Hypertyreóza v graviditě, méně častá porucha štítné žlázy komplikující těhotenství – kazuistika

Kazuistika se věnuje případu těžké Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy u 33leté sekundipary, která byla na naše pracoviště přeložena z regionální nemocnice pro dekompenzovanou gestační hypertenzi, oligohydramnion plodu a podezření na intrauterinní růstovou restrikci plodu (IUGR). U těhotných žen se v klinické praxi stále častěji setkáváme s problematikou onemocnění štítné žlázy ve smyslu její snížené funkce. Snahou této práce je popsat situaci méně častou, a to hypertyreózu komplikující graviditu ve třetím trimestru. Tyreotoxikóza v graviditě je spojena s vyšším rizikem předčasného porodu, IUGR, intrauterinní smrtí plodu, vznikem preeklampsie a rozvojem srdečního selhání. Některé z těchto komplikací potvrzuje i naše kazuistika.

Klíčová slova:
těhotenství, tyreotoxikóza, hypertyreóza

ÚVOD

Hypertyreóza je definována jako klinický syndrom hypermetabolismu způsobeného nadměrnou sérovou koncentrací volného tyroxinu (FT4) a/nebo volného trijodtyroninu (FT3) [5].

Hypertyreóza gravidních žen není běžným onemocněním, prevalence se pohybuje mezi třemi až čtyřmi procenty všech gravidit. Nejčastější příčinou je gestační tranzientní tyreotoxikóza, též označovaná jako hCG mediovaná tyreotoxikóza (1–3 %) a relativně vzácná Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza (0,1–1 %). Další příčiny, jako je například nodózní toxická struma či chronická lymfocytární thyreoiditis, jsou raritní [2, 3].

Mezi klinické příznaky hypertyreózy řadíme: neklid, třes, nechutenství, nespavost, hubnutí, zvýšenou potivost, hyperkinetickou cirkulaci, palpitace, vznik hepatopatie a osteoporózy [1].

Gestační tranzientní tyreotoxikóza (GTT) je neautoimunitní hypertyreóza spojená s vrcholem sekrece lidského choriogonadotropinu (hCG). Časově odpovídá 10. až 12. týdnu gravidity. HCG a tyreotropní hormon (TSH) patří mezi podobné peptidy a jsou v časném stadiu těhotenství regulátorem štítné žlázy, oba s účinkem tyreostimulačním. Během vrcholu sekrece hCG přiměřeně klesá koncentrace TSH. V případě nadměrného tyreo­stimulačního účinku hCG klesá TSH až k neměřitelným hodnotám a dochází k nadměrné sekreci FT4. Tento fenomen vede ke vzniku subklinické či mírně závažné formy hypertyreózy s různě vyjádřenými příznaky [3]. Velmi často jsou provázené nadměrným zvracením. Odeznění příznaků hyperfunkce štítné žlázy pak přímo koreluje s poklesem hCG (typicky 16. až 18. týden). GTT v drtivé většině případů nevyžaduje žádnou terapii. V ojedinělých případech je nutné podat betablokátor ke korekci tachykardie nebo palpitací [4].

Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza (GBT) v graviditě je poměrně vzácné autoimunitní onemocnění vznikající v důsledku přítomnosti nadměrného množství autoprotilátek zaměřených proti TSH receptorům přítomným na membráně tyreocytů, které po navázání stimulují štítnou žlázu k růstu a nadprodukci hormonů. Autoprotilátky procházejí placentární membránou a stimulují tyreocyty plodu a mohou vést až ke vzniku fetální a neonatální tyreotoxikózy. Typickým příznakem je tachykardie plodu, která může způsobit městnavé srdeční selhání, arytmii, rozvoj intrauterinní restrikce plodu a v krajním případě až úmrtí plodu [4]. Tyreotoxikóza je velice často projevem Gravesovy-Basedowovy choroby, která dále zahrnuje tyto symptomy: orbitopatie, struma, dermatopatie a akropachie. Lékem volby je v ČR propylthiouracil (Propycil) [2].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Tercigravida, sekundipara ve věku 33 let byla přeložena na naši kliniku ze spádové nemocnice ve 33. ukončeném týdnu gestace pro dekompenzaci gestační hypertenze, oligohydramnion plodu a podezření na růstovou restrikci plodu. Překladu předcházela neúspěšná korekce krevního tlaku infuzí s Nepresolem, před transportem byla aplikována jedna dávka kortikoidů (Betametazon).

Osobní anamnéza: dispenzarizace v endokrinologické poradně pro autoimunitní tyreopatii při Gravesově-Basedowově chorobě, dosud terapie Propycilem 50 mg v režimu 2–1–1 p.o. Zprávu z endokrinologické poradny pacientka nemá, přiznává sporadické užívání medikace.

Jiná vážnější onemocnění neudává.

Rodinná anamnéza: otec zemřel na srdeční selhání, matka zdráva.

Gynekologická anamnéza: dva spontánní porody v termínu, průběh obou těhotenství bez komplikací.

Průběh stávající gravidity: asi do 29. gestačního týdne průběh těhotenství bez komplikací. Od 29. gestačního týdne byla nasazena antihypertenzní terapie Dopegytem 250 mg v režimu 1–1–1 pro opakovanou elevaci TK.

Nález při přijetí

Subjektivně je pacientka při příjmu klidově dušná, kašle, udává palpitace, méně cítí pohyby plodu, intermitentně jí pobolívá podbřišek, udává pocit horkosti. Potíže charakteru cefaley, vertiga, poruchy vizu, epigastrické bolesti neguje.

Objektivní nález: stáří těhotenství podle poslední menstruace odpovídá týdnu 33+2, pacientka je afebrilní, vstupní TK 167/92, pulz 138/min, nápadná protruze očních bulbů.

Porodnický nález: palpačně normotonus děložní, vaginální nález klidový, nesvědčí pro partus praematurus imminens.

UZ: biometrie provedena při velmi špatné echogenitě: váhový odhad 1500 g odpovídá 30+0, AFI 7, flowmetrie: průtok v a. umbilicalis je v normě,v a. cerebri media pulzatilní index (PI) na dolní hranici normy pro daný gestační týden, průtok v ductus venosus neměřen.

Kardiotokografický záznam: fyziologická křivka, bez zaznamenaných děložních tonizací.

Laboratoř: hemoglobin 97 g/l, leukocyty 11,8·10⁹/l, albumin v séru 29 g/l, celková bílkovina 57 g/l, proteinurie kvalitativně na ++, mírná elevace transamináz (ALT 0,84; AST 1,06 ukat/l), CRP 22 mg/l. Provedeny odběry hormonů štítné žlázy: TSH < 0,01 (norma 0,27–4,2 mIU/l); FT4 > 100,00 (norma 12–22 pmol/l); FT3 > 24,72 (norma 3,1–6,8 pmol/l). S výsledkem těchto naměřených hodnot bylo žádáno endokrinologické a interní konzilium.

Průběh hospitalizace

Pro těžkou hyperfunkci štítné žlázy bylo navýšeno dávkování Propycilu na režim 2–2–2, úprava dávkování Dopegytu na 2–2–2, přidán Vasocardin 50 mg v režimu 1–1–1. Na další den byly plánovány kontrolní odběry, TK při zavedené terapii v rozmezí 160/80 až 175/85, pulz 100/min. Podána kontinuální infuze s 8 g/24 hod 20% MgSO₄, zahájena byla profylaxe tromboembolických komplikací Fraxiparinem 0,3 ml s.c./24 hod.

Stav plodu byl opakovaně monitorován, všechny CTG záznamy byly fyziologické. Pacientka subjektivně pociťuje mírnou úlevu od obtíží. Následující den v ranních hodinách byly naměřeny hodnoty TK: 203/96, 194/94, 214/97, pulz 140/min, na CTG těžká tachykardie plodu, UZ flowmetrie v a. ambulicalis: zachyceny nulové toky v enddiastole, PI nad hranicí normy. Rozhodnuto bylo o provedení akutního císařského řezu z indikace hypertenzní krize, známky intrauterinního ohrožení plodu. Kúra kortikoidů (druhá dávka betametazonu) nebyla dokončena. Operační výkon byl komplikován hypertenzí (210/115), krevní ztráta byla asi 600 ml. Porozen byl plod ženského pohlaví s porodní váhou 2180 g, délkou 46 cm, Apgar skóre 3/8/10, pH z pupečníkové arterie 7,265.

Po výkonu byla pacientka přeložena ke stabilizaci stavu na ARO – JIP lůžka. V dalším pooperačním průběhu při nastavené antihypertenzní terapie pozvolná úprava TK. Jako prevence metabolické a poporodní osteoporózy byl podáván Vigantol a Caltrate. Hladina hormonů štítné žlázy se na terapii Propycilem snižuje, FT4 klesá na hodnotu 30 pmol/l.

Pooperační průběh komplikuje přetrvávající dušnost a kašel pacientky. V laboratoři dochází nově k vzestupu zánětlivých parametrů, z těchto důvodů bylo provedeno RTG vyšetření plic, které potvrzuje nález bronchopneumonie. Zahájena byla i.v. ATB terapie v dvojkombinaci Amoksiklav 1,2 g, Ciphin 400 mg podle doporoučení pneumologa, třetí pooperační den byla pacientka přeložena k doléčení pneumonie na plicní oddělení. Gynekologický pooperační nález byl uspokojivý.

U dítěte byly opakovaně kontrolovány hladiny FT4 a FT3, které vykazovaly normální hodnoty, TSH < 0,01. Klinicky byl novorozenec bez příznaků tyreotoxikózy, provedené neurologické a sonografické vyšetření mozku bylo rovněž v normě. Doporučena dispenzarizace v endokrinologické poradně dětského oddělení.

DISKUSE

Naše pacientka měla pozitivní osobní anamnézu tyreotoxikózy, k výraznému laboratornímu i klinickému zhoršení došlo v průběhu třetího trimestru gravidity, které si vynutilo předčasné ukončení těhotenství. Na takto dramatickém průběhu nese jistě svou vinu i pacientka, která dostatečně nedodržovala předepsanou léčbu, ale také samo těhotenství. Často k první manifestaci onemocnění může dojít právě během gravidity.

Mnoho nespecifických příznaků spojených s těhotenstvím je podobných projevům hypertyreózy: tachykardie, intolerance tepla, zvýšená potivost, psychická labilita, zvracení a nepřibývání na váze. Proto je třeba při těchto symptomech, zejména pak ve spojení s hypertenzí, v rámci diferenciální diagnostiky na tyreotoxikózu pomýšlet. U naší pacientky byl též pozorován nápadný exoftalmus, který se podle literatury u tyreotoxikózy těhotných žen vyskytuje vzácně [2].

Tyreotoxikóza je významným rizikovým faktorem preeklampsie, což se potvrdilo i v této kazuistice. Těhotenství bylo nutno akutně ukončit císařským řezem ve 33. týdnu gravidity pro rozvoj hypertenzní krize matky a hrozící asfyxii plodu. Tím byl naplněn i další rizikový faktor tyreotoxikózy – předčasný porod. Naopak se nepotvrdilo podezření na růstovou restrikci plodu, novorozenec odpovídal porodní hmotností gestačnímu stáří. Neonatální tyreotoxikóza novorozence diagnostikována nebyla; jedná se však o onemocnění extrémně vzácné, vyskytuje se jen u 1 % dětí matek s tyreotoxikózou [6].

Poporodní adaptace matky, při navýšeném dávkování Propycilu a korekci TK kombinací antihypertenziv, byla uspokojivá. Poporodní postoperační rozvoj bronchopneumonie si však vyžádal delší hospitalizační péči.

ZÁVĚR

Těžká tyreotoxikóza gravidních žen je poměrně vzácným onemocněním. Prevalence se udává 0,4 % všech gravidit a ve většině případů se jedná o Gravesovu-Basedowovu tyreotoxikózu [5]. Špatná kompenzace onemocnění ohrožuje na životě matku i plod. Stejně jako v celé medicíně je i zde základem diagnostiky důkladná anamnéza a klinické vyšetření. V případě negativní anamnézy předchozích onemocnění štítné žlázy a absenci příznaků Gravesovy-Basedowovy choroby pomýšlíme spíše na gestační tranzientní hypertyreózu.

Vždy provedeme odběr hormonů štítné žlázy TSH, FT3, FT4; v případě podezření na GB tyreotoxikózu doplníme odběr autoprotilátek proti TSH receptorům. Nález a vhodnou terapii vždy konzultujeme s endokrinologem a internistou.

Lékem první volby v ČR je propylthiouracil. K monitoraci úspěšnosti léčby používáme pravidelné kontrolní odběry FT4. Důležitá je dispenzarizace pacientky v endokrinologické ambulanci a včasná kontrola, neboť relaps onemocnění se nejčastěji dostavuje 6 až 12 týdnů po porodu [2].

MUDr. Lukáš Prajka

Gynekologicko-porodnická klinika

Masarykovy nemocnice a UJEP

Sociální péče 12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: lukas.prajka@volny.cz