Poloha plodu koncom panvovým - analýza výsledkov jedného perinatologického centra

Cieľ štúdie:
V retrospektívnej analýze z rokov 2007 až 2011 porovnávame klinické výsledky medzi skupinou gravidít s polohou koncom panvovým (KP) ukončených vaginálnym pôrodom a skupinou gravidít ukončených cisárskym rezom (SC – sectio caesarea).

Typ štúdie:
Retrospektívna analýza.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Martin, Slovenská republika.

Metodika:
Autori rozdelili pacientky s polohou plodu KP (n = 299) do skupiny jednoplodových gravidít ukončených v termíne (n = 197), pred termínom(n = 67) a viacplodových gravidít (n = 35). Všetky skupiny rozdelili na základe spôsobu ukončenia gravidity vaginálnym pôrodom, akútnym SC a plánovaným SC. Hlavnými sledovanými parametrami boli: parita, gestačný vek, Apgarovej skóre, pôrodná hmotnosť, pôrodná dĺžka, pohlavie plodu, indikácia SC, mortalita a novorodenecká morbidita, pH z umbilikálnej artérie, kŕče, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti, intubácia novorodenca, intrakraniálne krvácanie, poranenie krčnej chrbtice a periférnych nervov.

Výsledky:
Súbor obsahoval 299 gravidít s polohou plodu KP. V skupine jednoplodových gravidít v termíne bolo vaginálne ukončených 19,8 % pôrodov (n = 39), akútnym SC 32,5 % pôrodov (n = 64). Najčastejšou indikáciou bola hroziaca hypoxia plodu (43,8 %). Plánovaným SC bolo ukončených 47,7 % pôrodov(n = 94). Najčastejšou indikáciou bolo naliehanie plodu nožičkami (54,3 %). Závažná neonatologická morbidita bola v tejto skupine zriedkavá a bez signifikantného rozdielu vzhľadom na typ ukončenia gravidity. V skupine predčasných pôrodov (n = 67) boli neonatologické výsledky pri vaginálnom ukončení alebo ukončení per SC porovnateľné. Všetky prípady úmrtia novorodenca (n = 4) boli spojené najmä s ťažkou nezrelosťou a nie so zvoleným spôsobom ukončenia gravidity.

Záver:
Autori nezistili rozdiel v neonatologickej morbidite a mortalite vzhľadom na manažment ukončenia gravidity s polohou plodu KP medzi vaginálne vedenými graviditami a graviditami ukončenými akútnym alebo plánovaným SC u jednoplodových gravidít v termíne. Mortalita u predčasných pôrodov bola spojená s ťažkou nezrelosťou novorodenca.

Kľúčové slová:
koniec panvový, vaginálny pôrod, cisársky rez, traumatizmus

ÚVOD

V roku 1936 Eric Bracht ako prvý popísal v európskej gynekologickej literatúre úlohu pôrodníka pri pôrode plodu koncom panvovým (KP) [3]. Počet cisárskych rezov (SC – sectio caesarea) u gravidít s polohou plodu KP v mnohých krajinách počas posledných rokov narastá [16]. Počet SC vo Francúzsku pre polohu plodu KP po 37. týždni tehotenstva (t.t.) vzrástol zo 42,6 % v rokoch 1995–1998 na 74,5 % v roku 2003, kým počet vaginálnych pôrodov klesol z 39,2 % na 16,7 % [4]. Sullivan a kol. upozorňujú na zmenu spôsobu pôrodu jednoplodových gravidít v termíne v Austrálii od roku 1991 do roku 2005. Vaginálnym pôrodom bolo v roku 1991 ukončených 23,1 % pôrodov a SC 76,9 % oproti 3,7 % vaginálnych pôrodov a 96,3 % pôrodov ukončených SC v roku 2005 [19]. Opatrnou selekciou prípadov ukončených vaginálnym pôrodom je možné do-siahnuť bezpečnosť podobnú elektívnemu SC [14]. Je potrebné zdôrazniť, že väčšina prípadov morbidity a exitu novorodenca pri pôrode s polohou KP v termíne nie je spôsobená zvoleným spôsobom ukončenia gravidity [7].

Spôsob ukončenia gravidity s polohou plodu KP ostáva jednou z najdiskutovanejších tém súčasného pôrodníctva. Vzhľadom na rozporuplnosť názorov na danú problematiku autori hodnotia perinatologické výsledky gravidít ukončených vaginálnou cestou alebo SC v termíne, u predčasných pôrodov a u viacplodových gravidít v perinatologickom centre.

SÚBOR A METODIKA

Retrospektívna analýza zahŕňa záznamy zo zdravotnej dokumentácie gravidít s polohou plodu KP na Gynekologicko-pôrodníckej klinike Jesseniovej lekárskej fakulty a Univerzitnej nemocnice v Martine počas rokov 2007–2011.

Pacientky s polohou plodu KP autori rozdelili do skupiny jednoplodových gravidít ukončených v termíne, jednoplodových gravidít ukončených predčasne a viacplodových gravidít. Každá skupina bola rozdelená do podskupín na základe spôsobu vedenia pôrodu – vaginálne, akútnym SC alebo plánovaným SC. Indikácie na vaginálne vedenie pôrodu autori uvádzajú v tab. 1. V druhej pôrodnej dobe sú na pôrodnej sále prítomní 2 pôrodníci (z toho jeden s najmenej osemročnou praxou v odbore), pôrodná asistentka, neonatológ a neonatologická sestra. Prípadná popôrodná resuscitácia je zaistená priamo na pôrodnej sále podľa odporučených postupov vedenia prenatálnej starostlivosti a pôrodu donoseného plodu v polohe KP uverejnených v České gynekologii [20]. Okrem absolútnych pôrodníckych indikácií k SC rešpektujeme aj škálu indikácií racionálne vychádzajúcich z prevencie možných intrapartálnych komplikácií. Vaginálne vedenie pôrodu nie je odporúčané pri myomatóznom utere alebo po predchádzajúcej operácii na maternici [20].

Hlavnými sledovanými parametrami boli: parita, gestačný vek, Apgarovej skóre (AS), pôrodná hmotnosť, pôrodná dĺžka, pohlavie plodu, indikácia SC, mortalita a novorodenecká morbidita, pH z umbilikálnej artérie, kŕče, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), intubácia novorodenca, intrakraniálne krvácanie, poranenie krčnej chrbtice a periférnych nervov, ľahká morbidita zahŕňajúca hematómy a fraktúry dlhých kostí. Práca bola schválená lokálnou etickou komisiou.

Na štatistické porovnanie skupín sme použili T-test (resp. Mannov-Whitneyov test), ANOVA test (resp. Kruskalov-Wallisov test). Na analýzu kategorických hodnôt sme použili χ2-test. Hladina štatistickej významnosti: p < 0,05. Vzhľadom na malé zastúpenie sme pri hodnotení viacplodových gravidít a komplikácii v jednotlivých podskupinách použili na porovnanie základnú deskriptívnu štatistiku (počet, percentuálne zastúpenie).

VÝSLEDKY

Celkový počet sledovaných pôrodov KP bol 299, čo predstavuje 4,4 % všetkých pôrodov v našom perinatologickom centre v rokoch 2007–2011. Všetkých pôrodov v sledovanom období bolo 6748. Jednoplodových gravidít ukončených v termíne bolo 65,9 % (n = 197), počet jednoplodových predčasne ukončených gravidít bol 22,4 % (n = 67) a počet viacplodových gravidít bol 11,7 % (n = 35).

V skupine jednoplodových gravidít v termíne bolo vaginálne ukončených 19,8 % pôrodov(n = 39), akútnym SC bolo ukončených 32,5 % pôrodov (n = 64). Najčastejšou indikáciou bola hroziaca hypoxia plodu, nepostupujúci pôrod a fetopelvický nepomer (43,8 % vs. 34,4 % vs. 15,6 %). Plánovaným SC bolo ukončených 47,7 % pôrodov (n = 94). Najčastejšou indikáciou bolo naliehanie plodu nožičkami a stav po predchádzajúcom SC (54,3 % vs. 13,8 %). Hematóm gluteálnej oblasti a genitálu sa vyskytol v štyroch prípadoch a fraktúra kľúčnej kosti v dvoch prípadoch vaginálnych pôrodov. Závažná morbidita (napr. pobyt na neonatologickej JIS > 4 dni, intubácia, intrakraniálne krvácanie) boli zriedkavé a bez signifikantného rozdielu vzhľadom na spôsob ukončenia gravidity (tab. 2).

V skupine jednoplodových predčasných pôrodov bolo vaginálne ukončených 14,9 % pôrodov (n = 10) a SC 85,1 % (n = 57). Najčastejšou indikáciou SC bola hroziaca hypoxia plodu a naliehanie nožičkami (36,8 % vs. 28,1 %). Apgarovej skóre < 8 v 5. minúte bolo zistené u 38,6 % (n = 22). Pobyt na neonatologickej JIS > 4 dni bol nutný u 21,1 %(n = 12) predčasných pôrodov ukončených akútnym SC (tab. 3). Úmrtie novorodenca v období 28 dní po pôrode nastalo u 7 % (n = 4) prípadov predčasných pôrodov ukončených per SC z indikácie hroziacej hypoxie plodu (tab. 4). Tieto komplikácie boli skôr spojené s extrémnou nezrelosťou plodu než s pôrodným traumatizmom. Mŕtve plody boli porodené vaginálne v troch prípadoch, pričom všetky boli diagnostikované pri príjme rodičky. Jedno prenatálne úmrtie bolo spojené s akrániom a omfalokélou diagnostikovanou pri sonografickom skríningu v 1. trimestri, pričom pôrod tohto mŕtveho plodu nastal v 35. t.t. V ostatných dvoch prípadoch (28. a 32. t.t.) nebola zistená príčina úmrtia plodu.

Autori hodnotili samostatne skupinu viacplodových gravidít. Dvojplodová gravidita sa vyskytla v súbore v 11,4 % prípadov (n = 34), trojplodová gravidita v 0,34 % (n = 1). Jeden pôrod gemín (2,9 %) bol ukončený vaginálne v 32. t.t. Akútnym SC bolo ukončených 6 (17,65 %) dvojplodových gravidít. Najčastejšou indikáciou bola hroziaca hypoxia plodu a krvácanie z maternice (à 50 %). Plánovaným SC bolo ukončených 79,41 % pôrodov gemín (n = 27). Novorodenecká morbidita a mortalita dvojčiat je uvedená v tab. 5. Trojplodová tehotnosť bola ukončená SC z dôvodu pravidelných kontrakcií, progresie vaginálneho nálezu a viacplodovej tehotnosti bez komplikácii v 35. t.t. s pôrodnou hmotnosťou zdravých novorodencov 2210, 2050 a 2300 gramov.

DISKUSIA

V našom súbore jednoplodových gravidít s polohou plodu KP ukončených v termíne (n = 197) sme nezistili jednoznačný rozdiel v závažnej fetálnej a neonatálnej morbidite a mortalite v skupine pôrodov ukončených vaginálnou cestou oproti pôrodom ukončeným pomocou akútneho či plánovaného SC. Rietberg a kol. vo svojej retrospektívnej multicentrickej observačnej štúdii s 33 824 pôrodmi s polohou plodu KP zistili sedemnásobne vyšší výskyt AS < 7, trojnásobne častejší výskyt pôrodného traumatizmu a dvojnásobne vyššiu perinatálnu mortalitu u vaginálnych pôrodov v porovnaní s SC. Podobne ako v našej práci boli hodnotené všetky pôrody s polohou plodu KP. Avšak na rozdiel od našej štúdie bola celková frekvencia SC 46,3 % oproti 80,2 % na našom pracovisku [15]. Nesprávne stanovené kritériá na selekciu pacientok s predpokladaným vaginálnym pôrodom najpravdepodobnejšie vysvetľujú zhoršené perinatologické výsledky vaginálnych pôrodov. Staršia metaanalýza zahŕňajúca 22 retrospektívnych štúdií zistila tiež horšiu prognózu vaginálnych pôrodov, avšak metodika obsahovala rovnaké nedostatky (SC boli zastúpené v 20 %) [11]. V retrospektívnych štúdiách s presnými krité-riami na vedenie vaginálneho pôrodu sa nezistili rozdiely v závažnej fetálnej a neonatálnej morbidite a mortalite na základe zvoleného spôsobu ukončenia gravidity [1, 6, 10, 12]. Výhodou uvedených štúdií je zahrnutie všetkých prípadov s polohou KP a homogénny manažment s prísnymi kritériami. V multicentrickej randomizovanej štúdii Term breech trial s 2088 pôrodmi s KP sa odporúča SC ako najbezpečnejší spôsob porodenia dieťaťa s polohou KP z dôvodu signifikantne nižšej perinatálnej mortality, neonatálnej mortality alebo závažnej neonatálnej morbidity pri plánovanom SC ako v skupine s plánovaným vaginálnym pôrodom – 17 z 1039 (1,6 %) vs. 52 z 1039 (5 %); RR 0,33 (95%CI: 0,19–0,56) (p < 0,0001) [9]. Výhodou tejto štúdie je, že sa jedná o štúdiu z 26 krajín sveta s presnými vstupnými a vylučovacími kritériami. Napriek tomu je kritizovaná pre nedostatky, ktoré mohli podstatným spôsobom ovplyvniť výsledky. Do štúdie boli zaradené aj úmrtia plodov a novorodencov nezávislé od zvoleného spôsobu vedenia pôrodu. Časť pôrodov bolo vedených nedostatočne kvalifikovanými zdravotníckymi pracovníkmi vo vedení pôrodov s polohou plodu KP. V nie-ktorých centrách v dôsledku vylučovacích kritérií pre randomizáciu bolo zaradených iba 1 % žien, čo znižuje validitu celej štúdie [18]. Aj napriek roz-dielom perinatálnych výsledkov s horšou prognózou pre vaginálne pôrody sa neukázalo spomalenie neurologického vývinu vo veku 2 rokov medzi skupinou detí porodených plánovaným SC a plánovaným vaginálnym pôrodom [21]. Vyhnúť sa nedostatkom predchádzajúcej štúdie mala za cieľ francúzsko-belgická multicentrická prospektívna observačná štúdia PREMODA. Zaradených bolo 8105 rodičiek (5579 ukončených per SC, 2526 vaginálnym pôrodom). Nezistil sa signifikantný rozdiel v perinatálnej mortalite (0,08 % vs. 0,15 %) alebo závažnej morbidite (1,6 % vs. 1,45 %) medzi skupinami ukončenými vaginálnym pôrodom a plánovaným SC. Jediný rozdiel bol zaznamenaný vo výskyte AS < 4 v 5. minúte (0,16 % vs. 0,2 %) [8]. Naša práca potvrdzuje výsledky štúdie PREMODA, avšak v našom súbore sme nezistili rozdiel v AS < 4.

V skupine predčasných pôrodov bolo vaginálne ukončených 14,9 % pôrodov (n = 10) a akútnym SC 85,1 % pôrodov (n = 55). Dôvodom akútneho SC boli v 93 % závažné dôvody na ukončenie tehotenstva ohrozujúce matku a/alebo dieťa. Samotná poloha KP zadočkom ako indikácia SC bola prítomná u 7 % predčasných pôrodov (tab. 3). Závery doteraz publikovaných štúdií uprednostňujú ukončenie gravidity per SC ako bezpečnejší spôsob vzhľadom na stav predčasne narodeného novorodenca [2, 5]. Neonatologické výsledky detí porodených vaginálne alebo SC v našom súbore je porovnateľný, ale vzhľadom na možnú chybu malých čísel sa nedá zovšeobecniť. Porodenie mŕtveho plodu sa v súbore vyskytlo trikrát, vo všetkých prípadoch išlo o vaginálny pôrod. Jedno prenatálne úmrtie bolo spojené s akrániom a omfalokélou diagnostikovanou v rámci skríningu v 1. trimestri. Pôrod mŕtveho plodu nastal v 35. t.t. V ostatných dvoch prípadoch (v 28. t.t. a v 32. t.t). nebola zistená príčina úmrtia. Úmrtie novorodenca sa vyskytlo štyrikrát po pôrode SC (7 %), čo zodpovedá výsledkom iných kliník [13]. Podrobná analýza prípadov (tab. 4) nepreukázala príčinu úmrtia v spôsobe vedenia pôrodu, ale v závažnom klinickom stave predčasne narodeného novorodenca. Prístup k indikovaniu vaginálneho pôrodu alebo k ukončeniu prostredníctvom SC v našom perinatologickom centre neviedol k horším perinatologickým výsledkom.

U viacplodových gravidít s KP je v našom perinatologickom centre uprednostňované ukončenie per SC (tab. 5). I keď nedávna prehľadová práca nevykazuje lepšie perinatologické výsledky pri ukončení prostredníctvom SC oproti vaginálnemu pôrodu u dvojplodovej gravidity s polohou plodu/plodov KP [17].

Nedostatkom práce je relatívne malý súbor pacientov jedného perinatologického centra. Rozdelenie súboru na homogénne podskupiny pri vyššom počte sledovaných rodičiek (gravidity ukončené v termíne, pred termínom a viacplodové) a presné indikácie vaginálneho vedenia pôrodu by zvýšili relevantnosť výsledkov.

ZÁVER

Autori publikujú výsledky presne definovaného manažmentu gravidít s KP jedného perinatologického centra. Nezistili rozdiel v neonatologickej morbidite a mortalite vzhľadom na spôsob ukončenia gravidity s polohou plodu KP medzi vaginálne vedenými pôrodmi a graviditami ukončenými akútnym alebo plánovaným SC u jednoplodových gravidít v termíne. Najčastejšími indikáciami pre SC boli: naliehanie nožičkami, fetálna hypoxia a prolongovaná 1. pôrodná doba. Mortalita u predčasných pôrodov bola spojená s ťažkou nezrelosťou novorodenca a nemala vzťah k manažmentu pôrodu.

Napriek uvedeným záverom s inklináciou k ukončeniu pôrodu KP formou SC treba uviesť, že „umenie čakať je náročné a nie každý pôrodník má odvahu a trpezlivosť na spontánny pôrod KP. Toto umenie sa stáva ešte zložitejším, ak je pôrodník netrpezlivý rovnako, ako sú učitelia za ním.“ [14].

Práca bola podporená projektomCentrum excelentnosti pre perinatologický výskum (CEPV I), ITMS: 26220120016, ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ, projektom Dobudovanie Centra excelentnosti pre perinatologický výskum (CEPV II), ITMS: 26220120036, ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ, grantom APVV-0315-11 a VEGA 1/0283/12.

MUDr. Jana Siváková

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

e-mail: janka.sivak@gmail.com