Farmakologické ukončení gravidity mifepristonem a misoprostolem – zhodnocení úspěšnosti, komplikací a spokojenosti pacientek

Cíl studie:
Zhodnotit úspěšnost a komplikace farmakologického ukončení těhotenství do 49. dne amenorey a prezentovat výsledky telefonického dotazníku spokojenosti pacientek.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:
Analýza souboru 111 pacientek, které v období od 1. 6. 2014 do 30. 6. 2015 podstoupily na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno farmakologické ukončení těhotenství 600 mg mifepristonu (Mifegyne) a 400 µg misoprostolu (Mispregnol). V souboru bylo sledováno subjektivní vnímání průběhu ukončení těhotenství (bolest, nevolnost, zvracení, spokojenost s metodou) a objektivní průběh (hospitalizace, revize dutiny děložní). Názory pacientek byly získány pomocí telefonického dotazníku.

Výsledky:
U 103 pacientek (92,8 %) proběhlo kompletní vypuzení plodového vejce bez nutnosti instrumentální revize dutiny děložní. Výskyt nevolností, bolestí v podbřišku a intenzitu krvácení pacientky hodnotily jako přiměřené. Pouze jedna pacientka (0,9 %) byla hospitalizována pro nevolnosti a u jedné pacientky (0,9 %) byla nutnost akutní kyretáže pro silné krvácení s nutností následné transfuzní léčby. Po farmakologickém ukončení těhotenství začalo 98 žen (88,3 %) používat nějakou formu antikoncepce. Celková spokojenost pacientek s metodou ukončení těhotenství byla vysoká. Spokojeno bylo 101 pacientek (91 %), z nich 58 (66,7 %) uvedlo, že byly velmi spokojeny a 27 (24,3 %) spíše spokojeny.

Závěr:
Metoda farmakologického ukončení těhotenství má dobrou efektivitu, je bezpečná, s minimem nežádoucích účinků a je velmi dobře hodnocena pacientkami.

Klíčová slova:
farmakologické ukončení těhotenství, mifepristone, misoprostol

ÚVOD

Donedávna bylo v České republice povoleno provádět ukončení těhotenství v I. trimestru, tj. do 12. týdne amenorey, pouze chirurgicky, a to buď vakuumaspirací, nebo instrumentální revizí dutiny děložní. Od června 2014 mohou ženy, které požadují interrupci, využít možnosti farmakologického ukončení těhotenství.

Metoda farmakologického ukončení těhotenství byla vyvinuta v 80. letech minulého století. Její používání bylo povoleno nejprve v roce 1988 ve Francii (preparát pod názvem RU-486), od roku 1991 je dostupná ve Velké Británii a v roce 2002 byla zpřístupněna v USA. V současné době se metoda legálně používá ve 25 zemích Evropy. V mnoha z nich je tento způsob ukončení těhotenství metodou první volby u většiny pacientek.

Podmínky pro umělé ukončení těhotenství v České republice jsou stanoveny zákonem č. 66/1986 Sb. a vyhláškou č. 75/1986 Sb. V květnu 2013 byla Státním úřadem pro kontrolu léčiv (SÚKL) schválena registrace léčivých přípravků s účinnými látkami mifepriston a misoprostol. Tyto léčivé přípravky jsou určeny k farmakologickému ukončení těhotenství do 49. dne (resp. 63. dne) amenorey. Mifepriston je antiprogesteron a ukončuje těhotenství, misoprostol patří mezi prostaglandiny, spouští děložní kontrakce a pomáhá vypuzení plodového vejce. Od června 2014 jsou na českém trhu k dispozici dva preparáty: Mifegyn a Mispregnol (do 49. dne amenorey). Preparát Medabon (do 63. dne amenorey) není v současné době v České republice dostupný.

V roce 2013 bylo v České republice provedeno 22 714 umělých přerušení těhotenství (UPT). Z toho 16 439 UPT (72,4 %) bylo provedeno do 7. týdne gravidity, tj. do 49. dne amenorey [12]. Před zavedením farmakologického ukončení těhotenství na český trh neměly ženy na výběr, musely podstoupit pouze chirurgický potrat, nyní mají možnost volby.

Cílem naší práce bylo zhodnotit úspěšnost a výskyt komplikací farmakologického ukončení těhotenství mifepristonem a misoprostolem do 49. dne amenorey. Dále prezentovat výsledky telefonického dotazníku spokojenosti pacientek.

SOUBOR A METODIKA

V období od 1. 6. 2014 do 30. 6. 2015 podstoupilo na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno farmakologické ukončení těhotenství do 49. dne amenorey 129 pacientek. Ukončení těhotenství proběhlo perorálním podáním 600 mg mifepristonu (Mifegyne) a po 48 hodinách od první dávky perorálním podáním 400 µg misoprostolu (Mispregnol). Kontrola pacientek včetně ultrazvukového vyšetření proběhla za 14 dnů.

Pro potřebu naší studie byly pacientky telefonicky kontaktovány a odpovídaly na telefonický dotazník. Ostatní informace byly získány z nemocničního informačního systému AMIS. Ze souboru bylo vyloučeno devět pacientek, které se na kontrolu po 14 dnech nedostavily (7,0 %). Ze studie bylo dále vyřazeno devět pacientek, které se nepodařilo telefonicky kontaktovat nebo si nepřály na dotazník odpovídat (7,0 %). Soubor tvořilo celkem 111 žen s průměrným gestačním stářím 5+6 t.g. (33–49 dnů amenorey). Byly ve věku od 17 do 43 let, průměrný věk byl 31 let. Celkem 56 pacientek (50,5 %) bylo nulipar, pět pacientek (4,5 %) již v minulosti podstoupilo interrupci chirurgickou cestou.

Sledovali jsme intenzitu bolestí vnímaných pacient­kou (stupnice 0 až 10, z toho 0 – žádné bolesti, 10 – nejsilnější představitelná bolest), ev. nutnost užití analgetik. Dále jsme vyhodnocovali míru nevolností a zda byla užita antiemetika. Hodnocena byla intenzita krvácení a nutnost návštěvy pohotovosti. Dále byly sledovány infekční komplikace (kolpitida, metritida) a druh léčby. Výsledek ultrazvukového vyšetření po 14 dnech po ukončení těhotenství byl hodnocen jako kompletní abort, nekompletní abort vyžadující uterotonickou léčbu bez nutnosti revize dutiny děložní a nekompletní abort, kdy bylo nutno provést revizi dutiny děložní. Sledována byla také neúspěšnost metody ve smyslu dále probíhající vitální gravidity. Při nutnosti hospitalizace jsme sledovali délku hospitalizace, léčbu, nutnost transfuzní terapie a počet transfuzních jednotek, případné komplikace při revizi dutiny děložní. Z dlouhodobých komplikací po farmakologickém ukončení těhotenství jsme se dotazovali na vznik chronických pelvialgií, na potíže s menstruačním cyklem, dyspareunii a psychické problémy. Každá pacient­ka byla dále dotázána, zda po interrupci začala používat nějakou formu antikoncepce. Posledním dotazem byla celková míra spokojenosti s touto metodou, a zda by si pacientka vybrala tuto metodu opět, pokud by v budoucnu podstupovala interrupci.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném souboru 111 pacientek se u 52 (46,8 %) nevyskytly v průběhu potratu žádné nevolnosti. U 54 žen (48,7 %) byly nevolnosti subjektivně hodnoceny jako mírné, pět žen (4,5 %) považovalo nevolnosti za velmi silné. Z nich jedna pacientka (0,9 %) byla kvůli nevolnostem hospitalizována po dobu dvou dní k infuzní a antiemetické terapii.

Intenzitu krvácení hodnotilo 28 pacientek (25,2 %) jako velmi silné, ostatní intenzitu krvácení přirovnávaly k menses. Pouze jedna pacientka (0,9 %) kvůli silnému krvácení navštívila pohotovost. Vzhledem k nálezu nekompletního abortu (nález gestačního váčku v hrdle děložním podle UZ vyšetření) a silnému krvácení byla provedena revize dutiny děložní s nutností podání dvou transfuzních jednotek erytrocytárního koncentrátu. Hospitalizace trvala dva dny.

Průměrná hodnota bolesti v souboru byla 4,5 bodu (0–9 bodů). Nutnost analgetické terapie jsme v našem souboru zaznamenali u 31 pacientek (27,9 %), z toho 27 (24,3 %) užilo běžná analgetika doma (ibuprofen, paracetamol). U čtyř pacientek (3,6 %) po podání misoprostolu vzniky během hodinové observace na ambulanci silné křeče v podbřišku. Těmto pacientkám jsme ambulantně podali intramuskulárně analgetika (metamizol). Vzhledem k rychlé úpravě klinického stavu pacientek nebyla indikována hospitalizace.

U dvou pacientek (1,8 %) se bezprostředně po potratu rozvinula mykotická kolpitida. V obou případech byla léčena ambulantně lokálními antimykotiky. Závažnější infekční komplikace (metritis) nebyla v našem souboru zaznamenána.

U 85 pacientek (76,6 %) byla dutina děložní bez UZ známek reziduí a po kontrole byly odeslány zpět do péče registrujícího gynekologa. U 26 pacientek (23,4 %) byla pro podezření na rezidua opakovaně intramuskulárně podána uterotonika (metylergometrin): 2–4 aplikace podle UZ nálezu. U 18 žen (16,2 %) byl efekt uterotonik dobrý, na kontrolním UZ vyšetření byla dutina děložní prázdná. U osmi pacientek (7,2 %) byla aplikace uterotonik bez efektu a byla provedena revize dutiny děložní za hospitalizace. U všech pacientek byl výkon bez komplikací, průměrná délka hospitalizace byla 1,75 dne.

V našem souboru jsme nezaznamenali žádnou pacientku, která by po farmakologickém ukončení těhotenství trpěla chronickými pelvialgiemi. U jedné pacientky (0,9 %) došlo od následující menstruace po potratu k poruše menstruačního cyklu – k polymenoree po třech týdnech. Jednalo se o pacientku s kompletním vypuzením plodového vejce bez nutnosti instrumentální revize dutiny děložní. V našem souboru se nevyskytla pacientka s nově vzniklou dyspareunií. U žádné pacientky se po farmakologickém ukončení těhotenství nevyskytly psychické problémy.

Po ukončení těhotenství začalo 98 pacientek (88,3 %) používat některou formu antikoncepce. Z nich 36 (32,4 %) začalo používat prezervativ, 33 (29,7 %) hormonální antikoncepci, 18 (16,2 %) nitroděložní tělísko, deset (9,0 %) Nuvaring a jedna žena (0,9 %) spermicidní vaginální čípky Pharmatex. Žádnou metodu antikoncepce nezačalo používat 13 žen (11,7 %) (tab. 1).

Většina pacientek hodnotila metodu ukončení těhotenství a její průběh pozitivně a byly spokojeny – 74 (66,7 %) velmi spokojeny, 27 (24,3 %) spíše spokojeny. Spíše nespokojených pacientek bylo 8 (7,2 %), velmi nespokojené byly 2 (1,8 %) (graf 1). Z celkového souboru by si 101 pacientek (91,0 %) vybralo tuto metodu ukončení těhotenství i v budoucnu, pokud by zvažovalo ukončení těhotenství.

DISKUSE

Metoda farmakologického ukončení těhotenství je efektivní a bezpečná. Mezi hlavní důvody, proč si ženy vybírají ukončení těhotenství farmakologickou cestou, patří snaha vyhnout se celkové anestezii, hospitalizaci a zamezit instrumentálnímu vstupu do dutiny děložní a případným komplikacím z poranění.

V našem souboru jsme zaznamenali kompletní vypuzení plodového vejce v 92,8 % případů, tzn. nutnost revize dutiny děložní byla u 7,2 % pacientek. Dobrá efektivita metody je v souladu s doporučením SÚKL – riziko selhání této metody je 1,3–7,5 % [4]. Stejně tak míra selhání koreluje se světovými studiemi, které prezentují nutnost chirurgické intervence 2,3–7,7 % [5, 6, 9]. V našem souboru jsme nezaznamenali pokračující vitální intrauterinní graviditu, i když Cleland et al. popisuje riziko pokračujícího těhotenství v 0,50 % případů [3], Li et al. dokonce v 3,7 % případů [8].

Na začátku dotazování pacientek jsme předpokládali výskyt průvodních jevů či negativních pocitů, jako např. bolesti břicha, nevolnosti, zvracení, krvácení. Vážné nežádoucí účinky byly v našem souboru raritní. Pouze 0,9 % pacientek muselo být hospitalizováno pro nevolnosti. Stejně tak pouze u 0,9 % pacientek souboru byla nutnost akutní revize dutiny děložní pro silné krvácení. Celkem 25,2 % pacientek hodnotilo intenzitu krvácení v průběhu potrácení jako velmi silné, ale nezaznamenali jsme korelaci mezi intenzitou krvácení a gestačním stářím. Ashima et al. popisuje silnější krvácení při vyšším gestačním stáří těhotenství [2]. Riziko vzniku infekce při medikamentózním ukončení těhotenství je velmi nízké, podle Achillese et al. [1] je riziko nižší než 1 %. V našem souboru došlo u 1,8 % pacientek k rozvoji mykotické vulvovaginitidy. Nelze jednoznačně určit, zda byl rozvoj zánětu v souvislosti s potratem plodového vejce.

Jsou rozporuplné názory, zda mohou některé faktory ovlivňovat úspěšnost metody. Faktory, jako např. vyšší věk pacientky a multiparita, podle některých studií signifikantně snižují efektivnost metody [6, 7, 11]. Naopak, podle jiných studií parametry, jako je věk a parita, nemají vliv na efektivitu farmakologické interrupce [10]. V našem souboru faktory, jako věk, parita či gestační stáří, neměly vliv na úspěšnost farmakologického ukončení těhotenství.

V našem souboru bylo 91,0 % pacientek s průběhem farmakologického ukončení těhotenství spokojeno. Taková míra spokojenosti je zapříčiněna vysokou úspěšností, dobrou snášenlivostí a minimem nežádoucích účinků.

ZÁVĚR

Celková úspěšnost farmakologického ukončení těhotenství na našem pracovišti ve smyslu kompletního abortu bez nutnosti revize dutiny děložní činila 92,8 %. Tato metoda je velmi dobrou volbou pro ženy, které preferují ambulantní ukončení těhotenství bez nutnosti hospitalizace, bez celkové anestezie a bez invazivního vstupu do dutiny děložní. Vysoká míra spokojenosti u pacientek se odráží ve stále vzrůstajícím zájmu o tento způsob interrupce.

MUDr. Kamil Frank

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: frank.kamil@fnbrno.cz