Neúspěšný domácí porod hydrocefalického plodu v poloze koncem pánevním a jeho následky

Kazuistika ze Srí Lanky je ukázkou řetězení katastrofických situací u ženy, u které nebyl v průběhu gravidity odhalen hydrocefalický plod s výraznou makrocefalií v poloze koncem pánevním. Jedná se o domácí porod, po částečném porodu plodu koncem pánevním nedochází k porodu hlavičky, pacientka se s desetihodinovým zpožděním a hrozící děložní rupturou dostává do péče lékaře. Je provedena zmenšovací operace hlavičky, v průběhu výkonu dochází k děložní ruptuře s následnou srdeční zástavou, pacientka je resuscitována, je provedena hysterektomie s adnexektomií, výkon je komplikován rozvojem diseminované intravaskulární koagulace. Pátý pooperační den je léčena na malárii. Pacientka přežívá a je propuštěna osmý pooperační den.

Klíčová slova:
hydrocefalus, konec pánevní, zmenšovací operace, děložní ruptura.

KAZUISTIKA

Dne 20. ledna 2001 v 6,00 hod je do nemocnice v Mallavi v provincii Vanni (území pod kontrolou LTTE - Liberation Tigers of Tamil Eelam) na severu Srí Lanky přivezena 38letá žena, X-gravida / VII-para. Je při vědomí, ale s jen obtížně měřitelným tlakem 90/50 mm Hg a nitkovitým pulzem 120/min., vyčerpaná, z rodidel prolabuje mrtvý plod mužského pohlaví porozený po hlavičku, rodička má silné děložní kontrakce, na břiše je výrazná Bandlova rýha.

Manžel doplňuje anamnestické údaje: k porodu doma se rodička rozhodla z důvodu velké vzdálenosti nemocnice, netušila, že plod je v poloze podélné koncem pánevním. V průběhu těhotenství navštívila poradnu 4krát, vždy byla viděna terénní porodní asistentkou, těhotenství bylo nekomplikované, ultrazvukové vyšetření nebylo provedeno. Předchozích 6 porodů proběhlo spontánně, 3 v nemocnici, 3 doma, 2 těhotenství skončila spontánním potratem, 1 těhotenství bylo molární s revizí dutiny děložní.

Porod

Porod probíhá doma od ranních hodin 19. ledna 2001, ve II. době porodní se k překvapení rodiny objevují hýždě, manželovi se daří porodit trup a ramínka včetně ruček, nedaří se ale porodit hlavičku, rodina proto převáží ženu do nejbližší nemocnice v Putthukkudiyiruppu, dopravním prostředkem je kolo. V nemocnici, kam se dostává přibližně po 4 hodinách, není přítomen lékař a porodní asistentka usuzuje buď na dvojčata v kolizní poloze, nebo na plod s hydrocefalickou hlavičkou, a doporučuje proto transfer do Mallavi, což je jediná nemocnice v provincii, kde je operační sál a lékař specialista. Pacientka přijíždí vozidlem taxi po dalších 6 hodinách (t.č. již 10 hodin po porodu části plodu). Pacientku převážíme z vitální indikace ihned na operační sál, cévkujeme, hydratujeme a anesteziolog pacientku uvádí do anestezie. Při vaginálním vyšetření v celkové anestezii usuzujeme na hydrocefalus plodu s výraznou makrocefalií, ultrazvukový přístroj k dispozici není.

Operace

V gynekologické poloze provádíme vaginální cestou zmenšovací operaci hydrocefalické hlavičky. Začínáme naříznutím kůže a podkožních struktur v záhlaví, ostře pronikáme epicystostomickým bodákem přes foramen magnum do dutiny lební, provádíme odsátí moku a výplach mozkových struktur, celkem odsáváme okolo 1000 ml. Po zmenšení se hlavička snadno rodí, v 6,20 hodin. Již v průběhu výkonu a později v průběhu revize porodních cest se šok prohlubuje. V 6,30 hodin provádíme z důvodu podezření na nitrobřišní krvácení laparotomii a zjišťujeme hemoperitoneum a masivní děložní rupturu, anesteziolog následně hlásí srdeční zástavu. Provádíme kardiopulmonální resuscitaci a stavění krvácení v břišní dutině. Po zvládnutí srdeční zástavy pokračujeme hysterektomií, v průběhu operace se rozvíjí klinicky závažný stupeň diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), na který usuzujeme klinicky z charakteru krvácení zcela nesrážlivou krví z operační rány. Laboratoř není vybavena na měření koagulačních parametrů, je schopna stanovit pouze krevní skupinu a hemoglobin Lovibondovou metodou. Peroperačně aplikujeme 6 x 450 ml čerstvé krve, kterou darovali rodinní příslušníci a 2 pomocníci z operačního sálu. Po 20 minutách operace provádíme opět kardiopulmonální resuscitaci z důvodu další zástavy. Mezitím další lidé z týmu aktivně shání s pomocí tlampače po vesnici dárce krve, krevní banka k dispozici není. Aplikujeme 2500 IU Heparinu i.v. a 5000 IU. s.c. a dokončujeme hysterektomii. Pro krvácení z adnex doplňujeme ještě adnexektomii.

Z důvodu neztišitelného krvácení ze všech ranných ploch ukončujeme po 150 minutách operaci, zakládáme břišní drén, zavíráme laparotomii a pacientku převážíme na oddělení. Krevní ztrátu v průběhu operace odhadujeme na 2500 ml.

Pooperační průběh

Během prvních 20 minut drénem odtéká 600 ml krve, do hodiny pak dalších 400 ml a dále již jen 700 ml sanquinolentní tekutiny za 24 hodin. Aplikujeme dalších 6 x 450 ml čerstvé krve, Ampicilin, Metronidazol i.v., kyslík. Dvě hodiny po operaci se pacientka probouzí, první pooperační den sedí na posteli, druhý pooperační den extrahujeme břišní drén, který již neodvádí a pacientka vstává, třetí pooperační den žádá propuštění do domácí péče, jelikož má obavy o dalších 6 dětí, které zůstaly samy doma, pro závažnost stavu však propuštěna není. Pátý pooperační den se objevují febrilie 40,5 st.C, z krevního nátěru je diagnostikována malárie (Plasmodium vivax), která byla přenesena krevní konzervou od jednoho z dárců. Malárii léčíme Chloroquinem tbl. podle národního protokolu Srí Lanky. Z důvodu prevence tvorby píštělí ponecháváme močový katétr co nejdéle, osmý pooperační den ráno jej extrahujeme, vysazujeme antibiotika, odpoledne je pacientka propuštěna domů, močí spontánně. Odjíždí s manželem jako spolujezdec na kole do své vesnice vzdálené asi 50 km. Na další kontroly se již nedostavuje, podle sdělení lidí pocházejících ze stejné vesnice je ale v pořádku. 

ZÁVĚR

Uvedená kazuistika je dokladem toho, jak diametrálně odlišné situace řeší lékaři v různých koutech světa. Podobná situace se v rozvinutých zemích s fungující prenatální a perinatální péčí může jen těžko vyskytnout, není tedy nutné spekulovat o řešení situace v našich podmínkách.

Zmenšovací porodnické operace patří mezi nejstarší porodnické operace, které již v rozvinutém světě prakticky nenacházejí žádné využití, nicméně jejich znalost je v primitivních podmínkách rozvojových zemí velice výhodná.

Vrozený hydrocefalus je vrozená vada charakterizovaná nahromaděním zvětšeného množství cerebrospinálního moku v komorovém systému nebo mezi mozkem a dura mater. Výskyt této vady se udává 0,3‑2,0 na 1000 živě narozených [2]. Hydrocefalus je jediná vada, kde moderní porodnictví připouští zmenšovací operace [1].

APPENDIX

Provincie Vanni na severu Srí Lanky je území pod kontrolou tamilských separatistů.

Celé území bylo po dobu 18 let válečnou zónou a dlouhá desetiletí bylo vystaveno absolutnímu ekonomickému embargu a hermeticky izolováno od zbytku území Srí Lanky. Infrastruktura byla zdemolována, v provincii nefungují telefony, není elektrický proud a plyn, pitná voda je dostupná jen ze studní, chybí silnice, dominantním dopravním prostředkem je kolo. Populace činí 400 000 osob. V provincii jsou 2 nemocnice, které mají možnost provádět akutní operace a 4 menší lůžková zařízení bez operačního sálu. Jedinými lékaři specialisty v provincii byli do roku 2002 lékaři MSF (Medecins Sans Frontieres) – gynekolog, chirurg, anesteziolog a pediatr. Situace se částečně zlepšila po podepsání příměří v roce 2002, přesto však Vanni zůstává nejzaostalejší provincií Srí Lanky. V roce 2007 došlo k obnovení konfliktu a životní podmínky obyvatel se po krátkodobém zlepšení v letech 2002 až 2006 opět dramaticky zhoršují. 

MUDr. Ondřej Šimetka

Porodnicko-gynekologická klinika

Fakultní nemocnice s poliklinikou

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava