Prenatální diagnostika vrozených vad diagnostikovaných ultrazvukem Česká republika 1994–2007

Overview

Cíl studie:
Analýza úspěšnosti prenatální diagnostiky a sekundární prevence vybraných typů vrozených vad v České republice v roce 2007. Aktualizace dat za období 1994 - 2006 podle jednotlivých vybraných diagnóz.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická analýza prenatálního a postnatálního záchytu vybraných typů vrozených vad a efektivity jejich prenatální diagnostiky.

Materiál a metodika:
V práci byla použita data o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných vrozených vadách v České republice v období 1994 – 2007. Data o prenatálně diagnostikovaných a pro tuto vrozenou vadu předčasně ukončených těhotenství byla získána z jednotlivých pracovišť prenatální diagnostiky, lékařské genetiky a ultrazvukové diagnostiky v ČR. Data o diagnózách u narozených dětí byla získána z Národního registru vrozených vad vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Byly analyzovány průměrné absolutní počty a stanoveny průměrné incidence za celé sledované období. Dále byla vyhodnocena úspěšnost sekundární prevence těchto vad. V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie, syndrom hypoplastického levého srdce a koarktace aorty.

Výsledky:
V případě jednotlivých diagnóz jsme analyzovali v období 1994 – 2007 tyto počty případů: anencefalie 380, spina bifida 559, encefalokéla 1134, vrozený hydrocefalus 584, omfalokéla 351, gastroschíza 389, ageneze/hypoplazie ledvin 679, cystická dysplazie ledvin 698, brániční kýla 325, transpozice velkých cév 797, Fallotova tetralogie 723, syndrom hypoplazie levého srdce 533 a koarktace aorty 973. Průměrné incidence těchto vrozených vad byly: anencefalie 2,81, spina bifida 4,13, encefalokéla 0,99, vrozený hydrocefalus 4,32, omfalokéla 2,59, gastroschíza 2,88, ageneze/hypoplazie ledvin 5,02, cystická dysplazie ledvin 5,16, brániční kýla 2,40, transpozice velkých cév 6,93, Fallotova tetralogie 6,28, syndrom hypoplazie levého srdce 4,63 a koarktace aorty 8,46 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence (předčasné ukončení gravidity po pozitivní prenatální diagnostice) byla u těchto vrozených vad: anencefalie 95,65% (95% CI 93,36-97,95), spina bifida 61,12 % (95% CI 53,06-69,18), encefalokéla 77,04 % (95% CI 68,83-85,25), vrozený hydrocefalus 49,61 % (95% CI 42,45-56,75), omfalokéla 54,97 % (95% CI 50,58-59,37), gastroschíza 77,30 % (95% CI 72,44-82,15), ageneze/hypoplazie ledvin 25,97 % (95% CI 22,49-29,45), cystická dysplazie ledvin 24,80% (95% CI 19,08-30,53), brániční kýla 22,02 % (95% CI15,75-28,29), transpozice velkých cév 7,85 % (95% CI 2,82-12,87), Fallotova tetralogie 5,87 % (95% CI 3,32-8,42), syndrom hypoplazie levého srdce 39,86 % (95% CI 30,09-49,63) a koarktace aorty 3,80 % (95% CI 1,44-6,16).

Závěr:
Práce předkládá aktualizované výsledky analýz procentuálního záchytu vrozených vad prenatální diagnostikou na podkladě ultrazvukového vyšetření v České republice v období 1994 – 2007. Prenatální diagnostika jako celek se v České republice významnou měrou podílí na snížení některých typů vrozených vad v novorozenecké populaci a tedy i na změně spektra závažných vrozených vad u narozených dětí. Jde především o vrozené vady letální a vrozené vady s nejistou prognózou. Ultrazvuková prenatální diagnostika v České republice v posledních letech prodělala významný kvantitativní i kvalitativní rozvoj a její úspěchy se významně podílí jednak na sekundární prevenci závažných vrozených vad v populaci, tak i na vyloučení přidružených vrozených vad a syndromů, v případě některých postnatálně operabilních vrozených vad s dobrou prognózou.

Klíčová slova:
vrozená vada, incidence, prenatální diagnostika, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie, syndrom hypoplastického levého srdce, koarktace aorty, Česká republika.

ÚVOD

Mezi genetikou a prenatálním vývojem lidského jedince existuje velmi složitý vztah, který má zásadní a praktické důsledky pro lidské zdraví a lidské nemoci. Pochopení normálních vývojových mechanismů a jejich genetické kontroly je nezbytné pro porozumění vzniku vrozených vývojových vad a geneticky podmíněných onemocnění. Pro úspěšné zavedení preventivních a terapeutických postupů je potom nezbytné co nejlepší porozumění patogenezi onemocnění na molekulárně-genetické úrovni.

Prenatální diagnostika zahrnuje nezbytnou mezioborovou spolupráci více lékařských oborů – lékařské genetiky, porodnictví a ultrazvukové diagnostiky. Z důvodu náročnosti integrace těchto oborů by měla být prenatální diagnostika prováděná v multidisciplinárních centrech, v nichž lékařská genetika hraje vůdčí roli. Účelem prenatální diagnostiky není pouze objevit odchylky ve vývoji plodu a umožnit předčasné ukončení postiženého těhotenství v případě, že je u plodu objevena vrozená vada nebo dědičné onemocnění.

Cílů je však více:

1. Poskytnout párům s rizikem narození dítěte s vadou možnost informovaného výběru dalšího postupu.
2. Poskytnout uklidnění rodičů, zvláště ve skupinách s vysokým rizikem.
3. Umožnit párům s rizikem narození dítěte s konkrétním postižením, které by se jinak mohly vzdát snahy o vlastní děti, možnost započít těhotenství s vědomím, že to, zda plod je, či není postižen, lze ověřit již před narozením.
4. Poskytnutí párům v situaci před narozením postiženého dítěte optimálního postupu z hlediska péče o těhotenství, vedení porodu a postnatální péče.
5. Umožnit případnou prenatální léčbu postiženého plodu. Ta je však zatím k dispozici pouze pro velice malý počet vrozených vad a onemocnění.

MATERIÁL A METODIKA

V práci byla použita data o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných vrozených vadách v České republice v období 1994 – 2007. Data o prenatálně diagnostikovaných a pro tuto vrozenou vadu předčasně ukončených těhotenství byla získána z jednotlivých pracovišť prenatální diagnostiky, lékařské genetiky a ultrazvukové diagnostiky v ČR. Data o diagnózách u narozených dětí byla získána z Národního registru vrozených vad vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Byly analyzovány průměrné absolutní počty a stanoveny průměrné incidence za celé sledované období. Dále byla vyhodnocena průměrná úspěšnost sekundární prevence těchto vad, včetně stanovení 95% intervalu spolehlivosti (95% CI). V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, brániční kýla, ageneze/hypoplazie ledvin, cystické ledviny, transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie, syndrom hypoplastického levého srdce a koarktace aorty.

VÝSLEDKY

Výsledky sledování jsou uvedeny na následujících grafech. Každé vadě jsou věnovány dva grafy – první (a) ukazuje absolutní počty a druhý (b) relativní incidence na 10 000 živě narozených. Údaje jsou uvedeny jak pro případy u narozených, tak pro případy prenatálně diagnostikované a pro tuto vadu ukončené. Doplňující údaje ke všem sledovaným vrozeným vadám jsou pak uvedeny v tabulce 1.

Grafy 1a,b jsou věnovány anencefalii. V období 1994 – 2007 bylo zachyceno celkem 380 případů. Grafy ukazují vzájemný poměr prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případů, v souhrnu pak celkové počty či celkové relativní incidence. Průměrná celková incidence této vady byla 2,81 na 10 000 živě narozených, průměrné procento sekundární prevence je 95,65 (95% CI 93,36-97,95). Z grafů je patrné, že případy této vady u novorozenců jsou nyní velmi vzácné. Prenatální záchyt této vady je stoprocentní, ale ne vždy si těhotná přeje graviditu předčasně ukončit, a proto není sekundární prevence 100%. Grafy 2 prezentují dosažené výsledky v případě spina bifida. Celkem jsme v období 1994 – 2007 diagnostikovali 559 případů (průměrná incidence 4,13 na 10 000 živě narozených). Tato vada se u narozených dětí vyskytuje častěji, přesto je však více než polovina případů diagnostikována prenatálně a těhotenství je předčasně ukončeno. Průměrná sekundární prevence této vady byla ve sledovaném období 61,12 % (95% CI 53,06-69,18). Třetí, nejméně četná vada z této skupiny, encefalokéla je uvedena na následujících grafech 3. Z grafů je patrné značné rozkolísání ročních incidencí způsobené nízkou celkovou četností této vady (celkem 134 případů v tomto období). Sekundární prevence této vady se v posledních posledních letech mírně zvyšuje s průměrem za celé období 77,04 % (95% CI 68,83-85,25). Průměrná incidence encefalokély byla 0,99 na 10 000 živě narozených.

Další dvě analyzované vrozené vady patří do skupiny defektů stěny břišní. Na grafech 4 jsou ukázány výsledky pro omfalokélu. Ve sledovaném období bylo zachyceno celkem 351 případů (tj. 2,59 na 10 000 živě narozených), s průměrnou sekundární prevencí této vady 54,97 % (95% CI 50,58-59,37). Grafy 5 uvádějí hodnoty pro gastroschízu. Celkem bylo zachyceno 389 případů této vrozené vady, s průměrnou incidencí 2,88 na 10 000 živě narozených a průměrem sekundární prevence 77,30 % (95% CI 72,44-82,15). Tato vrozená vada je postnatálně operabilní a má dobrou prognózu v těch případech, kdy není součástí některého ze známých syndromů. Prenatální diagnostika v tomto případě má tedy i kromě sekundární prevence za cíl vyloučení přidružených vrozených vad (chromozomální aberace a strukturální vady).

Další sledovanou vadou, kterou jsme hodnotili je vrozený hydrocefalus (grafy číslo 6). Celkem bylo ve sledovaném období zachyceno 584 případů a průměrná incidence byla 4,32 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence této vady byla ve sledovaném období 49,61 % a 95% CI byl 42,45-56,75. Od roku 2001 jsou celkové počty diagnostikovaných případů o něco vyšší než v předchozím období. Vzhledem k etiologické heterogenitě této vady a díky tomu i rozdílnému gestačnímu týdnu prvních projevů, je včasná prenatální diagnostika leckdy obtížná.

Další grafy jsou věnovány vrozeným vadám ledvin. Grafy 7 jsou věnovány souhrnně cystické dysplazii ledvin. Z grafů je patrné, že se v posledních letech v registru objevuje více postnatálně diagnostikovaných vad a to především díky včasnější a dostupnější postnatální ultrazvukové diagnostice. Po pozitivní prenatální diagnostice jsou ukončeny především případy závažné, oboustranné. Celkem bylo v období 1994 – 2007 zachyceno 698 případů s průměrnou incidencí 5,16 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence byla v tomto případě 24,80 % a 95% interval spolehlivosti 19,08-30,53. Podobný průběh je patrný i na následujících grafech 8, které jsou souhrnně věnovány agenezi a hypoplázii ledvin, případům jednostranným, tak i oboustranným. Celkem bylo v období 1994 – 2007 zachyceno 679 případů s průměrnou incidencí 5,02 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence byla v tomto případě 25,97 % a 95% interval spolehlivosti 22,49-29,45. Ani prenatální diagnostika oboustranného postižení ledvin není v tomto případě bohužel 100%, v období 1994 – 2007 se narodilo 24 dětí s oboustrannou agenezí ledvin, 17 dětí s oboustrannou hypoplázií ledvin a 28 dětí se syndromem Potterové.

Grafy 9a,b souhrnně ukazují diagnostikované případy u brániční kýly. V období 1994 – 2007 bylo v České republice diagnostikováno celkem 325 případů této vrozené vady a průměrná incidence byla 2,40 na 10 000 živě narozených. Průměr sekundární prevence byl v tomto případě 22,02 % a 95% interval spolehlivosti 15,75-28,29. Podobně jako v případě izolované omfalokély je i tato vrozená vada, v případě že není součástí některého ze syndromů, operabilní s dobrou prognózou.

Poslední čtyři grafy (grafy 10-13) jsou věnovány vybraným vrozeným vadám srdečním. Konkrétně jde o tyto vrozené vady: Transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie, syndrom hypoplazie levého srdce a koarktace aorty. Tyto vrozené vady zatím nebyly součástí našich analýz a jejich počty a incidence uvádíme poprvé. Bohužel máme v současné době k dispozici pouze údaje za období 1996 – 2007. Grafy 10a,b prezentují dosažené výsledky u transpozice velkých cév. V období 1996 – 2007 bylo celkem diagnostikováno 797 případů a byla zjištěna průměrná incidence 6,93 na 10 000 živě narozených. Průměr sekundární prevence byl 7,85 % (95% CI 2,82-12,87). U diagnostikované Fallotovy tetralogie (graf 11a a 11b) bylo registrováno celkem 723 případů a byla zjištěna průměrná incidence 6,28 na 10 000 živě narozených. Průměrná sekundární prevence v období 1996 – 2007 byla 5,87 % a 95% interval spolehlivosti byl 3,32-8,42. Třetí ze skupiny analyzovaných srdečních vad byl syndrom hypoplazie levého srdce. Tato - ještě nedávno letální -vrozená vada je ukázána na grafu číslo 12a a 12b. Ve sledovaném období bylo diagnostikováno celkem 533 případů a byla stanovena průměrná incidence 4,63 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence této vrozené vady měla hodnotu 39,86 % a 95% CI byl 30,09-49,63. V tomto období se narodilo více než 150 dětí s touto závažnou vrozenou vadou. Poslední analyzovanou vrozenou vadou tohoto přehledu je koarktace aorty. Celkem jsme zachytili 973 případů a průměrná četnost byla ve sledovaném období 8,46 na 10 000 živě narozených. Sekundární prevence byla v tomto případě nízká – 3,80 % (95% CI 1,44-6,16).

DISKUSE

Prenatální záchyt vrozených vad je u nás evidován od roku 1985 a měl od počátku stoupající tendenci jak v absolutních počtech, tak na 10 000 živě narozených. Prenatální diagnostika vrozených vad se posledních letech kvantitavně a kvalitativně změnila. Oproti předchozím rokům dochází k nárůstu absolutních počtů invazivní prenatální diagnostiky v důsledku nárůstu absolutního počtu těhotenství. Současně dochází k nárůstu absolutního počtu prenatálně diagnostikovaných vad, a to jak chromozálních aberací, tak i strukturálních vrozených vad. U některých typů VV se zvyšuje podíl prenatálně diagnostikovaných případů a tím se snižují počty a incidence u narozených dětí. Ultrazvuková prenatální diagnostika byla od počátku cílena především na letální a svojí prognózou velmi závažné vrozené vady. V současné době době však dokáže ultrazvukové vyšetření odhalit významný počet vrozených vad, a to nejen letálních a závažných, ale i vrozených vad s příznivou prognózou. Vedoucím trendem v ultrazvukové prenatální diagnostice je přesun hlavního zájmu již na konec prvního trimestru, takže jak diagnostika, tak i řešení zachycených vad, bude stále více probíhat již kolem 13. – 14. týdne těhotenství. Je to zcela nový trend, na který se zaměříme v našich dalších analýzách.

Pro hodnocení úspěšnosti prenatální diagnostiky je klíčovým parametrem ukazatel „pokles počtu konkrétní vrozené vady u novorozenců na 10 tisíc“. Jestliže bychom hodnotili úspěšnost pouze podle vzestupu záchytu v prenatálním období, nemuselo by to nutně znamenat zlepšení diagnostiky ze dvou důvodů, které mohou prenatální záchyt zvyšovat:

1. Postupný přesun prenatální diagnostiky do prvého trimestru, kdy prokazatelně diagnostikujeme i případy, které by se spontánně potratily v pozdějších stadiích těhotenství.
2. Zlepšování kvality výkazů.

V naší analýze jsme ukázali aktuální počty, incidence a výslednou sekundární prevenci u některých vybraných diagnóz. U těch, u kterých jsou k dispozici celorepublikové údaje o prenatální a postnatální diagnostice a u těch, které jsou často sledovány v rámci efektivity ultrazvukové diagnostiky i v zahraničí.

ZÁVĚR

Prenatální diagnostika jako celek se v České republice významnou měrou podílí na snížení některých typů vrozených vad v novorozenecké populaci a tedy i na změně spektra těchto vad u narozených dětí. Jde především o vrozené vady letální a vrozené vady s nejistou prognózou. Ultrazvuková prenatální diagnostika v posledních letech prodělala významný kvantitativní i kvalitativní rozvoj a její úspěchy se významně podílejí jak na sekundární prevenci závažných vrozených vad v populaci, tak i na vyloučení přidružených vrozených vad a syndromů, v případě některých postnatálně operabilních vrozených vad s dobrou prognózou.

Práce předkládá aktualizované výsledky analýz procentuálního záchytu vrozených vad prenatální diagnostikou na podkladě ultrazvukového vyšetření v České republice v období 1994 – 2007 a jistě přispěje odborné veřejnosti ke znalosti aktuálního stavu ultrazvukové prenatální diagnostiky.

Poděkování

Děkujeme všem lékařům a spolupracovníkům, kteří se účastní sběru dat nezbytných pro celorepublikovou evidenci údajů o vrozených vadách a jejich prenatální diagnostice, bez jejichž trpělivé a spolehlivé práce by nemohla vzniknout tato publikace.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR – NR/9005 – 3.

MUDr. Vladimír Gregor

Oddělení lékařské genetiky

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: vladimir.gregor@ftn.cz

http://www.vrozene-vady.cz