Transfusion-related acute lung injury (TRALI) – přehledový článek

TRALI je jednou z hlavních příčin závažné morbidity a mortality spojené s podáním krevní transfuze. Klinicky se manifestuje akutní dechovou tísní do šesti hodin od ukončení transfuze. Klíčovou roli v patogenezi mají neutrofilní leukocyty, pro jejichž aktivaci jsou nejvýznamnější leukocytární protilátky (HLA a granulocytární) přítomné zejména v transfuzních přípravcích (TP) obsahujících plazmu. Diagnóza TRALI je klinická s důkazem pozitivního rentgenového nálezu na plících a hypoxémie. Léčba je podpůrná s mortalitou asi 5 až 10 %. Nejdůležitějším preventivním opatřením je výroba TP od dárců bez leukocytárních protilátek.

Klíčová slova:
TRALI – krevní transfuze – mortalita – leukocytární protilátky

ÚVOD

Podání krevních transfuzí je nedílnou součástí jakékoli nemocniční péče, a to zejména u komplikovaných stavů s akutním krvácením. Porodnicko-gynekologická pracoviště jsou významným odběratelem transfuzních přípravků (TP), např. ve FN Ostrava je 8 % všech TP podáno právě na Porodnicko-gynekologické klinice. Podání alogenních TP však sebou přináší i riziko akutních potransfuzních reakcí, z nichž klinicky nejzávažnější je akutní poškození plic spojené s transfuzí (TRALI – Transfusion-Related Acute Lung Injury) [4]. Z tohoto důvodu jakákoliv akutní dechová tíseň související s transfuzí musí být v diferenciálně diagnostické rozvaze pokládána za možný projev TRALI.

HISTORIE DIAGNÓZY TRALI

Termín TRALI se používá od roku 1983, kdy Popovsky a kol. definovali klinickou jednotku akutního plicního poškození, k níž dochází v souvislosti s podáním transfuzních přípravků [17]. V roce 1985 byly prezentovány výsledky první analýzy TRALI u 36 pacientů. TRALI bylo rozpoznáno jako zřetelná klinická jednotka, kterou charakterizovala akutní dyspnoe s nástupem do 6 hodin od krevní transfuze, s hypoxémií a plicním edémem, s bilaterálními infiltráty na rentgenovém snímku plic, bez známek oběhového přetížení, obvykle provázená hypotenzí. Zotavení respiračního systému do stavu před transfuzí bylo pozorováno u 81 % pacientů [18]. Širší analýza TRALI je prováděna zahraničními hemovigilačními systémy od roku 1996 a získaná data potvrzují, že TRALI je hlavní příčinou morbidity a mortality související s krevní transfuzí ve Velké Británii [25]. V České republice jsou data dostupná od roku 2002 a TRALI je hlášeno s četností 4–5 případů za rok (údaje od Společnosti pro transfuzní lékařství).

DEFINICE TRALI

Komplikace při stanovení diagnózy TRALI, diskrepance v hemovigilančních datech a potřeba jasných kritérií pro studijní účely daly podnět k vypracování srozumitelnější jednotky. Pracovní skupina amerického NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute) vycházela z definice akutního poškození plic (Acute Lung Injury, ALI) podle American-European Consensus Conference z roku 1994 [1] a definovala TRALI jako nové akutní poškození plic, které vznikne během transfuze nebo do 6 hodin od jejího ukončení u pacientů bez jiných rizikových faktorů pro ALI nebo s rizikovými faktory [35]. Následná Canadian Consensus Conference v Torontu roku 2004 dále rozšířila definici hypoxémie o „jiný klinický důkaz hypoxémie“ a zavedla jednotku „possible TRALI“ v případě výskytu alespoň jednoho dalšího rizikového faktoru pro ALI, než je transfuze [7, 11]. Tato definice se pak stala i všeobecně používanou (tab. 1).

RIZIKOVÉ TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY A INCIDENCE TRALI

TRALI bylo hlášeno po podání všech druhů transfuzních přípravků (TP), tzn. plné krve, erytrocytů, plazmy, kryoproteinu, trombocytů, granulocytů, včetně kmenových buněk a intravenózních imunoglobulinových preparátů [20]. Nejrizikovější z pohledu vzniku TRALI je plazma [8, 9, 18] a TP obsahující alespoň 50 ml plazmy [7]. Incidence TRALI je v severní Americe (USA, Kanada) obvykle uváděna v rozmezí 1:1300 až 1:5000 podaných jednotek TP [8, 11, 18, 29, 37]. V Evropě je uváděna nižší, v rozmezí 1:55 500 až 1:200 000 všech podaných TP [6, 9]. Mortalita se pohybuje v rozsahu od 5 do 10 % [31, 38].

PATOGENEZE TRALI

Patogeneze TRALI není plně objasněna, uvádějí se dva základní mechanismy: TRALI zprostředkované a nezprostředkované protilátkami proti leukocytům.

1. Antibody-mediated TRALI (asi 80 % případů) [14].

Vyvolávající příčinou jsou leukocytární protilátky (HLA anebo granulocytární) přítomné obvykle v TP obsahujících plazmu, které po navázání na korespondující antigeny neutrofilů příjemce mohou způsobit jejich agregaci s následnou mechanickou sekvestrací v plicních kapilárách anebo přímé uchycení neutrofilů na endoteliální buňky s následnou adherencí a aktivací. Aktivované neutrofily uvolněním cytotoxických enzymů způsobí zvýšení kapilární permeability s únikem plazmatické tekutiny bohaté na bílkoviny do intersticia a alveolů (tzn. intraalveolání edém) [2, 3, 13]. Nepřímou aktivaci neutrofilů příjemce vyvolávají protilátky HLA II. třídy, které navázáním na monocyty způsobí uvolnění cytokinů působících aktivaci či priming neutrofilů [16]. Imunitní mechanismus vzniku TRALI po převodu HLA a granulocytárních protilátek byl potvrzen na zvířecích modelech [12, 22, 24]. Nejvýznamnější jsou protilátky proti antigenům HLA-A2 a HNA-2, které indukují klinicky závažné až fatální TRALI [5, 8, 19].

2. Non-antibody-mediated TRALI (asi 20 % případů) [14].

Pro neimunitní mechanismus vzniku TRALI byl navržen „two-hit“ model (model dvojího úderu) [27,30,32]. „První úder“ (např. sepse, trauma, masivní transfuze apod.) nejprve aktivuje endoteliální buňky plicních kapilár s následnou sekvestrací neutrofilů, poté „druhý úder“ (transfuze bioaktivních substancí / protilátek přítomných v plazmě a ve skladovaných buněčných TP) aktivuje sekvestrované neutrofily s rozvojem TRALI [3].

Podstatou „two-hit“ modelu je aktivace endoteliálních buněk plicních kapilár, zatímco imunitní TRALI bylo pozorováno dokonce i u zdravých jedinců [2]. Z tohoto důvodu byl navržen komplexnější „threshold model“ (prahový model), který oba mechanismy propojuje, přičemž práh citlivosti pro vznik TRALI (priming a aktivace neutrofilů, aktivace endoteliálních buněk) i jeho klinická závažnost (těžké, lehké) jsou závislé na spolupůsobení rizikových faktorů různé kvality a kvantity, jak ze strany transfuzního přípravku (protilátky, bioaktivní substance), tak ze strany pacienta (individuální vrozené a získané predispozice) [3].

KLINICKÝ OBRAZ TRALI

Klinické příznaky TRALI se typicky manifestují do 6 hodin od ukončení transfuze. Základním příznakem TRALI je akutní dechová tíseň (dyspnoe, tachypnoe) doprovázená obvykle hypotenzí (vzácně hypertenzí) a horečkou, dále může být přítomna cyanóza a tachykardie. Zcela bez příznaků mohou být pacienti v celkové anestezii, přičemž první známkou TRALI může být nález žlutého zpěněného sekretu v endotracheální trubici [15, 18, 36].

DIAGNÓZA TRALI A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Diagnóza TRALI je založena na splnění klinických kritérií, jak je uvedeno v tabulce 1. Základní klinický obraz TRALI musí být podložen nálezem nového bilaterálního infiltrátu na rtg plic (obr. 1) a důkazem hypoxémie. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit ARDS, kardiogenní plicní edém, oběhové přetížení spojené s transfuzí (Transfusion-Associated Circulatory Overload, TACO), alergickou či anafylaktickou reakci. V případě zjištění jiných rizikových faktorů pro vznik ALI (např. sepse, pneumonie a jiné) se obvykle používá diagnóza „possible TRALI“ [7, 11]. Z laboratorní testů má podpůrný diagnostický význam vyšetření leukocytárních (HLA a granulocytárních) protilátek v rizikových TP, přičemž pozitivní nález podporuje diagnózu „antibody-mediated“ TRALI [37]. Diagnosticky nejasné případy je vhodné řešit ve spolupráci klinika s transfuzním lékařem.

LÉČBA TRALI

Léčba TRALI je pouze podpůrná. Pro lehké formy TRALI je dostačující podání kyslíku, těžké formy vyžadují šetrnou umělou plicní ventilaci (asi 70% případů) [18]. Diuretika nejsou indikována, pro použití kortikoidů chybí přesvědčivé důkazy [11,35,36]. K úpravě klinického stavu a vymizení infiltrátů na rentgenovém snímku plic dochází u většiny pacientů během 72 až 96 hodin [31,36]. Ve vzácných případech s pomalou úpravou může hypoxémie s nálezem plicních infiltrátů přetrvávat 7 dní a více [2].

Prevence TRALI

Nejdůležitějším dostupným preventivním opatřením k minimalizaci rizika imunitního TRALI je výroba TP obsahujících plazmu od dárců bez leukocytárních protilátek s preferencí mužských dárců s negativní transfuzní anamnézou nebo od dárkyň s negativní transfuzní a těhotenskou anamnézou [4]. V případě podání trombocytů lze snížit riziko TRALI podáním trombocytů připravených v náhradním roztoku. Další možností je použití klinicky velmi bezpečné SD plazmy (směsná, solvent-detergent antivirově ošetřená plazma) [34]. Preventivní opatření ke snížení neimunitního TRALI neexistují [26].

ZÁVĚR

TRALI je život ohrožující komplikací krevní transfuze. Vzájemná spolupráce klinických a transfuzních lékařů je rozhodující pro včasné stanovení správné diagnózy. Vzhledem k častému podávání TP právě na porodnických a gynekologických pracovištích je nutné o této vzácné, ale závažné komplikaci udržovat vysoké povědomí.

MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D.

Krevní centrum FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: zuzana.cermakova@fno.cz