Surogace, ano či ne?
Kazuistika

Cíl práce:
Popsat případ náhradního mateřství, který nenaplnil představu objednavatelského páru.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Uherskohradišťská nemocnice, a.s.

Metodika:
Vlastní pozorování.

Závěr:
Chybějící právní úprava náhradního mateřství v České republice neumožňuje uzavření komplexní právní smlouvy, a tak způsobuje právní nejistotu všech zúčastněných. Výsledkem může být nezodpovědný přístup lékařů, náhradní rodičky i objednavatelského páru a konečným důsledkem nutnost péče o postižené dítě na náklady státu.

Klíčová slova:
náhradní mateřství, náhradní rodička, objednavatelský pár, asistovaná reprodukce, surogační smlouva

ÚVOD

Náhradní neboli surogační (surogátní) mateřství je situace, kdy je embryo biologických rodičů implantováno do dělohy náhradní matky pomocí metod asistované reprodukce.

Náhradní matka je žena, která přijme do svého těla uměle oplodněné vajíčko jiné ženy s tím, že je po porodu ochotna dítě odevzdat genetickým rodičům. Zásadní je její úmysl dítě donosit, porodit a předat do péče neplodnému páru [4]. Náhradní matka je de facto náhradní rodička. De jure je podle § 775 občanského zákoníku matkou dítěte žena, která ho porodila. Otcovství k dítěti je určeno souhlasným prohlášením náhradní matky a biologického otce.

Celý proces surogace předpokládá vyhledání ženy, budoucí náhradní matky tzv. objednavatelským párem, tedy biologickými (genetickými) rodiči. Ti se stávají dárci genetického materiálu – gamet.

Po oplodnění vajíčka genetické matky spermiemi genetického otce prostřednictvím in vitro fertilizace je vzniklé embryo zavedeno do dělohy surogátní matky. Po průkazu těhotenství uzná muž z objednavatelského páru se souhlasem těhotné ženy otcovství (nabývá tak postavení otce se všemi právy i povinnostmi). Po porodu se náhradní matka dítěte vzdá. To je předáno do péče otce a biologická matka následně požádá o jeho adopci. Na konci tohoto několikaměsíčního procesu by mělo dojít k naplnění představy objednavatelského páru [3], tedy osvojení geneticky příbuzného dítěte.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Svobodná těhotná žena, stav po in vitro fertilizaci – náhradní matka, ve věku 35 let (multigravida/sekundipara, v gynekologické anamnéze dvakrát spontánní potrat, jedenkrát spontánní porod záhlavím v termínu, jedenkrát interrupce ze zdravotních důvodů). V popředí osobní anamnézy stojí psychomotorická retardace lehkého stupně na podkladě DMO, dále epilepsie typu tonicko-klonických křečí kompenzovaná antiepileptiky, sériová zlomenina žeber s pravostranným hemotoraxem, oboustranná hypermetropie a operace strabismu v dětství.

Je vhodné podotknout, že neurolog se před kryoembryotransferem k potenciální graviditě vyjádřil kladně.

Páté těhotenství začalo přenosem dvou embryí v rámci cyklu surogátního mateřství. Gravidita byla za čtrnáct dnů označena za prosperující vzhledem k pozitivnímu výsledku těhotenského testu a lineárnímu nárůstu hodnot lidského choriogonadotropního hormonu. V 8. týdnu těhotenství byla ultrasonograficky diagnostikována jednočetná gravidita. V průběhu I. trimestru došlo jedenkrát k hospitalizaci, pro virózu. Ve II. trimestru opakovaně podstoupila neurologická vyšetření pro četné epi-paroxysmy projevující se fokálními záchvaty. Zvýšena byla dávka antiepileptik.

Pokud jde o  ultrazvukový, resp. biochemický screening vrozených vývojových vad plodu, podstoupila žena v I. trimestru tzv. kombinovaný test, s negativním výsledkem. Triple test odmítla vzhledem k negativnímu výsledku kombinovaného testu. Ve 23. týdnu gravidity diagnostikoval ultrazvukový screening II. trimestru pedes equinovares a hemivertebra. Vadu plodu potvrdilo také jiné pracoviště. Objednavatelský pár po takovém zjištění o postižený plod nemá zájem, náhradní matka po dohodě s objednavatelským párem požádala o interrupci z genetické indikace. Interrupci ale nebylo možné provést, neboť surogátní matka se k výkonu dostavila až ve stáří gravidity 25+1. Jako důvod uvedla časové zaneprázdnění. Případ byl konzultován s krajským perinatologem. Vyvstala snaha o vyjádření etické komise k predikci perspektivy zdraví plodu na základě výsledku MRI. Vyšetření MRI bylo započato, avšak po několika minutách muselo být ukončeno pro klaustrofobii matky. Ve III. trimestru několikrát navštívila neurologa pro prekolapsové stavy. Ve stáří gravidity 37+5 nastal spontánní porod záhlavím bez komplikací. Porozen živý chlapec 2950 g / 45 cm. Třetí poporodní den byla rodička propuštěna domů. O dítě nejeví zájem.

Novorozenec je přeložen na dětskou kliniku k event. neurochirurgickému výkonu. Po měsíční hospitalizaci se sádrovými korekcemi dolních končetin a stavu po neurochirurgické operaci páteře – laminektomii je předán do ústavní péče dětského centra mimo trvalé bydliště rodičky. Kromě základní diagnózy spinální segmentální dysgeneze (Th 12 – L2) s nejistou prognózou bylo diagnostikováno foramen ovale apertum, podkovovitá ledvina a levostranná tříselná a skrotální kýla. Ve třech měsících věku dochází k záchvatu typu tonicko-klonických křečí. Hospitalizace na dětské klinice potvrzuje epilepsii, medikována antiepileptika. V pěti měsících věku je chlapec epileptikem a paraplegikem.

DISKUSE

Náhradní mateřství je stále ještě netradiční metoda asistované reprodukce. Do konce roku 2014 neexistují oficiální statistická data a evidence surogátního mateřství. Odhaduje se, že se ročně v České republice narodí prostřednictvím náhradního mateřství desítky až stovka dětí. Proces surogace je často pro biologickou matku a biologického otce jedinou možností, jak se stát rodiči geneticky příbuzného dítěte [2]. Biologická matka musí mít jednoznačnou medicínskou indikaci (ageneze dělohy, chirurgické odstranění dělohy [3], poškození endometria se znemožněním nidace aj.) [1]. Ze sociálních důvodů je metoda surogátní matky v České republice neakceptovatelná. Jde o jednu z tezí k problematice surogátního mateřství navrženou a schválenou výborem SAR ČGPS ČLS JEP z roku 2012 [9].

Právní problematika náhradního mateřství je posuzována především z hlediska ženy. Opomíjeno je však v této souvislosti dítě, jeho zájmy a blaho. Z pohledu náhradního mateřství se na dítě pohlíží jako na předmět zájmu, tedy předmět dohody mezi objednavatelským párem a náhradní matkou. Dítě je lidská bytost a přípustnost takové dohody, potažmo náhradního mateřství je třeba v této souvislosti posuzovat. Je nutné zabývat se otázkou zdravotního stavu dítěte (vrozených vývojových vad nevyjímaje) a ostatních značně problematických konsekvencí, které by mohly vést k odmítnutí dítěte, a to jak objednavatelským párem, tak náhradní matkou. Nejjednodušším řešením se zdá právní ošetření ve smyslu uzavření surogační smlouvy. Lidské bytosti však nejsou objektem, nýbrž subjektem práv. Odpověď na právní úpravu uzavření surogační smlouvy („předání dítěte“) je jednoznačná. Právně nemůže být lidská bytost chápána jako věc, jako předmět smlouvy. Šlo by tedy o smlouvu odporující zákonu [11].

Z právně-medicínského hlediska jsou diskutabilní rovněž požadované vlastnosti náhradní matky.

V případě náhradní matky by mělo jít o osobu s plnou způsobilostí k právním úkonům, o ženu, která alespoň jedenkrát rodila. Otázkami jsou věk, zdravotní a rodinný stav ženy. Akceptovatelný věk je mezi 20–38 lety [5]. Zdravý životní styl a bezúhonnost by měl být samozřejmostí. Z hlediska rodinného stavu je optimem žena svobodná. V případě ženy vdané je nutný souhlas manžela s umělým oplodněním a adopcí dítěte. Požadavky na zdravotní stav jsou úkolem pro lékaře, každopádně je zřejmé, že vedle fyzického stavu musí být kvůli veškerým možným rizikům posouzen i stav psychický.

Podstata náhradního mateřství se zdá být kontroverzní, a tudíž s sebou nese řadu často nezodpovězených otázek. Existují argumenty pro i proti. Z pohledu náhradní matky je to pravděpodobně altruismus – přesvědčení, že dělá lidi šťastnějšími. V neposlední řadě to může být finanční stránka věci [8, 10]. Biologický otec hradí náklady vzniklé v souvislosti s oplodněním, těhotenstvím, porodem a šestinedělím. Co je ještě adekvátním nákladem, a co již odměnou, zůstává otázkou. Negativní postoje se opírají zejména o morální dilemata (náhradní mateřství pro finanční zisk je degradující a nedůstojné, zprošťuje matku zodpovědnosti [3] a může narušit vztah mezi matkou a dítětem, na dítě je pohlíženo jako na předmět zájmu). Pohnutky a argumenty obou stran je třeba zvažovat komplexně. Je však nezbytně nutné dodržovat medicínské indikace a řídit se doporučením odborné společnosti [6].

ZÁVĚR

Surogátní mateřství není v České republice žádným způsobem legislativně upraveno, tzn. že není ani výslovně zakázáno, ani dovoleno [7]. Současná právní úprava uzavření smlouvy, jejímž předmětem by bylo náhradní mateřství, neumožňuje. Přesto anebo právě proto by mělo být pamatováno na toho, ke komu veškeré úsilí směřuje a kdo bohužel častokrát zůstává stát na okraji zájmu – dítě.

Lze předpokládat, že k případům náhradního mateřství bude v České republice docházet se stále četnější frekvencí. Vývoj společnosti predikuje akceptování nových trendů a postojů vůči kontroverzním tématům, jakým je například institut náhradního mateřství. A na ty je nutno reagovat.

Prozřetelnou reakcí by mohlo být vypracování vhodných a právně komplexních pravidel institutu náhradního mateřství prostřednictvím diskuse z řad odborníků vědních disciplín zdravotnictví, právo, psychologie, sociologie, etika aj. Eliminace situací hrozících forenzním dopadem, popř. vedoucích ke zneužívání náhradního mateřství, by měla být jednoznačným cílem diskusních fór.

MUDr. Markéta Pektorová

Uherskohradišťská nemocnice, a. s.

J. E. Purkyně 365

686 68 Uherské Hradiště

e-mail: skully@seznam.cz