Úloha hysterektomie v managementu prekanceróz děložního hrdla

Cíl:
Podat přehled o podmínkách, indikacích a způsobu provedení hysterektomie pro prekancerózu děložního hrdla.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Onkogynekologické centrum, Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
Provedení hysterektomie zůstává v současnosti „zlatým standardem“ jen u pacientek s adenolézí děložního hrdla. V ostatních případech by mělo rozhodování o provedení hysterektomie vzít v úvahu na jedné straně některé negativní dopady operace a na druhé straně vysokou terapeutickou efektivitu konzervativních chirurgických postupů a srovnatelnou incidenci invazivních karcinomů v poševní jizvě s incidencí cervikálních karcinomů po konzervativním ošetření.

Závěr:
Indikace k hysterektomii pro prekancerózu děložního hrdla by měla být přísně individualizována a limitována na pacientky s ukončenými reprodukčními plány po vyloučení rizika přítomnosti „okultního“ invazivního karcinomu.

Klíčová slova:
AIS, CIN, hysterektomie, karcinom děložního hrdla.

Úvod

Hysterektomie patří do standardního portfolia chirurgických metod používaných při řešení prekanceróz děložního hrdla. Její indikace a provedení by proto měly respektovat kriticky zhodnocená a jednoznačně vymezená kritéria založená na vědecky ověřených datech. Běžná realita klinické praxe ale v řadě případů vychází více ze zvyklostí a tradic příslušného pracoviště než z výsledků publikovaných studií.

Také samotný význam provedení hysterektomie při léčbě prekanceróz děložního hrdla bývá často chápán poněkud nepřesně. Hysterektomie je mylně považována za definitivní řešení rizika rozvoje invazivního karcinomu. Vzhledem k etiopatogenezi cervikálních, vaginálních a vulvárních premaligních lézí, která je ve vysokém procentu úzce spojena s perzistentní infekcí lidskými papilomaviry (HPV), nelze od hysterektomie očekávat trvalé vyřešení rizika rozvoje onkologicky relevantního nálezu v oblasti dolního genitálního traktu [5, 14, 15]. Cílem této práce je proto shrnout aktuální informace o podmínkách, indikacích a standardech při provedení hysterektomie pro prekancerózu děložního hrdla.

Podmínky

Základními podmínkami pro indikaci hysterektomie v managementu prekanceróz děložního hrdla jsou ukončené reprodukční plány a vyloučení „okultního“ invazivního karcinomu děložního hrdla [2, 6]. U žen s dosud neukončenými reprodukčními plány by mělo být vždy preferováno konzervativní řešení, v případě komplikovaných nálezů je před definitivním rozhodnutím o hysterektomii vhodná konzultace o možnosti konzervativního postupu (reoperace nebo dispenzarizace) v onkogynekologickém centru.

Nemožnost vyloučení invazivního nádoru v důsledku nejistoty o stavu chirurgických okrajů po předchozím excizním výkonu, při dosahu mikroinvazivního nádoru do chirurgického okraje řezu, dosahu adenoléze do chirurgického okraje řezu, přítomnosti adenoléze v materiálu z endocervikálního samplingu nebo při nedostatečné kolposkopii a současném abnormálním cytologickém nálezu suspektním z high-grade léze, musí vždy vést k aktivnímu pátrání po možném ložisku dosud skrytého (okultního) invazivního karcinomu [2]. Metodou volby je v takové situaci opakování excizního výkonu, přínosné může být i provedení expertní kolposkopie nebo transrektálního ultrazvukového vyšetření sonografistou specializovaným na onkogynekologickou problematiku [3].

Indikace

Dlaždicobuněčné prekancerózy (cervikální intraepiteliální léze – CIN)

Hysterektomie není při řešení dlaždicobuněčných prekanceróz děložního hrdla u žádného z nálezů indikována absolutně. Její neprovedení proto nelze klasifikovat jako postup non lege artis. Ve všech případech je možno jako dočasnou nebo trvalou alternativu volit i konzervativní postup [4, 6, 15, 16]. Nízký progresivní potenciál low--grade CIN by měl navíc limitovat úvahy o hysterektomii především na pacientky s high-grade CIN (tj. CIN 2, CIN 3 a CIS). Vzhledem k vysoké terapeutické efektivitě konzervativních operačních technik a vzhledem k možným negativním dopadům plynoucím z provedení hysterektomie zejména ve fertilním věku, je v případě indikace hysterektomie nezbytné adekvátní zdůvodnění v dokumentaci a informovaný souhlas pacientky [7, 10].

Žlázové prekancerózy - adenoléze (cervikální glandulární intraepiteliální léze – CGIN a adenokarcinom in situ – AIS)

Oproti rezervovanějšímu přístupu k indikování hysterektomie u CIN, v managementu adenolézí děložního hrdla u žen s ukončenými reprodukčními plány zůstává hysterektomie nadále „zlatým standardem“ [10, 11, 17]. Třebaže již několik prací prezentovalo bezpečnost observačního postupu při adekvátním konzervativním ošetření adenolézí, z metaanalýzy 1287 případů vyplývá 2,6–55% riziko reziduální či rekurentní adenoléze, nebo dokonce invazivního adenokarcinomu při konzervativním postupu [11]. Riziko, které je způsobeno diskonti­nuálním šířením žlázových prekanceróz, zůstává průměrně 8–12,5% i v případě adekvátního výsledku excizního výkonu s dosažením zdravých okrajů řezu [17]. Při volbě konzervativního postupu u pacientek s adenolézí děložního hrdla a ukončenými reprodukčními plány je proto vždy nutné pečlivé poučení o uvedených rizicích včetně podpisu informovaného souhlasu pacientky.

Přehled indikací

Absolutní indikace

• Adenoléze po excizním výkonu s dosažením zdravých okrajů u pacientek s ukončenými reprodukčními plány.
• Adenoléze s dosažením zdravých okrajů v anamnéze u konzervativně operovaných pacientek po naplnění reprodukčních plánů.

Relativní indikace

• CIN po excizním výkonu s dosažením zdravých okrajů nebo bez dosažení zdravých okrajů, ale s vyloučením „okultního“ karcinomu, u pacientek s ukončenými reprodukčními plány a konkomitantním patologickým nálezem na děloze (rostoucí myomatózní děloha, poruchy cyklu s vyšší krevní ztrátou nereagující na konzervativní léčbu aj.).
• Recidivující CIN po excizním výkonu s dosažením zdravých okrajů nebo bez dosažení zdravých okrajů, ale vyloučením „okultního“ karcinomu, u pacientek s ukončenými reprodukčními plány.
• CIN po excizním výkonu s dosažením zdravých okrajů nebo bez dosažení zdravých okrajů, ale s vyloučením „okultního“ karcinomu, u postmenopauzálních pacientek nebo pacientek, kde by byl následný follow-up obtížný nebo nemožný (např. paraplegická pacientka, nespolupracující pacientka, silně zajizvené děložní hrdlo, recidivující postkonizační stenózy apod.).
• High-grade CIN po excizním výkonu bez dosažení zdravého okraje, ale s vyloučením reziduálního invazivního karcinomu u pacientek s ukončenými reprodukčními plány ve fertilním věku. Provedení hysterektomie by v takovém případě mělo být indikováno přísně indivi­duálně (např. u pacientky po rozsáhlém a komplikovaném excizním výkonu) a zcela ojediněle, preferovaným postupem je opakování excizního výkonu.

Modifikující faktory

Indikace k provedení hysterektomie pro CIN jsou pouze relativní a vždy vyžadují zhodnocení přítomnosti či absence modifikujících faktorů, které shrnuje tab. 1. Obecný příklon ke konzervativnějšímu řešení je u žen ve fertilním věku, zejména do 40 let, naopak větší benevolence k radikálnějšímu řešení je u žen postmenopauzálních. Hlavním důvodem je vyšší frekvence limitací po­operačního sledování starších žen, zejména v dů­sledku častějších pooperačních stenóz cervikálního kanálu a nedostatečné kolposkopie [5, 6, 10]. Na druhou stranu aktuální data o vysoké negativní prediktivní hodnotě HPV testu při sledování konzervativně ošetřených žen, stejně tak i absence informací o přínosu HPV testu odebraného z poševní jizvy a deklarovaná nízká senzitivita kolposkopického vyšetření poševní jizvy, otevírají větší prostor pro konzervativní sledování pacientek napříč celým věkovým spektrem [7, 9, 15].

Standardy provedení operačního výkonu

V případě naplnění indikačních kritérií k provedení hysterektomie pro prekancerózu děložního hrdla je možno volit přístup podle podmínek – vaginálně, laparovaginálně, laparoskopicky, laparotomicky nebo roboticky. Cílovou strukturou, jejíž onemocnění je výkonem řešeno, je děložní hrdlo, a proto je nezbytným rozsahem výkonu extrafasciální hysterektomie. Intrafasciální hysterektomie nenaplňuje v důsledku ponechání podstatné části anatomické struktury děložního hrdla podmínku adekvátnosti rozsahu operace. Vhodná je extramukózní sutura poševního pahýlu, která usnadní kolposkopickou vizualizaci a následný cytologický follow-up. Její přínos pro časnější detekci recidivy v poševním pahýlu však dosud nebyl relevantně doložen. Odstranění adnex se řídí věkem a anamnézou a není ovlivněno histopatologickým nálezem na děložním hrdle.

Důsledky hysterektomie

Provedení hysterektomie je často mylně chápáno jako definitivní vyřešení rizika rozvoje invazivního karcinomu. Pacientky po hysterektomii pro prekancerózu, nebo dokonce i pro jinou indikaci, ale s anamnézou ošetření prekancerózy děložního hrdla, mají 0,9–7,4% riziko rozvoje vaginální prekancerózy (vaginální intraepiteliální léze – VaIN) nebo invazivního karcinomu v poševní jizvě [12]. Metaanalýza výsledků dlouhodobého sledování ukázala, že provedení hysterektomie sice asi trojnásobně sníží riziko rozvoje VaIN při porovnání s rizikem rozvoje CIN u konzervativně sledovaných pacientek, ale vůbec neovlivní riziko rozvoje invazivního karcinomu. V souboru konzervativně operovaných žen byla incidence recidiv cervikální prekancerózy 1587/100 000 oproti souboru pacientek po hysterektomii, kde incidence VaIN v poševním pahýlu dosahovala 522/100 000. Incidence invazivního karcinomu děložního hrdla resp. poševního pahýlu však byla zcela srovnatelná. Ve skupině konzervativně operovaných dosahovala 67/100 000 a ve skupině žen po hysterektomii 57/100 000 [13]. Riziko rozvoje invazivního karcinomu v poševní jizvě sice s časem mírně klesá, ale jeho absolutní hodnota přetrvává zvýšená minimálně dalších 25 let po provedení hysterektomie. Analýza sledování 132 493 žen operovaných pro CIN 3 ukázala více než dvojnásobný výskyt karcinomu pochvy oproti neléčené populaci i po 25 letech po hysterektomii [14]. Z prognostického pohledu tak lze od provedení hysterektomie očekávat především snížení počtu recidivujících prekanceróz děložního hrdla a s nimi spojených opakovaných excizních výkonů, nikoli však trvalou eliminaci rizika rozvoje invazivního nádoru dolního genitálního traktu.

Opakovanou chybou je provedení hysterektomie pro pozitivitu chirurgických okrajů bez současného vyloučení reziduálního, resp. „okultního“ karcinomu děložního hrdla. Takový přístup je nejčastějším důvodem pro ne­adekvátní operaci invazivního cervikálního karcinomu. Literatura uvádí, že až 8 % karcinomů děložního hrdla je zjištěno v preparátech z hysterektomie pro prekancerózu [2]. Před každou hysterektomií je proto bezpodmínečně nutné vyloučit přítomnost „okultního“ karcinomu. Díky tomu je provedení hysterektomie kontraindikováno při dosahu adenoléze do okraje řezu, při dosahu mikroinvazivního karcinomu do okraje řezu a při dosahu high-grade CIN do okraje řezu bez možnosti následné adekvátní kolposkopické nebo alespoň cytologické kontroly. V takových případech je nutno před hysterektomii předsadit opakovaný excizní výkon, který navíc ve většině případů CIN zajistí i definitivní vyřešení patologického nálezu bez onkologicky relevantního přínosu následné hysterektomie [2, 6, 10].

Podstatným negativním důsledkem hysterektomie je i signifikantní riziko rozvoje poruch stability pánevního dna s rizikem pozdějšího prolapsu pánevních orgánů a stresové inkontinence [1, 8]. Populační kohortová studie srovnávající 165 260 žen po prosté hysterektomii s 479 506 žen bez hysterektomie doložila dlouhodobě zvýšené riziko nutnosti chirurgické intervence pro stresovou inkontinenci v exponované populaci (hazard ratio = 2,5; 95% CI 2,3–2,5), a to bez ohledu na chirurgický přístup [1]. I z tohoto důvodu je nutné hysterektomii pro prekancerózu indikovat velmi uvážlivě, což platí zejména pro ženy mladší 40 let.

Sledování po hysterektomii

Evropská doporučení navrhují u žen s anamnézou cervikální prekancerózy pooperační sledování stratifikovat podle míry onkologického rizika. Zohlednění časového faktoru a stavu chirurgických okrajů preparátu z hysterektomie umožňuje klasifikaci pacientek do tří odlišných kategorií. U žen s anamnézou ošetření děložního hrdla před 10 a více lety, jejichž následné screeningové kontroly byly negativní, není po hysterektomii potřeba žádná další dispenzarizace. Při ošetření děložního hrdla v době kratší než před 10 lety, nebo v případě hysterektomie indikované pro prekancerózu, je další postup závislý na úplnosti odstranění léze. Kompletně odstraněná prekanceróza s nepostiženým okrajem chirurgického řezu v histologickém preparátu je důvodem k cytologickým kontrolám poševní jizvy za 6 a za 18 měsíců po operaci. V případě negativity obou nálezů není další sledování nutné. Nekompletně odstraněná prekanceróza nebo nejistota o kompletnosti odstranění (stržený epitel apod.) je důvodem k identickému sledování jako po konzervativním ošetření – cytologická kontrola za 6 a za 12 měsíců a při negativitě obou dále v ročním intervalu [6].

Závěr

Součástí komplexní péče o pacientky s prekancerózou děložního hrdla je i extrafasciální hysterektomie. Její provedení by mělo být limitováno na ženy s ukončenými reprodukčními plány po vyloučení rizika přítomnosti „okultního“ invazivního karcinomu. Hysterektomie má v současnosti nezastupitelné místo v managementu prekanceróz jen u pacientek po ošetření adenolézí děložního hrdla. V ostatních případech by měly být její indikace a přínos kriticky posuzovány. Argumentem je na jedné straně nárůst rizika negativních dopadů hysterektomie na stabilitu pánevního dna a na druhé straně vysoká terapeu­tická efektivita dostupných konzervativních chirurgických postupů a zcela srovnatelná incidence invazivních karcinomů v poševní jizvě u žen po hysterektomii s incidencí cervikálních karcinomů po konzervativním ošetření.

MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.
Onkogynekologické centrum
Gynekologicko-porodnická klinika
VFN a 1. LF UK
Apolinářská 18
128 52 Praha 2
e-mail: jiri.slama@vfn.cz