Prodloužená kultivace embryí při IVF nezvyšuje naději na otěhotnění

Cíl studie:
Porovnat výsledky embryotransferů po IVF prováděných 2. den kultivace oproti 4. dni kultivace embrya (standardní kultivace versus prodloužená kultivace).

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum asistované reprodukce Apolinář, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Metodika:
Porovnali jsme pregnancy rate (PR) a implantation rate (IR) po transferech embryí z IVF a IVF/ICSI, za období srpen 2004 až červenec 2008 u skupiny žen, kde byla transferována 2 embrya. Věk žen byl do 35 let (22–35 let, průměrný věk 30,4 let, medián 31,1 let). Všechny transfery byly provedeny týmž lékařem. Na základě morfologických kritérií byla embrya hodnocena stupněm A jako top kvalita embrya a stupněm B střední kvalita embrya. Skupina transferů 2. den byla porovnána se skupinou transferů 4. den.

Výsledky:
2. den kultivace bylo provedeno 83 embryotransferů (ET), přičemž 42 ET s embryi s hodnocením A+A mělo PR 69 %. 30 ET s embryi A+B, PR 53,3 %. 11 ET s embryi B+B, PR 36,4 %. IR bylo 50,0 %, 40,0 % a 22,7 %. 4. den kultivace bylo provedeno 100 ET, přičemž 46 ET s embryi s hodnocením A+A, PR 54,3 %. 39 ET s embryi A+B, PR 48,7 %. 15 ET s embryi B+B, PR 26,6 %. IR bylo 45,6 %, 34,6 % a 13,3 %.

Závěr:
Oproti očekávání, v našem souboru PR a IR dosáhly lepších hodnot ve skupině, kde ET byl 2. den (po standardní kultivaci), oproti ET 4. den (po prodloužené kultivaci). Rozdíl mezi ET provedeným 2. a 4. den není však statisticky významný (p>0,05). Proto analýzy uzavíráme tak, že v našem souboru se výsledky otěhotnění po standardní a prodloužené kultivaci neliší.

Nezávisle na dni ET byla prognóza embryí stupně A signifikantně vyšší (p<0,05) než u embryí hodnocených stupněm B.

Klíčová slova:
IVF, embryotransfer den 2, embryotransfer den 4, prodloužená kultivace, pregnancy rate, implantation rate.

ÚVOD

Výběr embrya či embryí k embryotransferu (ET) představuje jeden z nejdůležitějších kroků v IVF léčbě. Embrya mohou být transferována do dělohy již první den po oplození a kterýkoli následující den až do 5. event. 6. dne kultivace [10]. Takto optimálně se však vyvíjí jenom část embryí. Nepříznivý vývoj embryí je dán různými chromozomálními abnormalitami, které mohou být přítomny jak v oocytech a spermiích, tak mohou vznikat v prvních dnech vývoje embrya [4]. Morfologické hodnocení embrya do určité míry tyto chromozomální abnormality odráží [1], je jednoznačná korelace mezi vývojem embrya a jeho chromozomální výbavou [9]. Embrya jsou často transferována po tzv. prodloužené kultivaci, tedy od 4. do 5./6. dne kultivace. Cílem prodloužené kultivace je vybrat pro transfer embryo s nejvyšším potenciálem dalšího vývoje [5, 7, 12, 15]. Přestože se embrya kultivují ve speciálních médiích, v inkubátorech se stanoveným podílem CO₂, tedy v prostředí, které se snaží co nejlépe napodobit podmínky ve vejcovodu ženy, může toto kultivační prostředí pro embrya být suboptimální. V naší retrospektivní studii jsme porovnávali výsledky otěhotnění žen po prodloužené (čtyřdenní) a standardní (dvoudenní) délce kultivace. Pro výběr embryí k embryotransferu (ET) jsme používali morfologická kritéria.

SOUBOR A METODIKA

Analyzovali jsme údaje o transferech embryí z IVF a IVF/ICSI, za období srpen 2004 až červenec 2008 u standardní skupiny žen, tedy u žen, kterým v den ET bylo nejvýše 35 let (ženy ve věku od 22 do 35 let, průměrný věk 30,4 let, medián 31,1 let). Všechny ET byly provedeny týmž lékařem. Vzhledem k tomu, že sledovaný ukazatel Pregnancy Rate (PR) přímo matematicky závisí na počtu transferovaných embryí, bylo potřeba zvolit, zda budeme provádět analýzu u homogenní skupiny těch žen, kde jsme transferovali 1 embryo, nebo u těch, kde jsme transferovali 2 embrya. (Tři embrya v jednom embryotransferu na našem pracovišti netransferujeme už od roku 2004 žádné ženě vzhledem k důrazu na vyloučení mnohočetných gravidit.) Vzhledem k tomu, že ET 1 embrya byl proveden v uvedeném období u 32 % žen a ET 2 embryí u 68 % žen, analyzovali jsme větší skupinu, tedy skupinu, kde byl proveden ET 2 embryí.

Rozhodnutí, zda provést ET 2. nebo 4. den kultivace, nezáviselo na kvalitě a počtu embryí při kultivaci – bylo dáno dnem punkce v týdnu.

Před ET jsme hodnotili kvalitu transferovaných embryí za použití mikroskopu Nikon Diaphot při zvětšení 200–400krát a vycházeli jsme ze systémů skórování uváděných v literatuře [15] a z vlastního pozorování vývoje embryí a následného otěhotnění ženy.

Při transferu 2. den kultivace jsme embrya hodnotili 42–44 hodin po inseminaci. Embrya s největším poten­ciá­lem implantace byla zhodnocena jako stupeň A (4 buňky obdobné velikosti, méně než 15 % fragmentací a v každé buňce patrné jedno jádro), embrya s nižším potenciálem implantace byla označena jako stupeň B (2 buňky obdobné velikosti nebo 3–4 buňky různé velikosti nebo 15–30 % fragmentů nebo nejméně jedna buňka bez viditelného jádra).

Při transferu 4. den kultivace byla stupněm A hodnocena embrya, která byla ve stadiu kompaktní moruly nebo časné blastocysty a vyvinula se z embryí, které při hodnocení 3. den vývoje měla 8 buněk. Stupněm B byla hodnocena embrya se známkami kompaktizace, která měla při hodnocení 3. den kultivace 6–8 buněk. Porovnávali jsme pregnancy rate (PR) a implantation rate (IR) embryotransferů provedených 2. a 4. den. PR udává, kolik žen, u kterých byl proveden ET, otěhotnělo (ať již jednočetně, nebo dvoučetně). IR je celkový počet implantovaných embryí (tedy UZ viditelných plodových vajec) z celkového počtu transferovaných embryí v dané skupině. Následně jsme podrobněji hodnotili výsledek ET s ohledem na kvalitu obou embryí společně transferovaných.

VÝSLEDKY

Soubor měl 183 embryotransferů, z toho druhý den kultivace embryí byl proveden ET u 83 žen a čtvrtý den kultivace embryí byl proveden ET u 100 žen.

Bylo porovnáno rozložení embryotransferů (ET) ve vztahu ke kvalitě embryí pro jednotlivé skupiny (tab. 1). Kvalita a počet embryí transferovaných 2. a 4. den cyklu podle morfologických kritérií byla v obou dnech srovnatelná.

Dále byla provedena analýza rozložení ET ve vztahu ke kvalitě embryí pro jednotlivé skupiny a výsledky PR a IR (tab. 2). Nejvyšší úspěšnosti otěhotnění, 69,0 %, bylo dosaženo u žen, kde proběhl transfer velmi kvalitních embryí již 2. den kultivace embryí.

Porovnání PR a IR mezi 2. a 4. dnem provedení ET je uvedeno v tabulce 3.

Bylo provedeno statistické hodnocení výsledků pomocí Studentova t-testu. Rozdíl mezi PR 2. a 4. den není statisticky významný, stejně tak rozdíl mezi IR 2. a 4. den (p>0,05).

Ve shodě s celkovým výsledkem v jednotlivých podskupinách transferů (vzhledem ke kvalitě embryí v nich obsažených), je PR (a obdobně IR) ve skupině embryí transferovaných 4. den nižší – rozdíl však nedosahuje statistické významnosti (p>0,05). Zároveň výsledek podrobné analýzy podle kvality embryí ukazuje, že jejich morfologické hodnocení je adekvátní a má odraz ve výsledku ET. Nezávisle na dni ET byla prognóza embryí stupně A signifikantně vyšší (p<0,05) než embrya hodnocená stupněm B.

DISKUSE

Zavedení sekvenčních kultivačních médií (média, která mají různé chemické složení optimalizované pro jednotlivá vývojová stadia embryí) přineslo velkou naději v možnosti prodloužení kultivace embryí a následně výběr vhodného embrya pro embryotransfer [6]. Zároveň se dosáhne lepší synchronizace vývojového stadia embrya a připravenosti sliznice endometria, což může být důležité pro PR [8,14]. Embryo se nejdříve vyvíjí na základě informací z mateřského genomu, v období mezi 4-8 buňkami dochází k aktivaci embryonálního genomu, který přebírá zodpovědnost za další vývoj embrya [3]. Zdálo by se, že není nic lepšího, než zavést prodlouženou kultivaci pro všechna embrya. Avšak podmínky kultivace embryí, přestože je vynakládáno velké úsilí a pečlivost na jejich optimalizaci, nemusí dosahovat takového optimálního prostředí, které je ve vejcovodu, i když všechny měřitelné veličiny splňují předepsané parametry. Zvláště složení kultivačního média může mít velký vliv na vývoj embrya [11]. V literatuře se setkáváme s údajem, kdy embrya se lépe vyvíjela v jednostupňovém médiu – tedy u embryí, která byla kultivována v jednom typu média po celou dobu kultivace, byl dosahován lepší IR než u embryí, která byla kultivována v sekvenčních médiích. Z podrobné analýzy vyplynulo, že každé embryo má individuální požadavky na prostředí, ve kterém se první dny vyvíjí [16]. Obdobné výsledky jako naše práce, tedy že není významný rozdíl mezi ET provedeným po standardní a prodloužené kultivaci, jsou uvedeny v Cochranově databázi, kde jsou vyhodnoceny výsledky 16 randomizovaných studií, ve kterých se porovnávaly výsledky PR 2./3. den a 5./6. den vývoje embryí (2./3. den PR 38,8 % vs. 5./6. den PR 40,3 %) [2]. Na druhou stranu jsou uváděny publikace, které preferují prodlouženou kultivaci právě z hlediska vyšší PR, event. IR u ET 4. nebo 5. den kultivace embryí [8, 12]. Je pravděpodobné, že právě zkušenost embryologa [13] vybrat embrya s dobrým potenciálem pro další vývoj kultivace je podstatným momentem pro úspěch IVF po embryotransferu již 2. den kultivace.

ZÁVĚR

Oproti očekávání, v našem souboru PR a IR dosáhly lepších hodnot ve skupině, kde ET byl 2. den (po standardní kultivaci), oproti ET 4. den (po prodloužené kultivaci). Rozdíl mezi ET provedeným 2. a 4. den není však statisticky významný (p>0,05). Proto analýzy uzavíráme tak, že v našem souboru se výsledky otěhotnění po standardní a prodloužené kultivaci neliší.

Nezávisle na dni ET byla prognóza embryí stupně A signifikantně vyšší (p<0,05) než embrya hodnocená stupněm B. Výrazně nadprůměrné úspěšnosti otěhotnění 69,0 % po embryotransferu bylo dosaženo u žen, kde proběhl transfer velmi kvalitních embryí již 2. den kultivace embryí.

MUDr. Jana Pavelková
Centrum asistované reprodukce Apolinář
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
e-mail: jana.pavelkova@vfn.cz