Akutní hysterektomie pro prolaps velkého submukózního myomu do pochvy

Overview

Cíl:
Práce prezentuje způsob léčby velkého rodícího se myomu s akutním krvácením. Analýzou dostupné literatury bychom rádi shrnuli možné terapeutické postupy u submukózních myomů a poukázali na nepříliš časté komplikace.

Typ studie:
Kazuistika a přehledový článek

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice Třinec.

Metodika a výsledky:
Prezentujeme kazuistiku velkého rodícího se myomu, jehož léčbu pacientka zanedbala a k operačnímu řešení se nedostavila. Pacientka přichází pro náhle vzniklé profuzní krvácení. Při vaginálním a ultrazvukovém vyšetření je zjištěn velký submukózní myom, který zcela vyplňuje horní třetinu pochvy. Děložní hrdlo není hmatné, je vytaženo kraniálně. Myom způsobuje silné krvácení, které při manipulaci s myomem ještě zesiluje. Pacientka kolabuje. Se souhlasem pacientky je rozhodnuto o akutním provedení abdominální hysterektomie s ponecháním adnex. Operační výkon byl komplikován ne zcela jasnými hranicemi mezi dělohou a poševní stěnou při spotřebovaném děložním hrdle. Po operaci se pacientka velmi rychle zotavuje, mobilizována 1. den po operaci. Krevní objem doplněn náhradními roztoky, bez nutnosti podat erymasy.

Závěr:
Submukózní myomy mohou prolabovat přes děložní hrdlo do pochvy a být příčinou nepříliš častých, o to však závažnějších komplikací, které vyžadují velmi urgentní řešení (velmi silné krvácení, nonpuerperální inverze dělohy).

Klíčová slova:
submukózní myom, prolaps, nonpuerperální inverze dělohy.

ÚVOD

Děložní myomy postihují až 70 % žen a jsou velmi častou příčinou poruch menstruačního cyklu a pánevních bolestí. Mohou způsobit obtíže s močením či defekací, prodloužené a nadměrné krvácení vede k anemizaci a narušení každodenních aktivit. Mohou být příčinou infertility a sterility. Při své lokalizaci submukózně mohou protrudovat na stopce přes děložní hrdlo do pochvy, nebo dokonce před zevní rodidla – pak mluvíme o „rodícím se myomu“. Mohou se torkvovat nebo nekrotizovat a vyvolat náhlou příhodu břišní s velmi krutou bolestí. Terapie myomů závisí nejen na lokalizaci myomu, ale taky například na přání pacientky zachovat fertilitu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 49 let, osobní anamnéza bez pozoruhodností. 2 porody, nepravidelný menstruační cyklus, PM 23. 8. 2008. Byla sledována u registrujícího gynekologa – v listopadu 2005 byl menstruační cyklus ještě pravidelný, pacientka byla bez potíží. Byl proveden odběr cytologie z hrdla, děloha byla metritická, volná, v RVF, na UZV diagnostikován intramurální myom na zadní stěně 21 mm v průměru. Za rok, tedy v listopadu 2006, byl menstruační cyklus pravidelný, ale krvácení bylo silnější. Na UZV byla děloha v RVF s intramurálním myomem 26 mm v průměru.

Poté se pacientka dostavila až 10. 6. 2008 pro stálé špinění a vodnatý výtok. Rodící se myomu obliteroval celý cervikální kanál. Na UZV byl diagnostikován suspektní myom v hrdle 50 × 30 mm. V krevním obraze byla chronická ztrátová anémie, byla ordinována antianemika.

Pacientce byla navržena exstirpace a byla objednána k výkonu na 23. 6. 2008, k němuž se nedostavila.

Na naše oddělení pacientka přichází 12. 9. 2008 v 18,00 hod. pro silné krvácení od 15,00 hod., bez bolestí, bledá, lehce opocená. Při vyšetření bylo zjištěno: zevní genitál byl potřísněn krví, v pochvě byla tekutá krev a krevní koagula ve větším množství. Horní třetina pochvy byla zcela vyplněna rodícím se myomem vejčitého tvaru asi 5 × 6 cm, velmi omezeně pohyblivým. Myom dilatoval děložní hrdlo, které bylo vytaženo kraniálně nad myom. Na UZV měřila děloha celkem 110 × 66 mm, hrdlo děložní bylo dilatováno myomem asi 6×4,5 cm, podle UZV se zdál být široce přisedající k myometriu v rozsahu 2–3 cm (obr. 1). Uvažovali jsme o abtorzi myomu, ale při vyšetření a pokusné trakci za myom dochází k silnému profuznímu krvácení s hrozící inverzí dělohy. Proto jsme se rozhodli pro operační řešení – tj. akutní abdominální hysterektomii s ponecháním adnex. S tímto řešením pacientka, po vysvětlení všech komplikací a eventuálních možností léčby, souhlasila.

Po přijetí na oddělení byl pacientce zajištěn žilní vstup, krevní ztráty byly hrazeny náhradními roztoky. Byly objednány erymasy a provedeny statimové odběry. V krevním obraze při přijetí byl hemoglobin 124 g/l, leukocyty 17,2 x 10⁹/l, erytrocyty 4,23 x 10¹²/l, hematokrit 0,36, trombocyty 549 x 10⁹/l, koagulogram a biochemie, včetně CRP, byly bez alterace. Na oddělení pacientka zkolabovala, a proto byla ihned převezena na operační sál.

Vlastní operace

Z Pfannestielova řezu bylo proniknuto do dutiny břišní. Děloha byla napřímená, normální velikosti, na fundus nasedal stopkatý subserózní myom 3 cm v průměru. Děložní hrdlo bylo obtížně diferencovatelné, téměř splývalo se stěnou pochvy, přes kterou byl hmatný nascentní myom. Děloha byla mírně vtažena do pochvy a mezí ní a poševní stěnou vznikl mělký zářez. V antibiotické cloně byla provedena abdominální hysterektomie s ponecháním adnex, a to kraniokaudálním směrem. Děloha byla uvolněna opatrně od stěny pochvy intrafasciálně, vpředu při neexistujícím děložním hrdle v místě vzniklého zářezu, vzadu klasicky ve výši sakrouterinních vazů (obr. 2, 3). Do cavum Douglassi byla zavedena Redonova sukční drenáž. Krevní ztrátu jsme perioperačně odhadli na 250 ml, celkově na 750 ml. Operační výkon trval 85 minut. Během celého výkonu byla pacientka oběhově stabilní, bez nutnosti krevních převodů.

Po operaci byla pacientka převezena na standardní oddělení, kde proběhla běžná pooperační péče, analgetická a infuzní terapie, miniheparinizace. První dva dny byla pacientka subfebrilní, v krevním obraze byla leukocytóza s postupným poklesem: 18,8, 14,6 a 7,1 x 10⁹/l, a pokles hemoglobinu až na 95 g/l s dobrou tolerancí a kompenzací pacientkou. Anémie byla zvládnuta konzervativně. První pooperační den byla pacientka se spontánní mikcí mobilizována, střevní pasáž se obnovila druhý pooperační den. Pacientka se velmi rychle zotavovala a 6. pooperační den byla propuštěna domů (hemoglobin 93 g/l, leukocyty 7,1 x 10⁹/l, hematokrit 0,27 a trombocyty 533 x 10⁹/l).

DISKUSE

Prevalence submukózních myomů není známa. Velká většina z nich, ostatně jako i myomy v jiných lokalizacích, je asymptomatická. K nejčastějším komplikacím patří nepravidelné menstruační krvácení, bolesti v podbřišku a infertilita či sterilita. Náhodně objevené malé rodící se myomy občas vidíme i na našem pracovišti. Velmi závažnou komplikací je prolaps velkého submukózního myomu do pochvy nebo před rodidla se silným krvácením, často spojeným s nonpuerperální inverzí dělohy. Tyto jsou však v literatuře popisovány sporadicky, jen jako kazuistiky [4, 5, 6, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Téměř všechny byly řešeny hysterektomií buď vaginální, anebo abdominální. Jeden případ byl řešen hysteroskopickou resekcí a jeden subtotální hysterektomií s resekcí myomu.

K diagnóze submukózních myomů nám slouží především ultrazvukové vyšetření, k jejich přesné lokalizaci a eventuální terapii pak hysteroskopie. V případě nejasností při neobvyklém nálezu můžeme využít i magnetické rezonance nebo CT [5].

Terapie submukózních myomů závisí hlavně na jejich velikosti, vztahu k děložní stěně a přání pacientky otěhotnět či zachovat dělohu.

Kromě klasické hysterektomie můžeme pacientce nabídnout konzervativní řešení (dočasné zmírnění subjektivních potíží) nebo dělohu zachovávající výkony, tj. hysteroskopickou myomektomii, miniinvazivní embolizaci děložních tepen, laparoskopickou okluzi děložních cév, radiofrekfenční ablaci myomu, léčbu myomů fokusovaným ultrazvukem, intersticiální termoablaci myomu laserem nebo kryomyolýzu.

Konzervativní řešení reprezentuje podávání kombinované hormonální antikoncepce nebo samotných gestagenů, což ovšem vede jen k velmi krátkodobé kontrole menstruačního cyklu a neřeší příčinu problému. Aplikace GnRH analog má jen velmi krátké využití po dobu 6 měsíců. Po této době již dochází k hypoestrinnímu stavu s negativním vlivem na kostní hmotu s projevy pseudomenopauzy. Navíc po jejich vysazení dochází postupně k nárůstu velikosti myomu do původní velikosti [1]. Velmi závažnou, i když vzácnou komplikací je prolaps myomu s velmi silným krvácením. Je popsána kazuistika, kdy po 65 dnech podávání GnRH analog u 23leté ženy s četnými submukózními myomy dochází k náhlému prolapsu myomu s prudkým krvácením z dělohy a rozvojem hypovolemického šoku s nutností resuscitace a následné hysteroskopické myomektomie. V doporučení ACOG je uvedena možnost použití inhibitorů aromatáz či modulátorů progesteronu, tyto jsou zatím ve stadiu studií [1].

Hysteroskopická resekce myomu je velmi častým řešením. V případě submukózního myomu je to většinou i metoda volby. Zahrnuje v sobě jak diagnostiku, tak terapii [8]. Úspěch metody závisí, kromě jiných faktorů, na vztahu myomu k děložní stěně. Nejsnáze jsou resekovatelné typy 0 a I (typ 0 – myom je zcela v dutině děložní, typ I - více než 50 % myomu je v dutině děložní, typ II – méně než 50 % myomu je v dutině děložní). Ve studiích se uvádí, že až 65 – 100 % submukózních myomů lze odstranit při první hysteroskopii. Kužel et al. ve studii 45 pacientek uvádí, že pouze u 3 ze 4 pacientek s myomem typu II bylo potřeba výkon opakovat [9]. Komplikace hysteroskopické resekce se pohybují mezi 1 a 12 % [1]. Nejčastější jsou krvácení z dělohy, s nutností reoperace, a overload syndrom.

Další volbou je selektivní embolizace uterinních arterií (UAE). Někteří autoři považují tuto metodu u stopkatých submukózních myomů za relativně kontraindikovanou [3]. Mára et al. ve své randomizované studii uvádí lepší reprodukční výsledky u myomektomie než u UAE, tedy vyšší pregnancy rate a nižší abortion rate [7].

U myomů typu I a II by se snad mohla využít kombinace UAE s následnou hysteroresektoskopií.

Další radiologické metody, tj. radiofrekfenční ablace myomu, léčba myomů fokusovaným ultrazvukem, intersticiální termoablace myomu laserem a kryomyolýza jsou zatím doporučovány pro ženy, které již graviditu neplánují [7].

Pokud pacientka plánuje graviditu a submukózní myom je příčinou infertility či sterility, pak jako nejvhodnější metoda se jeví hysteroskopická resekce.

U myomů typu I. a II. budou následná gravidita a porod rizikové pro jizvu na děloze. Hrozí ruptura dělohy, nidace plodového vejce v jizvě nebo placenta accreta.

ZÁVĚR

Při prolapsu či nálezu „rodícího se“ myomu můžeme podle velikosti myomu a závažnosti krvácení provést pouhou abtorzi myomu či hysteroskopickou resekci. S velikostí myomu stoupá riziko širší stopky a následné inverze dělohy při pokusu o abtorzi myomu. Řešením je vaginální nebo abdominální hysterektomie. Důležité je respektování změněných anatomických poměrů.

Metodou volby u symptomatických submukózních myomů je hysteroskopická resekce.

MUDr. Petr Zielina

Nemocnice Třinec, p.o.

Kaštanová 268

739 61 Třinec

e-mail: petr.zielina@seznam.cz