Diagnostika a léčba endometriózy: Doporučený postup Sekce pro léčbu endometriózy ČGPS ČLS JEP

Materiál je konsenzuálním stanoviskem Sekce pro léčbu endometriózy ČGPS ČLS JEP a vychází ze společného doporučeného postupu Německé gynekologicko-porodnické společnosti (DGGG), Rakouské gynekologicko-porodnické společnosti (OEGGG), Švýcarské gynekologicko-porodnické společnosti (SGGG) a České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS) „Diagnostik und Therapie der Endometriose“, AWMF-Registernummer 015/045, Leitlinienklasse S2k, Stand Mai 2020, Version 1,0.

Oponenti: Výbor ČGPS ČLS JEP

 

Stupně závažnosti doporučení (D)

1. Silně závazné doporučení – má být, nemá být
2. Středně závazné doporučení – měl by být, neměl by být
3. Nezávazné doporučení – může být, nemusí být

 

Konsenzuální doporučení (D) a prohlášení (P)

Zakládá se na stupni shody autorů výchozích doporučených postupů, účastníků konsenzuálních dotazníkových akcí a konsen­ zuální konference

+++	Silný konsenzus	(shoda > 95 % autorů)
++	Konsenzus	(shoda > 75–95 %)
+	Slabý konsenzus	(shoda > 50–75 %)
–	Není konsenzus	(shoda < 51 %)

 

1         Epidemiologie, etiologie, morbidita, manifestace a klinické příznaky endometriózy

1.1       P1 – Spolehlivé údaje o prevalenci a incidenci endometriózy nejsou k dispozici. (+++)

1.2       P2 – Vzhledem k nejasné etiologii endometriózy není kauzální léčba možná. (+++)

 

2         Klasifikace endometriózy

2.1       D1 – V případě peroperačně diagnostikovaného podezření na endometriózu by mělo být provedeno histologické potvrzení diagnózy. (++)

2.2       D2 – Po operacích, u kterých je stanoveno podezření na endometriózu, má být stanoveno rASRM skóre (verze 1996). (++)

2.3       D3 – Po operacích, u kterých je stanoveno podezření na endometriózu, má být také provedena klasifikace #Enzian (2021). (+++)

2.4       P3 – Klasifikace #Enzian ani rASRM skóre nezaznamenávají příznaky bolesti a sterility a také nevypovídají nic o průběhu onemocnění. (+++)

2.5       P4 – Endometrióza znamená přítomnost shluků buněk podobných endometriu sestávajících ze shluků endometroidních žlázových buněk a/nebo stromálních buněk mimo dutinu děložní. (++)

2.6       D4 – Primární histologická diagnóza endometriózy se stanoví barvením hematoxylinem a eosinem. V případě negativní histologické diagnózy makroskopicky předpokládané endometriózy by měla být provedena další vyšetření (např. doplňkové přířezy, barvení CD10 nebo hemosiderinu). (+++)

2.7       P5 – Endometrióza děložního těla (klinicky: adenomyóza nebo adenomyóza dělohy) je histopatologicky definována jako průkaz ložisek endometriózy v myometriu ve vzdálenosti středně velkého pole objektivu od hranice mezi endometriem a myometriem (100násobné zvětšení), což v metrickém systému odpovídá 2,5 mm. (+++)

2.8       D5 – V případě resekce střeva pro hlubokou infiltrující endometriózu má být u resekátu střeva histologicky vyšetřen a popsán stav resekčního okraje. (+++)

 

3         Symptomatika a základní principy diagnostiky endometriózy

3.1       D6 – Při odběru gynekologické anamnézy mají být zaznamenány hlavní příznaky specifické pro endometriózu (dysmenorea, dysurie,  dyschézie, dyspareunie a sterilita), stejně jako nespecifické příznaky, jako jsou například bolesti v podbřišku. Odběr může probíhat s využitím specifického dotazníku pro endometriózu. (++)

3.2       D7 – V případě podezření na hlubokou infiltrující endometriózu nebo ovariální endometriózu musí být vždy provedena oboustranná sonografie ledvin k vyloučení dilatace kalichopánvičkového systému. (+++)

3.3       P6 – Laparoskopie s odběrem tkáně pro histologické vyšetření představuje zlatý diagnostický standard pro potvrzení endometriózy. (+++)

3.4       P7 – Biomarkery nejsou pro diagnostiku endometriózy vhodné. (+++)

 

4         Základní principy léčby endometriózy

4.1       D8 – V rámci symptomatické medikamentózní léčby endometriózy by měl být lékem první volby zvolen vhodný gestagen (např. dienogest). (+++)

4.2       D9 – Jako léčba druhé volby mohou být použita kombinovaná orální kontraceptiva (++), jiné gestageny včetně lokálního použití (+++) nebo analoga GnRH. (++)

4.3       D10 – Před zahájením léčby druhé volby by mělo být zváženo opětovné vyšetření v zařízení specializujícím se na péči o pacientky s endometriózou. (++)

• 4.3.1    D11 – Léčba analogy GnRH by měla být doplněna o addback terapii s vhodnou kombinací estrogenu a gestagenu. Díky tomu je možné minimalizovat důsledky nedostatku estrogenu, aniž by tím byla ovlivněna terapeutická účinnost analog GnRH. (+++)

4.4       P8 – Dlouhodobá, kontinuální hormonální léčba je účinná jak při léčbě obtíží asociovaných s endometriózou, tak pro prodloužení doby remise onemocnění. (+++)

4.5       D12 – U symptomatické pacientky s hlubokou infiltrující endometriózou by měla být snaha o kompletní chirurgické odstranění, pokud předpokládané přínosy spočívající ve zmírnění bolesti převládnou nad rizikem komplikací (např. sexualita, funkce močového měchýře a střeva, poruchy citlivosti a motoriky). (+++)

4.6       D13 – Při recidivujících obtížích by měla být před další chirurgickou léčbou upřednostněna medikamentózní léčba s výjimkou případů, kdy pro operaci existují závažné důvody (např. destrukce orgánů). (+++)

 

5         Zdravotnická zařízení pro pacientky s endometriózou

5.1       D14 – Pacientky s endometriózou by měly být v péči multidisciplinárního týmu. Tento tým by měl v rámci mezioborové spolupráce zahrnovat všechny nezbytné odbornosti. Tento postup je možné realizovat v rámci certifikovaných center (klinické či ambulantní centrum). (+++)

 

6         Diagnostika a léčba jednotlivých typů endometriózy

6.1       Endometrióza dělohy

• 6.1.1    P9 – Podezření na adenomyózu je možné stanovit prostřednictvím transvaginální sonografie a/nebo MRI. Transvaginální sonografie by měla být diagnostickou metodou první linie a MRI pak druhé linie. Pokud jde o spolehlivost, jsou obě metody rovnocenné. (+++)
• 6.1.2    D15 – Vzhledem k omezené senzitivitě a specificitě bioptického ověření adenomyózy dělohy by se k potvrzení diagnózy neměla biopsie rutinně provádět. (++)
• 6.1.3    P10 – Při léčbě obtíží asociovaných s adenomyózou jsou účinné všechny zavedené formy hormonální léčby (kombinovaná orální kontraceptiva, gestageny, vhodné gestagennní IUD, analoga GnRH). Neexistují žádné důkazy, že by některá skupina přípravků byla účinnější než ostatní. (+++)
• 6.1.4    D16 – Intervenční léčebné možnosti, jako jsou vysokofrekvenční fokusovaný ultrazvuk (HIFU), embolizace, transcervikální elektroablace nebo perkutánní mikrovlnná ablace (PMWA), se mají pro léčbu adenomyózy dělohy využívat pouze v rámci studií. (+++)
• 6.1.5    D17 – U symptomatické cystické nebo fokální adenomyózy může být za účelem zmírnění bolestí a/nebo krvácení provedena chirurgická resekce. (+++)
• 6.1.6    D18 – V případě, že pacientka neplánuje další graviditu a trpí typickými příznaky, lze u adenomyózy doporučit hysterektomii. (+++)

6.2       Endometrióza děložních adnex

• 6.2.1    D19 – U ovariální endometriózy je možné před zvolením léčebné strategie stanovit hladinu antimülleriánského hormonu jakožto markeru ovariální rezervy. (++)
• 6.2.2    D20 – Při rozhodování o léčbě endometriomů by měla být zohledněna ovariální funkce. (+++)
• 6.2.3    P11 – U recidivujících endometroidních ovariálních cyst hrozí při jejich odstranění zvýšené riziko předčasného ovariálního selhání. (+++)
• 6.2.4    P12 – Všechny známé chirurgické postupy při léčbě ovariálních endometriomů snižují ovariální rezervu. (+++)
• 6.2.5    D21 – Při stanovení diagnózy ovariálního endometriomu by měla být zároveň vyloučena přítomnost hluboké infiltrující endometriózy. (+++)
• 6.2.6    D22 – Pro diagnostiku ovariální endometriózy má být použita transvaginální sonografie. (+++)
• 6.2.7    D23 – V případě sonograficky suspektního ovariálního nálezu má být provedeno chirurgické a histologické potvrzení diagnózy s ohledem na onkologickou bezpečnost. (+++)
• 6.2.8    D24 – Jako profylaxi recidivy endometriomů je možné dlouhodobě aplikovat systémovou hormonální léčbu (preferovány jsou v tomto případě orální kombinované monofázické preparáty v kontinuálním režimu). (+++)
• 6.2.9    P13 – V případě primární chirurgické léčby endometriomu zvyšuje jeho úplné odstranění (exstirpace) ve srovnání s pouhou fenestrací pravděpodobnost spontánního otěhotnění, a pokud jde o zmírnění bolesti a snížení četnosti recidiv, je výhodnější než medikamentózní léčba. (+++)

6.3       Peritoneální endometrióza

• 6.3.1    D25 – Při peroperačním zjištění peritoneální endometriózy u symptomatické pacientky by měla být snaha o její úplné odstranění. Plánovaná secondlook laparoskopie s předchozí léčbou nebo bez se nemá provádět. (++)
• 6.3.2    P14 – Ablace a excize peritoneální endometriózy jsou, pokud jde o zmírnění bolesti, rovnocenné. (+++)
• 6.3.3    P15 – Chirurgické odstranění peritoneální endometriózy vede k výraznému snížení intenzity dysmenorey dle vizuální analogové škály (VAS). Pokud jde o chronické bolesti v podbřišku, dyschézii a dyspareunii, nebylo možné tento účinek při chirurgickém odstranění peritoneální endometriózy prokázat. (+++)

6.4       Endometrióza pochvy a rektovaginálního septa

• 6.4.1    D26 – V případě symptomatické endometriózy rektovaginálního septa a pochvy by měla být provedena funkčně uzpůsobená kompletní resekce. (+++)
• 6.4.2    D27 – Asymptomatickou endometriózu rektovaginálního septa a pochvy bez aktuálně pozorovaných klinicky relevantních sekundárních následků (jako např. obstrukční uropatie) není nutné léčit. (+++)

6.5       Endometrióza střeva

• 6.5.1    P16 – Pacientka s enteroragií má být diferenciálně diagnosticky vyšetřena. (+++)
• 6.5.2    P17 – Asymptomatická pacientka s endometriózou střeva nepotřebuje chirurgický zákrok. (+++)
• 6.5.3    D28 – Léčbu pacientky s endometriózou střeva má provádět mezioborový tým (pokud možno) v certifikovaném zařízení. (+++)
• 6.5.4    D29 – U pacientek s endometriózou střeva má být vždy provedena sonografie ledvin k vyloučení tiché hydronefrózy. (+++)

6.6       Endometrióza v kožních jizvách

• 6.6.1    P18 – Chirurgické odstranění ložisek hluboké endometriózy v jizvách vede k úlevě od bolesti a je metodou volby. (+++)

6.7       Endometrióza močového měchýře a močovodu

• 6.7.1    P19 – Endometrióza močového měchýře a/nebo močovodu může mít závažné důsledky, jako je například obstrukční uropatie s potenciální následnou ztrátou funkce ledvin. (++)

6.8       Vzácné extragenitální formy endometriózy

• 6.8.1    D30 – Symptomatická endometrióza břišní stěny nebo pupku by měla být chirurgicky odstraněna. (++)
• 6.8.2    D31 – V případě hrudní endometriózy a/nebo pneumotoraxu na podkladě endometriózy (včetně katameniálního pneumotoraxu) by měla být primárně nasazena konzervativní, medikamentózní léčba. Při jejím selhání nebo kontraindikacích je třeba provést chirurgický zákrok. (+++)

 

7         Specifické situace u endometriózy

7.1       Endometrióza u dospívajících dívek

• 7.1.1    P20 – Všechny formy chronické pánevní bolesti (dysmenorea, cyklické a acyklické bolesti v podbřišku) u adolescentek mohou být příznakem endometriózy. (+++)
• 7.1.2    D32 – V případě podezření na endometriózu v období adolescence by měla být první volbou medikamentózní léčba. (++)
• 7.1.3    D33 – V případě bolestí nereagujících na konzervativní léčbu by měla být provedena diagnostická laparoskopie a případná sanace ložisek endometriózy, pokud možno v rámci jednoho zákroku. (++)

7.2       Endometrióza a sterilita

• 7.2.1    D34 – Ženy s histologicky potvrzenou diagnózou endometriózy by měly být informovány o možném snížení šancí na otěhotnění. (+++)
• 7.2.2    P21 – U pacientky trpící sterilitou a endometriomy by měl být léčebný postup stanoven interdisciplinárně ve spolupráci s centrem asistované reprodukce. (++)

7.3       Endometrióza a těhotenství a porod

• 7.3.1    P22 – Léčená ani neléčená hluboká infiltrující endometrióza nepředstavuje kontraindikaci pro spontánní porod. (++)
• 7.3.2    D35 – V případě endometriózy rekta, operované ani neoperované, není možné jednoznačně stanovit doporučení ke způsobu vedení porodu (tj. spontánní porod versus císařský řez). V případě operace endometriózy rektosigmatu by měl operatér zapsat do operačního protokolu své doporučení ohledně způsobu vedení porodu v budoucnu. (+++)
• 7.3.3    P23 – Chirurgická léčba hluboké infiltrující endometriózy v oblasti sigmatu, apendixu/céka, ilea nebo tračníku nepředstavuje indikaci pro primární sectio caesarea. (+++)

7.4       Endometrióza a bolest

• 7.4.1    D36 – U pacientek s endometriózou a chronickými bolestmi v podbřišku nereagujícími na léčbu je třeba odebrat strukturovanou anamnézu bolesti. (+++)
• 7.4.2    D37 – U pacientek s chronickými bolestmi v podbřišku je možné zvážit symptomatickou léčbu bolesti v následujících případech: (++)
• 7.4.3    Nedostačující zmírnění bolesti a/nebo
• 7.4.4    Nesnášenlivost a/nebo
• 7.4.5    Kontraindikace pro chirurgickou nebo hormonální léčbu.

7.5       Endometrióza a karcinom

• 7.5.1    D38 – V případě karcinomu asociovaného s endometriózou má být terminologie a morfologická diagnostika vždy založena na platné verzi WHO – klasifikace. (+++)
• 7.5.2    P24 – Rozhodování o způsobu chirurgické léčby endometriózy u žen v premenopauze by nemělo být ovlivněno mírně zvýšeným rizikem karcinomu ovaria. (+++)

7.6       Psychosomatické aspekty endometriózy

• 7.6.1    D39 – U pacientek s endometriózou by měl být proveden primární psychologický screening na přítomnost úzkosti a deprese v rámci základní psychosomatické péče. (+++)
• 7.6.2    D40 – Pacientkám s endometriózou a psychologickými příznaky by měla být nabídnuta psychoterapie, nejlépe v rámci multimodální terapie bolesti. (++)
• 7.6.3    P25 – Endometrióza může být asociována s psychickými poruchami, jako je například častější úzkost a/nebo deprese. (+++)

7.7       Endometrióza a souvislost s jinými nemocemi

• 7.7.1    P26 – Endometrióza může být spojena s dalšími chronickými bolestivými syndromy (např. syndrom dráždivého tračníku, syndrom bolestivého močového měchýře, fibromyalgický syndrom). (+++)
• 7.7.2    D41 – Pacientky s endometriózou a chronickými bolestmi v podbřišku by měly být vyšetřeny, zda netrpí dalšími chronickými bolestivými syndromy. (+++)
• 7.7.3    D42 – Při gynekologickém vyšetření je třeba dbát na lokální (myofasciální trigger pointy) a generalizovanou hyperalgezii a zvýšenou citlivost vůči bolesti (alodynii) jako na známky centrální senzitizace. (++)
• 7.7.4    D43 – U pacientek s endometriózou a asociovanými bolestivými syndromy mají být možnosti léčby prodiskutovány s terapeuty specializovanými na bolest a odbornými lékaři se specializací na psychosomatickou medicínu a psychoterapii nebo psychology zabývajícími se psychoterapií. (+++)

 

8         Rehabilitace, následná péče a svépomoc

8.1.1    D44 – Rehabilitace / následná léčebná péče pro ženy s endometriózou by měla probíhat na rehabilitační klinice certifikované pro toto onemocnění či alespoň se zkušenostmi s ním. (+++)

8.1.2    D45 – Pacientky mají být v souvislosti se zvládáním tělesných i duševních problémů souvisejících s endometriózou informovány o nabídkách v oblasti svépomoci a pacientských skupin. (+++)

8.1.3    D46 – Ženy s endometriózou by měly být podporovány v tom, aby navštěvovaly strukturovaná školení nebo informační setkání. (+++)

9         Alternativní a doplňková léčba endometriózy

9.1.1    D47 – Pacientky s endometriózou by měly být dotazovány na využívání komplementární medicíny a alternativních postupů a v případě potřeby by jim mělo být v tomto smyslu poskytnuto poradenství. (++)

9.1.2    D48 – Pacientky, které tyto postupy používají, mají být upozorněny na možná rizika a na případné interakce se standardní léčbou. (+++)