hlediska incidence byl nejhorší rok 2020, kdy lékaři v ČR zaznamenali celkem 854 případů KE. To byl nejen suverénně nejvyšší počet v Evropě, ale nemocní z ČR tvořili téměř čtvrtinu všech případů v Evropské unii. V rámci ČR bývá nejvyšší výskyt KE zaznamenán v Jihočeském kraji a v Kraji Vysočina [5,6]. Imunita po prodělaném onemocnění je dlouhodobá [3].

Inkubační doba se pohybuje v rozmezí 7–14 dní, po níž přichází dvoufázový průběh onemocnění. V první, viremické fázi se objevuje zvýšená teplota a únava, bolesti hlavy a svalů, ale může proběhnout i zcela asymptomaticky. Po několikadenním afebrilním období nastává druhá, neurologická fáze onemocnění s horečkami, silnými bolestmi hlavy, světloplachostí, zvracením a neurologickými projevy v podobě pozitivních horních i dolních meningeálních příznaků [3].

Klíšťová encefalitida se může projevit různě závažnou formou, od bezpříznakového průběhu až po nejtěžší bulbární formu, která může skončit i selháním životních funkcí a smrtí pacienta (tab. 1).

Dia­gnostika se opírá o epidemiologickou anamnézu přisátého klíštěte, o klinický průběh se specifickými i nespecifickými příznaky. Přínosné bývá neurologické vyšetření s dia­gnostickou lumbální punkcí a cytochemickým vyšetřením likvoru, v němž lze nalézt zvýšenou bílkovinu a lymfocytární pleocytózu. Dia­gnózu potvrdí přítomnost specifických protilátek viru KE ve třídách IgM a IgG v séru a likvoru.

Terapie je symptomatická v podobě klidu na lůžku a podávání analgetik, antipyretik, antiemetik a protiedémové terapie kortikoidy či manitolem, někdy bývá provedena odlehčovací lumbální punkce. Při závažnějších formách onemocnění se podávají vitaminy skupiny B a důležitou roli hraje i následná rehabilitace v případě přetrvávajících paréz končetin či obličeje [1].

Nedílnou součástí profylaxe jsou preventivní opatření při pohybu v přírodě a možnost aktivní imunizace v podobě očkování dětí i dospělých.

Vlastní pozorování

Zdravá 29letá primigravida byla ve 39+4 týdnu gravidity odeslána v červenci 2021 praktikem a neurologem na gynekologické vyšetření pro 4 dny trvající bolesti hlavy a horečky 38–39 °C nejasné etiologie. Neurolog popisuje lehkou meningeální iritaci, anamnéza přisátého klíštěte je negativní, pacientka udává prodělané očkování proti KE před rokem, laboratorní vyšetření je bez výrazného patologického nálezu (leukocyty 16 × 10⁹/l, CRP – C-reaktivní protein 17 mg/l). Porodnický nález vč. ultrazvukového a kardiotokografického vyšetření v normě, hodnoty krevního tlaku (TK) přiměřené (TK 127/87), moč orientačně negativní, bez přítomnosti proteinurie, pacientka bez otoků, při našem vyšetření afebrilní (TT – tělesná teplota 36,8 °C). Pro anamnézu febrilií byla zahájena perorální antibio­tická léčba a doporučena hospitalizace se směřováním k porodu vzhledem k uvedeným potížím při termínové graviditě. Pacientka hospitalizaci odmítla, preferuje ambulantní sledování a spontánní nástup porodu.

K porodu přichází hned následující noc, kdy v 1.00 dochází ke spontánnímu odtoku zkalené plodové vody a nástupu sílící děložní činnosti. Pacientka je GBS (GBS – group B streptococcus) negativní. Při příjmu na porodní sál vaginální nález s brankou 8 cm, TK 105/60, febrilie 38,6 °C, antigenní test na covid-19 negativní, pacientka udává bolesti hlavy. Zajištěna intravenózně antibio­tiky. Ve 4.05 dochází k vaginálnímu porodu, který ukončujeme pro vyčerpanost rodičky vakuumextrakcí. Novorozenec s dobrou poporodní adaptací, bez nutného zásahu pediatrů.

Při překladu na oddělení šestinedělí za 2 hod po porodu je pacientka normotenzní a afebrilní (TT 36,5 °C), ovšem přetrvávají bolesti hlavy různé intenzity a bolestivost šíje, je konzultován neurolog, který doporučuje analgetickou léčbu a pokračování antibio­tik. V odpoledních a večerních hodinách se i přes pokračování antibio­tické terapie objevují febrilní špičky. Pacientka je unavená a výrazně spavá, novorozenec je na šestinedělí v péči novorozeneckých sester. Při pátrání po příčině febrilií bylo doplněno kultivační vyšetření moči a stěru z pochvy s fyziologickým nálezem, zubní vyšetření je negativní (anamnéza bolestí zubů), opakovaný PCR (PCR – polymerase chain reaction) test na covid-19 i výsledek hemokultury jsou také negativní. Po celou dobu hospitalizace byla pacientka normotenzní, porodnický nález přiměřený, taktéž laboratorní vyšetření jsou bez zřejmé patologie (maximální hodnota CRP 41 mg/l a leukocytů 16 × 10⁹/l, oba markery zánětu s postupným poklesem). Vzhledem k nelepšení stavu je pak 1. poporodní den doplněno CT (CT – computed tomography) vyšetření mozku s normálním nálezem.

Pro postupné zhoršování neurologického stavu pacientky 2. poporodní den, kdy je pacientka výrazně spavá, odpovídá s latencí, objevuje se u ní fotofobie a fonofobie, neschopnost vstát z postele, slabost pravé horní končetiny, je neurologem indikováno provedení dia­gnostické lumbální punkce s nálezem obrazu serózní neuroinfekce. Je zahájena protiedémová terapie kortikoidy a intravenózní podávání antivirotik. Likvor a krev jsme odeslali na imunochemické vyšetření.

Pacientka s dia­gnózou meningoencefalitidy nejasné etiologie vyžadující hospitalizaci na monitorovaném lůžku je přeložena na jednotku intenzivní péče infekčního oddělení sousední krajské nemocnice, neboť naše nemocnice infekčním oddělením nedisponuje. V době transportu nejsou známy výsledky imunochemických vyšetření. Novorozenec zůstává na našem novorozeneckém oddělení a později je předán do péče otce. Následující den je laboratorně potvrzena probíhající virová klíšťová encefalitida vzhledem k pozitivitě specifických protilátek KE třídy IgM a IgG v likvoru. Z dokumentace praktického lékaře pacientky je potvrzen údaj o provedeném očkování proti KE, třetí dávka byla aplikována v lednu 2020.

Dle zaslané propouštěcí zprávy z infekčního oddělení bylo pokračováno v antivirotické, antibio­tické a symptomatické terapii, podán Dostinex na potlačení laktace. Ojediněle se objevují myoklonie horních končetin. Během 8denní hospitalizace dochází k postupnému zlepšování stavu a vertikalizaci pacientky. Laboratorní výsledky jsou opakovaně v normě. Pacientka propuštěna ve stabilním stavu do domácího ošetřování. Doporučeny pravidelné kontroly na spádové neurologické ambulanci po dobu 1 roku.

Pátý den od propuštění z infekčního oddělení pacientka přichází na lékařskou pohotovost naší nemocnice pro potíže se zavřením pravého oka, s asymetrií úst, s bolestí hrudní a krční páteře, se slabou a neobratnou pravou horní končetinou, je bez teplot. CT vyšetřením mozku je vyloučena cévní mozková příhoda a neurologem dia­gnostikována periferní paréza pravého faciálního nervu a frustní pravostranná hemiparéza v důsledku prodělané KE před 2 týdny. Na vyšetření mozku magnetickou rezonancí bylo popsáno pouze nespecifické ložisko gliózy v oblasti levého horního mezencefala, pravděpodobně v důsledku proběhlé KE (obr. 1). Během hospitalizace na neurologickém oddělení je popisována přechodně i plegie mimického svalstva, probíhá intenzivní rehabilitace, díky níž dochází k částečnému zmírnění potíží a zlepšení obratnosti pravé horní končetiny. Avšak při dimisi přetrvává výrazná paréza až plegie pravého faciálního nervu. Pacientce je doporučena rehabilitace ambulantní cestou a kontrolní magnetická rezonance mozku v září téhož roku, kde byl popsán stacionární nález. Dále již je pacientka bez evidence návštěv v naší spádové neurologické ambulanci.

Dítě po porodu nevykazovalo známky onemocnění KE a ani během 11měsíčního sledování u praktického lékaře nebyla zaznamenána žádná porucha psychomotorického vývoje. Rodiče si u dítěte nepřejí žádné očkování, údajně pro nedůvěru spojenou se závažným průběhem onemocnění matky i přes provedené očkování proti KE.

Diskuze

V rámci popisovaného případu byly pro zpočátku ne zcela specifické příznaky (bolesti hlavy, teplota) v rámci diferenciální dia­gnostiky zvažovány jiné možné příčiny těchto potíží – opakovaným antigenním a PCR testem byla vyloučena možnost onemocnění covidem-19, u nějž jsou popisovány, jako dominantní příznaky, horečka, bolesti hlavy a svalů, kašel, dušnost, popř. ztráta čichu a chuti. V laboratorních parametrech můžeme u tohoto onemocnění pozorovat leukocytózu, lymfopenii, neutrofilii, elevaci CRP, elevaci prokalcitoninu, elevaci transamináz a trombocytopenii [8]. Paralelně byla k vyloučení možné bakteriální infekce doplněna kultivační vyšetření pochvy i moči a následně hemokultura, vše s negativním výsledkem. Pro anamnézu několikadenních bolestí hlavy byl zahájen monitoring krevního tlaku a provedena příslušná laboratorní vyšetření k vyloučení hypertenzního onemocnění v graviditě, resp. preeklampsie jakožto závažného onemocnění, které postihuje až 5 % těhotných žen [9]. Hodnoty krevního tlaku se však při prvotním gynekologickém vyšetření, ale i po celou dobu hospitalizace pohybovaly u naší pacientky v mezích normy, provedená vyšetření moči i krve nesvědčila pro uvedenou dia­gnózu, ostatní klinické příznaky jako bolest epigastria, popř. přítomnost otoků nebyly vyjádřeny. Na základě anamnestického údaje o recentních dentálních potížích při přítomné bolestivosti hlavy bylo provedeno i stomatologické vyšetření – bez nálezu patologie. Vzhledem k dalšímu vývoji klinického stavu při zavedené léčbě analgetiky/antipyretiky a antibio­tiky jsme 2. poporodní den doplnili i CT vyšetření mozku k vyloučení event. nitrolební patologie a následně po opakovaném neurologickém vyšetření dia­gnostickou lumbální punkci, která odhalila probíhající neuroinfekci.

Onemocnění KE bylo poprvé popsáno roku 1931 rakouským lékařem Hansem Schneiderem [10] a do dnešní doby je v odborné literatuře popsáno jen několik jednotlivých případů tohoto onemocnění u gravidních žen [4,11,12]. Byla pub­likována kazuistika dvou těhotných žen z Německa a Švédska, které onemocněly v 19. a 30. týdnu gravidity a u kterých i přes závažný průběh onemocnění s nutností intubace a několikaměsíční intenzivní rehabilitace nedošlo k žádným těhotenským komplikacím. U dětí v průběhu 18měsíčního sledování po porodu nebyla popisována žádná porucha psychomotorického vývoje. U všech tří dětí (v jednom případě se jednalo o dvojvaječná dvojčata) nebyly v pupečníkové krvi odebrané bezprostředně po porodu přítomny specifické protilátky viru KE třídy IgM ani virová RNA detekovatelná metodou PCR. Přítomnost virové RNA nebyla prokázána ani v moči a plodové vodě ně­kte­rých z dětí. Naproti tomu protilátky třídy IgG byly přítomny v pupečníkové krvi všech dětí a spontánně vymizely do 15 měsíců. Ani jedna z matek nebyla očkována a neuváděla údaj o odstraňování klíštěte či konzumaci nepasterizovaného mléka [11].

Až u jedné čtvrtiny všech nemocných chybí anamnéza přisátého klíštěte. Virus mohou přenášet všechna vývojová stadia klíštěte (larva, nymfa i dospělec) a drobné nymfy mohou být nevědomky odstraněny např. při svlékání či podrbání kůže. Naše pacientka zákus klíštěte popírala, přiznávala však odstraňování několika klíšťat u svého psa, údaj o možné konzumaci nepasterizovaného mléka není k dispozici. Na Slovensku, kde je nejčastější výskyt KE způsobený alimentární cestou, byl popsán případ těhotné ženy, která onemocněla ve 37. týdnu gravidity po požití nepasterizovaného ovčího sýra, neuroinfekce měla mírný průběh a pacientka porodila v termínu zdravé děvče, které se během 2,5letého sledování vyvíjelo bez odlišností [4]. Co se týče přenosu KE mateřským mlékem při kojení, v odborné literatuře bývá popisován případ z Litvy [10,13,14], kdy došlo k nákaze u 10denního novorozence od viremické matky skrze mateřské mléko. Ovšem přenos mateřským mlékem je v tomto případě uváděn jen jako jedna z možností nákazy společně s možností nákazy při porodu. Možnost nákazy virem KE prostřednictvím mateřského mléka založenou na dané případové studii proto nelze ani potvrdit, ani vyvrátit [15].

V současné době je ČR zemí s nejvyšším počtem případů KE v celé Evropské unii, proto je doporučeno očkování dospělých jedinců i dětí, vč. žen plánující těhotenství a pohybujících se v rizikových oblastech. Pro očkování v průběhu těhotenství je potřeba důkladně zvážit poměr rizika a přínosu pro matku a plod [16–18].

Závěr

Těhotné ženy jsou zranitelnou skupinou kvůli oslabenému imunitnímu systému, proto mohou být náchylnější k různým infekcím se zvýšeným rizikem závažného průběhu onemocnění. U naší pacientky, ačkoli byla řádně očkována podle konvenčního schématu, se rozvinula těžší encefalomyelitická forma onemocnění, která u ní zanechala trvalé následky. Naštěstí u dítěte nedošlo po porodu k žádným projevům onemocnění ani k odchylkám v psychomotorickém vývoji v průběhu jeho prvního roku života.

Doručeno/Submitted: 12. 7. 2022

Přijato/Accepted: 3. 2. 2023

MUDr. Marie Kepková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Pelhřimov, p. o.

Slovanského bratrství 710

393 38 Pelhřimov

mari.kepkova@seznam.cz