Termoablace endometria systémem Thermachoice – 10 let zkušeností

Cíl:
Práce prezentuje 10leté zkušenosti s metodou ablace endometria 2. generace – termálním balonovým katétrem Thermachoice (Gynecare, Johnson & Johnson). Studie hodnotí efektivitu metody v terapii silného děložního krvácení v dlouhodobé perspektivě.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
Od listopadu 1998 a do konce roku 2007 jsme ošetřili 109 pacientek. Pacientky byly dotazovány osobně, dotazníkem a telefonicky. Do skupiny pacientek hodnocených po 12 měsících bylo zařazeno 92 žen (84,4 %), v 5letém follow up 54 žen. Skupinu tvořily ženy závažně polymorbidní. Průměrný věk byl 41,6 roku. V ročním sledování mělo amenoreu 38 % žen, po 5 letech od výkonu až 63 %. Hysterektomií skončilo 13 žen (14 %) – z toho počtu 2krát bez souvislosti s výkonem. Celkem 3krát došlo k selhání terapeutického cyklu, protože nebylo dosaženo nezbytného intrauterinního tlaku. V jednom případě jsme s větším časovým odstupem od výkonu po termoablaci prokázali u monstrózně obézní ženy karcinom endometria. Dvě ženy po termoablaci endometria otěhotněly: první neplánovaně – podstoupila UPT a poté hysterektomii, druhá přes poučení absolvovala IVF a ve 37 letech porodila císařským řezem ve 36. týdnu gestace zdravé devče o hmotnosti 2900 g. U jedné pacientky – mladé ženy – byl výkon kombinován s embolizací děložních tepen (UAE); ta byla ze souboru vyřazena. Celkem 51,5 % operací bylo provedeno bez použití celkové anestezie. V našem souboru jsme nezaznamenali žádnou závažnou komplikaci.

Závěr:
Velkou výhodou ablačních metod druhé generace je možnost provedení bez celkové anestezie s minimálním dyskomfortem pro pacientku. Dalšími nezanedbatelnými výhodami jsou přesně stanovený operační čas a menší procento komplikací v porovnání s ablačními metodami generace první. Z toho profitují hlavně polymorbidní pacientky.

Klíčová slova:
termoablace endometria, metroragie, hypermenorea, globální metody ablace endometria, Thermachoice, termální balonový katétr.

ÚVOD

Jedním z nejčastějších problémů, které musí gynekolog řešit, je porucha intenzity menstruačního cyklu – menometroragie. Je definovaná jako excesivní ztráta menstruační krve větší než 80 ml v jednom menstruačním cyklu nebo v hodnocení Higham skóre více než 150 bodů [15].

Po vyloučení intrauterinní patologie je metodou první volby terapie nepravidelného krvácení léčba hormonální. Pokud tato terapie selže, nebo pokud je u pacientky nebo vzhledem k primárnímu onemocnění kontraindikována, je možné pacientce nabídnout miniinvazivní chirurgické řešení. Postupem času byly vyvinuty 2 generace ablačních technik endometria. Metody první generace – transcervikální mono/bipolární resekce, koagulace (TCRE) a laserová ablace (Nd-YAG laser) patří již do skupiny pokročilé hysteroskopie a vyžadují vysokou erudici operatéra. Proto byly vyvinuty metody 2. generace – v zahraniční literatuře prezentované jako globální metody – metody maximálně jednoduché, vyžadující minimum praktické zkušenosti a minimalizující možné komplikace [30].

MATERIÁL A METODIKA

Na našem pracovišti byl systém Thermachoice poprvé použit v listopadu 1998 a do konce roku 2007 jsme touto metodou ošetřili 109 žen. Indikací k výkonu byla vždy závažná menoragie nebo hypermenorea – hodnocená pomocí Higham score – více než 150 bodů [15].

V této skupině ošetřených pacientek byla převážná většina velmi závažně nemocná – pacientky po transplantacích, hematologicky nemocné, ženy s neurologickým onemocněním (např. sclerosis multiplex), ale také monstrózně obézní pacientky (viz tabulku 1). Čtyři ženy z tohoto souboru již zemřely. Všechny ženy byly před výkonem komplexně gynekologicky vyšetřeny – včetně cytologického a kolposkopického vyšetření, které nebylo starší než 6 měsíců, a byl proveden transvaginální i transabdominální ultrazvuk k vyloučení větší myomatózy, kontroly velikosti dělohy a ovariální patologie. Každá pacientka před termoablací podstoupila diagnostickou hysteroskopii a odebraná biopsie endometria byla benigní – výsledek nebyl starší než 3 měsíce. Nebylo použito žádné premedikace pro přípravu endometria.

Všechny pacientky byly premedikovány pomocí nesteroidních antiflogistik (Indomethacin supp. 50 mg 2 hodiny před výkonem, s vyloučením žen, u nichž bylo použití NSAID kontraindikováno), u 51,5 % pacientek byl výkon proveden v kombinaci paracervikálního bloku (bupivacain + trimecain 1:1) a analgosedace (alfentanil + midazolam). 48,5 procenta pacientek bylo ošetřeno v anestezii celkové.

Výkon byl vždy proveden předepsaným způsobem – po dezinfekci operačního pole byla děložní dutina sondována, děložní hrdlo bylo dilatováno do H 4,5 a do dutiny děložní byl zaveden balonový katétr, který byl následně naplněn 5% glukózou do intrauterinního tlaku 150–180 mm Hg. Poté byl spuštěn předehřívací cyklus a při ohřátí tekutiny v balonu na 87 ± 5 st. C byl zahájen terapeutický cyklus. Generátor automaticky cyklus ukončil po 8 minutách terapie. Ženy byly hospitalizovány po 24 hodin, byly poučeny o pooperačním průběhu.

VÝSLEDKY

Prezentované výsledky jsme získali od 94 žen (pacientky byly kontaktovány osobně, telefonicky, obeslány dotazníkem, popřípadě byl kontaktován praktický gynekolog). Do hodnocení bylo zařazeno 92 pacientek – tedy 84,4 % žen – vyřazeny byly ženy, které se kontaktovat nepodařilo (n = 11), 5 žen zemřelo a vyřazena byla také pacientka, u které bylo provedena termoablace endometria v kombinaci s embolizací děložních tepen.

Pacientky byly ve věkovém rozmezí 25 až 76 let – s věkovým průměrem 41,6 roku. Skupinu od 25 do 35 let tvořilo 8 % pacientek, většinu tvořily ženy mezi 36 a 50 lety a 28 % žen bylo starších 51 let.

V průběhu výkonu nebo v pooperačním období se nevyskytly žádné závažné komplikace.

Dvě pacientky byly v týdenním intervalu od výkonu ošetřeny pro febrilie a bolesti v podbřišku – vždy byly přeléčeny antibiotiky bez dalších obtíží. Ženy, které používaly perorální antikogulační terapii, byly pro prevenci krvácivých komplikací před výkonem převedeny na miniheparinizaci a po výkonu opět na původní léčbu.

Ve 3 případech (3,26 %) byla provedena reablace.

Šestkrát, tedy v 6,5 %, se výkon nezdařil: 3krát nebylo dosaženo požadovaného intrauterinního tlaku vlivem děložních kontrakcí a hypotonie, 3krát došlo k selhání přístroje a výkon byl opakován.

U mladé, 25leté ženy, trvale warfarinizované pro plicní hypertenzi při Sjögrenově syndromu, s excesivní metroragií byla provedena kombinována termoablace s embolizací děložních tepen, byla proto vyřazena z hodnoceného souboru.

V našem souboru otěhotněly po výkonu 2 pacientky. 35letá žena s anamnézou hluboké žilní trombózy nechtěně otěhotněla 6 měsíců po operaci – v I. trimestru podstoupila umělé ukončení těhotenství. Ve druhém případě 6 let po ablaci, přes předchozí poučení, 39letá pacientka, u které byla termoablace provedena pro recidivující metroragie a stav po sedmi abdominálních operacích pro morbus Crohn a s trvalou stomií) postoupila terapii IVF, otěhotněla a porodila ve 36. týdnu gestace císařským řezem děvče o hmotnosti 2900 g. Hodnotili jsme vliv výkonu na intenzitu děložního krvácení v ročním a pětiletém odstupu od provedené operace.V publikované litaratuře je kritériem úspěšnosti procento amenorey – v našem souboru byla amenorea ve 12 měsíční odstupu 38 % po 5 letech 63 % (tab. 2). Dalším prezentovaným výsledkem je míra spokojenosti pacientek s výkonem – tedy pacientky s amenoreou, hypo- nebo eumenoreou – po 12 měsích bylo spokojeno 88 % a po 5 letech 98 % žen.

Hysterektomie byla provedena u 13 žen (14 %) – dvakrát pro nezdařený výkon (děloha neudržela terapeutický tlak), v 7 případech pro recidivu silného krvácení a třikrát bez souvislosti v výkonem – jednou pro karcinom děložního hrdla zjištěný 5 let po TAE, jednou pro inkontinenci pacientky a v jednom případě na přání pacientky, která po výkonu nechtěně otěhotněla a podstoupila UPT.

V jednom případě jsme s větším časovým odstupem od výkonu po termoablaci prokázali u monstrózně obezní ženy karcinom endometria.

DISKUSE

Ablace endometria patří v posledních letech k základním kamenům intrauterinních výkonů. Ablace obecně znamená destrukci vrstvy sliznice děložní až do úrovně bazální vrstvy a myometria (4–6 mm) za účelem výrazného omezení krevní ztráty při děložním krvácení. Obecně je za úspěch terapie je považována nejen amenorea, ale také hypomenorea a eumenorea [16].

První metodou uvedenou na trh v roce 1997 je metoda termálního balonového katétru Thermachoice (Gynecare; Johnson & Johnson) a do této doby ji následovaly další 4 ablační metody – kontinuální termální irigace, kryoterapie, radiofrekvenční ablace a ablace endometria pomocí mikrovlnné energie.

Oproti metodám I. generace je kladen důraz na jednoduchost a minimální nároky na zručnost operatéra – téměř vše je automatizováno a kontrolováno počítačem. Jsou určeny pro použití nejširší gynekologickou veřejností v ambulantní praxi. Ve většině případů (až na kontinuální termální ablaci) jsou to výkony prováděné bez přímé optické kontroly.

Po pečlivém gynekologickém vyšetření – jehož součástí je kolposkopické a cytologické vyšetření děložního hrdla a ultrasonografické vyšetření malé pánve (nejen dělohy, ale i ovarií) – je nutné vyloučit patologii endometria. Zlatým standardem je diagnostická hysteroskopie. Umožní nám prohlédnout celou dutinu děložní a odhalit možné nepravidelnosti, např. vrozenou vadu, submukózní myom nebo adheze, a cíleně odebrat biopsii endometria ze suspektních míst, a to i pokud je ložisko uloženo těsně u ústí vejcovodu. To je největší slabinou frakctionované kyretáže – výkon je prováděn naslepo, není možné přesně zhodnotit tvar dutiny děložní a je možné část endometria i minout. [3]. Využít ablační techniku je možné u prosté glandulárně cystické hyperplazie bez atypií, zcela kontraindikována je metoda při nálezu adenomatoidní hyperplazie nebo hyperplazie s atypiemi [16].

Při použití metod II. generace je však nezbytné respektovat vstupní kritéria – jsou vyloučeny pacientky se submukózním myomem, polypem, dutinou děložní větší než 12 cm, premalignitami či malignitami děložní sliznice nebo pacientky s vrozenou vadou dělohy (např. uterus subseptus). Ošetření pacientky s vrozenou vadou je popsáno pouze kazuisticky [8]. Velkou výhodou metod I. generace je možnost operatéra pružně reagovat a řešit při jednom výkonu i další intrauterinní patologie – endometriální polyp či submukózní myom [20], není vyloučeno využití i žen s vrozenou vadou dělohy – záleží pouze na erudici operatéra. Porovnáme-li metody I. generace – tedy transcervikální resekce endometria (TCRE) a metody II. generace – termálního balonového katétru (TAE) – pak výsledky v procentu úspěšnosti terapie (76–84 % po TCRE v.s. 80–83 % po TAE) a spokojených pacientek (86 vs. 85 %) jsou prakticky identické [2, 4, 11, 19, 21, 24]. Metody II. generace vyžadují kratší, jasně předem definovaný operační čas [19].

Multicentrické studie uvádějí, že v dlouhodobém follow up (4-6 let) bylo 46,9 % žen s amenoreou a díky termoablaci endometria se hysterektomii vyhnulo 86 % žen. Ženy s retrovertovanou dělohou měly vyšší riziko selhání než ženy s dělohou napřímenou nebo v anteversiflexi (16 % vs.2,8 % vs.9,4 %) [2, 11]. Procento hysterektomií je v dlouhodobém follow up 13,3 % a riziko reablace 11,2 % [2].

Komplikace jsou obecně častější u metod I. generace – riziko fluidoverload syndromu (syndromu náhlého přetížení organismu použitým médiem) se uvádí kolem 3,5% pacientek po ablaci endometria [16]. Při použití neelektrolytových roztoků je riziko této komplikace vyšší, protože tolerance množství uniklé tekutiny do oběhu je nižší (např. u 1,5 % glycinu 1000 ml, u 4 % sorbitolu 1500 ml), a tím je i omezen bezpečný operační čas. Závažné komplikace, jako je anafylaktický šok, byly popsány převážně u starších typů distenzních médií –např. u Hysconu (Dextran). Další komplikace metod I. generace jsou vzácné, ale velmi závažné – perforace dělohy (2 % při opakovaném výkonu riziko perforace stoupá až na 8 %), termické poškození intraabdominálních orgánů, krvácení atd. [16].

Perforace dělohy není vyloučena ani u metod II. generace, ale většina přístrojů je proti výraznému poklesu intrauterinního tlaku – známce perforace – pojištěna a výkon je okamžitě ukončen. Databáze komplikací – MAUDE sleduje všechny komplikace, i kazuisticky popsané – jako jsou termická poškození okolních orgánů, nekrotizující fasciitida, a dokonce smrt.

Z literatury je zřejmé, že počet popsaných komplikací u metod II. generace je nižší [13]. V tabulce 3 podáváme přehled studií hodnotících UBT (uterine baloon therapy) a Thermachoice (Gynecare).

Každou pacientku je nutné o výkonu detailně poučit, tedy o pooperačním průběhu, a v neposlední řadě musí být všechny smířeny s ukončením reprodukčních plánů. Na druhé straně není eventuální gravidita vyloučena a pacientky se musí i nadále chránit proti početí [12]. Možné těhotentství může být velmi komplikované – jsou popsány například případy ektopického těhotenství, ruptury dělohy, poruchy placentace (např. placenta accreta) a těžké intrauterinní retardace plodu [14]. Ač jsou kazuisticky popsána i úspěšná nekomplikovaná těhotenství [9, 14, 17], stále platí, že přání budoucího těhotenství je absolutní kontraindikací ablačních metod. Ve světové literatuře je doporučena kombinace ablace endometria s laparoskopickou sterilizací či použití systému Essure, který lze ale použít pouze v kombinaci s termálním balonovým katétrem [28].

Velkou výhodou metod II. generace je možnost provedení výkonu bez celkové anestezie [5, 22, 23]. Výkon bez celkové anestezie preferují spíše starší ženy, ženy s dětmi a ženy s vyšším vzděláním [22].

Nevýhodou metod I. generace je nutnost přípravy endometria – buď načasováním výkonu do časné proliferační fáze mestruačního cyklu nebo endometrium připravit medikamentózně, což je nákladnější. U metod II. generace nebyl popsán vliv výšky endometria na výsledek výkonu [6, 29].

Vzhledem k minimalizaci výstražných příznaků (např. nepravidelné krvácení), upozorňujících na vznik nádorového onemocnění endometria, je nezbytné pacientky po všech typech ablačních metod sledovat. Na našem pracovišti se nám velmi osvědčila kontrola pacientek za 3, 6 a 12 měsíců po výkonu (vždy je provedeno ultrasonografické vyšetření dělohy) a dále, pokud je pacientka bez obtíží, kontrola jednou za rok. Kritéria pro „normální“ intrauterinní nález je u postmenopauzálních pacientek výška endometria 3-4 mm, ženy které po ablaci endometria menstruují, jsou vždy zvány na kontrolu těsně po menses, abychom byli schopni vyloučit možné intrauterinní patologie – např. hematometru v synechické části dělohy. Pokud je ultrasonograficky nalezena intrauterinní patologie, je pacientce doporučena diagnostická hysteroskopie. Pacientky jsou vždy systematicky dotazovány na intenzitu krvácení a spokojenost s provedeným výkonem.

V běžné populaci nebylo prokázáno zvýšení rizika karcinomu endometria po ablaci endometria [25].

ZÁVĚR

V tuto chvíli je v našich podmínkách, přes veškerý benefit, který nám ablační techniky II. generace přinášejí, stále velmi omezené jejich paušální využití na všech stupních gynekologické péče, pro které byly prapůvodně vyvinuty.

Vzhledem k nákladnosti globálních metod není možné v našich podmínkách je využít u každé pacientky. Je nutné vybrat skupinu pacientek, které budou z výkonu maximálně profitovat (vzhledem k základnímu onemocnění), nebo pacientky, u kterých není jiný výkon možný – ať už z důvodů zdravotních (při kontraindikaci celkové anestezie), nebo z důvodu technických (např. u monstrózně obézních pacientek) [7, 26, 31].

MUDr. Lucie Hrazdirová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: lucie.hrazdirova@centrum.cz