Současné postavení vaginálních implantátů při řešení sestupu pánevních orgánů

Overview

Cíl:
Řešení sestupu pánevních orgánů pomocí vaginálních sítí je v dnešní době již velice rozšířená operační metoda, která díky své úspěšnosti a nízké míře recidiv částečně nahradila klasické operace. Stejně jako každá jiná operace je i operace s užitím vaginální síťky spojena s výskytem komplikací. V tomto článku se snažíme připomenout více či méně známá fakta o vaginálních sítích, o jejich úspěšnosti, výskytu recidiv a komplikací a pokusíme se porovnat tuto metodu s ostatními klasickými operacemi pro sestup pánevních orgánů.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologické oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a.s.

Metodika:
Přehled výsledků studií publikovaných v českém a anglickém jazyce v posledních letech.

Výsledky:
Řešení sestupu pánevních orgánů zavedením vaginálních implantátů má všeobecně nižší míru recidiv zvláště u pacientek s velkým genitálním hiátem a avulzním traumatem levátoru. Spektrum komplikací se vzhledem k přítomnosti syntetického nevstřebatelného materiálu liší od spektra komplikací klasických operací. Mezi specifické komplikace, se kterými jsme se u klasických operací nesetkávali, patří vaginální protruze, infekce implantátu spojená s chronickou pánevní bolestí, dyspareunie, protruze implantátu do okolních orgánů nebo odhojení a postupná extruze implantátu.

Závěr:
Prvotní nadšení se nyní tedy mísí s obavami ze závažných komplikací. Hlavním úkolem do budoucna by měla být snaha snížit výskyt komplikací těchto operací s vaginálními implantáty na co nejnižší míru. Kromě užívání známých a bezpečných materiálů, na které je evidence, a zavedení systému proškolení operatérů, by tomu měla pomoci některá další opatření zmíněná v tomto článku, jako například zpřesnění indikací k užití vaginální sítě.

Klíčová slova:
vaginální implantáty, efektivita, recidivy, komplikace, rizikové faktory

ÚVOD

Implantáty jsou v současné urogynekologii užívány při řešení stresové inkontinence nebo při řešení sestupu pánevních orgánů abdominální nebo vaginální cestou. Vaginální a abdominální sítě vzhledem ke své úspěšnosti a nízké úrovni recidiv při řešení sestupu pánevních orgánů částečně nahradily klasické operační metody, ale přinesly s sebou specifické komplikace, se kterými jsme se u klasických metod nesetkávali. Právě ne zcela známá míra komplikací v poslední době změnila pohled na vaginální sítě. Největší změny se udály v USA, kde některé odborné společnosti vydaly nová doporučení a FDA (Federal Drug Administration) kromě vydání varování přesunula tyto metody ze skupiny II (střední riziko) do skupiny III (vysoké riziko). To znamená, že vaginální implantáty je nutné klinicky testovat a schválit před zavedením do praxe.

HISTORIE

Vaginální implantáty byly FDA schváleny k řešení POP (Pelvic Organ Prolapse) v roce 2001 a poté v USA uvedeny do praxe v roce 2005. V Evropě se s nimi v praxi setkáváme již v roce 2001. Jejich využití v řešení sestupu pánevních orgánů bylo podpořeno dlouholetými zkušenostmi při aplikaci implantátů v břišní chirurgii a převážně pozitivními výsledky při řešení stresové inkontinence moči pomocí tahuprostých vaginálních pásek. Ty se začaly užívat poprvé v retropubické trajektorii v roce 1995 (Ulmsten a Petros) [52] a poté v transobturátorové trajektorii v roce 2001 (TOT, Delorme) [9] a 2003 (TVT-O, De Leval) [7]. Předpokládalo se, že jejich použití v řešení POP bude podobně úspěšné a bude mít i podobnou míru komplikací.

V širším slova smyslu si pod pojmem implantáty musíme představit biologické nebo syntetické materiály, které se užívají k podpoře nedokonalé nebo poškozené vlastní tkáně, nebo k její náhradě v místě defektu. Současně se užívají k fixaci či posílení závěsu sestouplých tkání k pevným strukturám pánve (ligamentum sacrospinosum, arcus tendineus fasciae pelvis nebo membrana obturatoria). Historie užívání syntetických implantátů v chirurgických oborech sahá až do roku 1903, kdy byla první stříbrná síťka užita v Severní Americe. Poté je v literatuře zmínka o nylonu v roce 1938 a o dakronu (Mersilen) v roce 1956. Ty byly později převážně nahrazeny polypropylenem.

Dříve používané biologické materiály mohou být autologní (např. fascia musculus rectus abdominis, fascia lata nebo sliznice poševní), alogenní (implantáty připravené z dermis, fascia lata nebo dura mater) nebo xenoimplantáty (Pelvicol). Výhodou biologických materiálů je snížené riziko eroze, ale mezi převažující nevýhody patří neznalost tolerance materiálu příjemcem vzhledem ke zbytkové antigenicitě, omezená trvanlivost a pevnost a nedostatečná data o úspěšnosti metod, které tyto materiály využívají.

ROZDĚLENÍ SYNTETICKÝCH MATERIÁLŮ

Postupem času prodělaly syntetické materiály značný vývoj nejen ve svém složení, ale i v technologii výroby. Mezi nejdůležitější požadavky na používaný materiál patří biokompatibilita, inertnost, co nejmenší alergická nebo zánětlivá reakce, sterilita a mechanická odolnost. Dále by materiál neměl být kancerogenní, měl by být odolný vůči infekci a způsobovat co nejmenší svráštění (shrinking) po implantaci. Nakonec i cena materiálu má v praxi vliv na četnost užití materiálu [41].

Sítě jsou dnes děleny do čtyř kategorií podle Amida, a to podle velikosti pórů, které se pohybují od 10 µm do 75 µm [5].

• Typ 1 jsou makroporézní síťky s póry přesahujícími 75 µm, které podporují angiogenezi a umožňují průnik kolagenních vláken, makrofágů a fibroblastů, čímž snižují riziko infekce.
• Typ 2 jsou mikroporézní sítě s póry menšími než 10 µm.
• Typ 3 jsou sítě s mikroporézní i makroporézní složkou.
• Typ 4 submikroskopické póry.

Zda se jedná o monofilamentní, nebo multifilamentní vlákno, zda je síťka tkaná, nebo pletená, a jaká je její váha, jsou zřejmě další nejdůležitější faktory ovlivňující reakci okolní tkáně na implantát, a tím i výsledky operačních metod [37]. Váha sítě by měla být do 27 g/m² a je nutné si uvědomit, že při peroperačním foldingu je v místě přehnutí váha vždy trojnásobná [33]. Ideálně by po aplikaci implantátu měla proběhnout minimální počáteční zánětlivá reakce [27] a následně vaskulární a fibrotická infiltrace [15].

Ve snaze odhalit, který materiál je pro vaginální operativu nejvhodnější, byly tyto materiály podrobně zkoumány a vzájemně porovnávány. Zjistilo se, že polypropylenová monofilamentní vlákna jsou flexibilní, pevná, dobře odolávají námaze a jsou chemicky rezistentní. Navíc lépe odolávají infekci, což je mimo jiné způsobeno pětkrát až osmkrát menší adherencí bakterií oproti multifilamentním vláknům [41].

V dnešní době je nejvhodnějším a současně nejpoužívanějším materiálem pro vaginální síťky monofilamentní makroporézní polypropylen typ 1 podle Amida.

EFEKTIVITA A MÍRA RECIDIV

Prvotním popudem k zavedení implantátů mezi postupy řešící sestup pánevních orgánů byla předpokládaná vyšší úspěšnost, a tedy nižší míra recidiv oproti klasickým operačním metodám (bez implantátu). Tento předpoklad vycházel převážně z pozitivních výsledků a zkušeností chirurgů s řešením břišních kýl pomocí sítí.

Úspěšnost operačních metod řešících sestup pánevních orgánů lze posuzovat podle objektivních kritérií nebo podle subjektivního hodnocení pacientek. Mezi objektivní metody zhodnocení patří samozřejmě klinické vyšetření pacientek s vyhodnocením anatomického efektu pomocí bodů POPQ nebo ultrazvukové vyšetření například s měřením sestupu močového měchýře, enterokély nebo rektokély vůči dolnímu okraji symfýzy. Efektivita klasických metod se podle literatury pohybuje mezi 35 a 75% [4, 10, 11, 49, 57], u operací s implantáty je tato úspěšnost 67–97 % [2, 4, 23, 25, 28–30, 49, 57]. Riziko recidiv, a tedy i efektivita operací se liší podle kompartmentu, ve kterém se sestup vyskytuje, a podle kritérií, která se studie od studie liší. Při hodnocení úspěšnosti operační metody jsou studie velmi heterogenní a mají různě nastavená kritéria neúspěchu. Například stadium II podle POPQ je často ve studiích považováno již za anatomický neúspěch metody, ale většina pacientek s tímto nálezem je asymptomatických a nevyžadují operační řešení sestupu. Úspěšnost v předním kompartmentu se uvádí 81–95,5 %, v zadním kompartmentu 97,8 % a v oblasti apexu 95,9 %. K subjektivnímu hodnocení efektu operace jsou užívány standardizované dotazníky (např. POPDI – Pelvic Organ Prolaps Distress Inventory, ICIQ-SF – International Consultation for Incontinence Questionnaire – short form, PISQ-12 – Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire).

Studie K. Švabíka et al. z roku 2015 [50] potvrdila, že není korelace mezi mírou sestupu hodnoceného podle POPQ a intenzitou subjektivních obtíží u pacientek hodnocených dotazníkem POPDI (Pelvic Organ Prolaps Distress Inventory) [50]. Anatomický úspěch operačního řešení tedy vždy neznamená spokojenost pacientky, a naopak recidiva sestupu vždy není spojena s návratem nepříjemných příznaků sestupu [13].

KOMPLIKACE

Stejně jako každá jiná operace je i operace POP s užitím vaginální síťky spojena s výskytem komplikací. Spektrum komplikací se však vzhledem k přítomnosti syntetického nevstřebatelného materiálu, který natrvalo vkládáme mezi endopelvickou fascii a pánevní orgány a fixujeme do pevných struktur pánve, liší. Právě míra výskytu těchto specifických komplikací se dává na misku vah se signifikantním snížením počtu recidiv [14, 53, 54] a nutností reoperací při porovnávání klasických operací a operací s implantátem.

Komplikace se vyskytují přibližně u 10 % operací s vaginální sítí a můžeme je podle časového hlediska dělit na peroperační, časné pooperační a pozdní pooperační [24]. Peroperačně se může vyskytnout krvácení (3–5 %), poranění okolních orgánů (1,5–4 %) – močový měchýř (2–3 %), tenké nebo tlusté střevo a rektum (0,5 %), ureter (0,5 %), močová trubice (do 1 %) a poranění velkých cév a nervů jako u jiných vaginálních operací [1, 3, 6, 8, 14, 16, 17, 31, 32, 43, 46, 47]. Časné a pozdní pooperační komplikace můžeme dělit na infekční a neinfekční [24]. Patří mezi ně infekce močových cest (2,5–19 %), sekundární hojení operační rány, hematom či absces malé pánve (2,5 %), pooperační ileus, tromboembolické komplikace (0,5 %), dysfunkce okolních orgánů, jako je retence moči (3,5 %), přechodná detrusorová hyperaktivita (2 %), obstipace a de novo vzniklá stresová inkontinence moči (12–24 %). Dalšími komplikacemi jsou bolest (chronická pánevní bolest či dyspareunie v 5–8,5 %), stenóza pochvy (0,4 %) a vezikovaginální či rektovaginální píštěl (do 1 %) [1, 3, 12, 13, 23, 34, 37-39, 51].

Jako specifické komplikace spojené s vaginálními síťkami se objevují vaginální protruze implantátu (1,5–14,4 %), infekce v okolí implantátu, která bývá spojena s chronickou pánevní bolestí či dyspareunií (1,5–8,5 %), protruze implantátu do okolních orgánů (močový měchýř, rektum), odhojení a postupná extruze implantátu nebo prominence implantátu pod sliznicí [1, 2, 10, 30]. Kontrakce, resp. svráštění (shrinking) implantátu, je sice výraznější při současné infekci implantátu, ale zjistilo se, že za subjektivními potížemi pacientek stojí častěji pooperační folding [48]. Rozsáhlé protruze, chronické infekce okolí implantátu či jinak neřešitelné chronické pánevní bolesti mohou vést až k odstranění implantátu v co největším rozsahu. Drobnější protruze (do velikosti asi 2 cm v průměru) mohou být řešeny pouze parciální resekcí implantátu.

Primární prevencí vzniku infekčních komplikací je důkladné dodržování pravidel asepse, krytí hráze a konečníku při operaci, event. opakované oplachy operačního pole dezinfekčními roztoky a výměna rukavic v průběhu operace. Snahou je také zmenšit velikost implantátu na co nejmenší míru a operovat co nejméně invazivně, což nově lze u kitů, kde je implantát možné umístit pomocí tzv. one incision techniky. Riziko ischemie sliznice a následné protruze síťky můžeme snížit opatrnou resekcí vaginální sliznice a vyvarováním se incizí ve tvaru „T“. Dobrá znalost anatomie malé pánve a operačních postupů u proškolených operatérů by měla snížit výskyt ostatních komplikací na minimum.

VÝSLEDKY STUDIÍ

Od zavedení vaginálních sítí do gynekologické operativy uplynulo několik let a prvotní nadšení se nyní mísí s obavami ze závažných komplikací, které jsou popisovány. V nemalé míře je i u nás pohled na tuto metodu a její užívání ovlivněn událostmi v USA, kde některé společnosti vydaly prohlášení a doporučení k bezpečnému užívání vaginálních sítí (FDA, ACOG – American Congres of Obstetricians and Gynecologists, AUGS – American Urogynecology Society) a někteří výrobci dokonce stáhli své výrobky z trhu a zastavili jejich výrobu. Potřeba nejen krátkodobých, ale hlavně dlouhodobých studií, které nám ozřejmí opravdovou míru úspěšnosti a komplikací, se nyní tedy ještě zintenzivněla. Níže jsou uvedeny výsledky alespoň některých studií, které se snaží tuto situaci osvětlit.

Nejčastější klasickou metodou řešící POP používanou k porovnání úspěšnosti a míry komplikací je přední kolpoplastika. Podle retrospektivní studie H. P. Dietze et al. z roku 2014 se recidiva cystokély po této operační metodě objevuje až ve 48 % (podle POPQ stadium 2 a více) [11]. Největší prevalence recidivy sestupu je mezi 18. a 24. měsícem. Symptomy sestupu se ale objevily pouze u 27 % pacientek [11].

V roce 2008 byly uveřejněny výsledky desetiletého retrospektivního sledování M. F. Fialkowa et al., ve kterém se rekurence prolapsu po primárním operačním řešení vyskytla pouze ve 25 % [18].

Porovnáním úspěšnosti klasické metody a metody s užitím vaginální síťky se zabývá i práce K. Švabíka et al. z roku 2014 [49], ve které byla porovnávána úspěšnost Prolift Totalis s unilaterální vaginální sakrospinózní kolpopexí u pacientek po hysterektomii s prolapsem minimálně ve dvou kompartmentech a s unilaterální nebo bilaterální avulzí levátoru. Po roce sledování se anatomické selhání podle klinických známek (stadium 2 a více dle POPQ) objevilo u 3 % pacientek po Prolift Totalis a u 65 % pacientek po sakrospinózní kolpopexi. Při ultrazvukovém hodnocení efektu operací (sestup močového měchýře 10 mm a více pod úroveň dolního okraje symfýzy) se výsledky nelišily – 2,8 a 61,8% [49].

V jiné studii V. Wonga et al. z roku 2012 [57] srovnávající výskyt recidiv po klasické přední poševní plastice a po metodách se sítí (Perigee TM nebo Anterior Prolift TM) se cystokéla stadia 2 a více podle POPQ nebo sestup močového měchýře pod úroveň symfýzy o více než 10 mm na ultrazvuku objevila v 55 % po přední poševní plastice a ve 33 % po metodách s implantátem. Současně bylo zjištěno, že z užití metody s implantátem profitují hlavně ženy s velkým traumatem levátoru [57].

A. Carlos Delroyv roce 2013 uveřejnil kontrolovanou randomizovanou studii, podle které byl anatomický úspěch přední plastiky a operace s vaginální síťkou 56,4 vs 82,5 % [10]. Výskyt protruze síťky byl 5 % při ročním sledování, ale celkově ve výskytu komplikací nebyl signifikantní rozdíl [10].

Na úspěšnost vaginálních sítí v různých kompartmentech a jejich komplikace se zaměřila krátkodobá studie s dvouměsíčním sledováním D. Altmana z roku 2007 [2]. Anatomický úspěch v předním kompartmentu byl 87 %, v zadním kompartmentu 91 % a po totálním proliftu 88 %. Autor popisuje čtyři případy perforace okolních orgánů (třikrát močový měchýř a jednou rektum) ze 123 pacientek (3,2 %) a pouze dva případy protruze síťky [2].

Tříletá prospektivní studie B. Jacquetina z roku 2010 [30] sledovala úspěšnost, komplikace a vliv vaginálních sítí na sexuální život žen. Z devadesáti žen s vaginální sítí (u 72 žen se současnou hysterektomií) se anatomické selhání se sestupem stadia 2 a více dle POPQ objevilo ve 20 %. Pouze tři pacientky ale podstoupily reoperaci pro sestup. Protruze síťky se objevila ve 14,4 %, ale ne vždy byla symptomatická (4,7 %). Vezikovaginální píštěl byla řešena u jedné pacientky a u 8,8 % pacientek byla popsána dyspareunie de novo. Při vyhodnocení dotazníků QOL (Quality of life) a PSI (Prolapse-specific inventory) se zjistilo, že 41 % do té doby sexuálně aktivních pacientek ukončilo po operaci sexuální aktivity [30].

Jak ovlivňuje kvalitu života a sexuální funkce řešení sestupu předního kompartmentu pomocí vaginální síťky (stadium II a více) zjišťovala studie R. El Haddada z roku 2013 [13]. Podle vyhodnocení standardizovaných dotazníků před operací a šest měsíců po operaci všechny sexuálně aktivní ženy zůstaly po operaci sexuálně aktivní, a naopak všechny sexuálně neaktivní ženy si zachovaly svoji inaktivitu. Bolest při pohlavním styku se zintenzivnila u 31 % žen a zmírnila nebo zůstala stejná u 69 % žen. De novo dyspareunie se objevila u 4 % žen [13].

Li-Ching Chu et al. uveřejnili v roce 2011 [26] výsledky krátkodobého sledování (průměrně 8,9 měsíců folow up), ze kterého vyplývá, že krátkodobé anatomické výsledky po operacích prolapsu III. až IV. stadia POPQ pomocí vaginálních sítí Perigee a Apogee nejsou ovlivněny tím, zda je, nebo není současně provedena hysterektomie. Jen TVL (total vaginal length) byla větší u zachování dělohy a PB (perineal body) bylo větší u pacientek po hysterektomi. Kratší operační čas, menší krevní ztráta a kratší potřeba zavedení močového katétru byla ve skupině pacientek bez hysterektomie [26].

Komplikacemi po operacích s vaginálními implantáty se zabývá práce M. M. Tijdinka et al. z roku 2011 [51], která popisuje úspěšnost excizí sítěk a pásek. Je popsáno 30 kompletních a 51 parciálních excizí (u 73 pacientek). Důvodem k excizi byla nejčastěji protruze síťky, vaginální krvácení, chronická pánevní bolest, dyspareunie, vezikovaginální nebo rektovaginální píštěl nebo protruze síťky nebo pásky do močového měchýře. Při excizích došlo ke čtyřem peroperačním komplikacím (třikrát poranění střev a jednou poranění ureterů s následnou anurií) a ke 13 postoperačním komplikacím (hematom, krvácení, infekce močových cest, podkožní absces, cervikosigmoideální píštěl, ileus, retence moči a obstrukce ureteru). K úlevě od původních symptomů došlo u 92 % pacentek. Recidiva sestupu pánevních orgánů se po parciální excizi objevila u 5 % a po kompletní excizi u 29 % pacientek. U 36 % pacientek se po odstranění suburetrální pásky objevila de novo stresová inkontinence moči [51].

Souvislostí specifických komplikací vaginálních sítěk se svráštěním (shrinkage) se zabývala práce K. Švabíka et al. z roku 2011 [48], ve které byla měřena velikost sítěk před implantací a poté ultrazvukem čtyři dny po operaci a tři až pět měsíců po operaci. Podle výsledků těchto měření jde maximum změn velikosti sítěk na vrub foldingu neboli skládání (průměrně z 90,3 na 57,1 mm) a jen minimum změn velikosti na vrub svráštění (průměrně z 57,1 na 48,3 mm) [48].

Současně ze studie na zvířatech L. Mamy et al. z roku 2011 [36] vyplývá, že míra shrinkage (a tedy i riziko chronické pánevní bolesti či dyspareunie) je vyšší, pokud je implantát infikován [36, 38]. Peroperační podávání antibiotik snižuje kolonizaci implantátu, zlepšuje integraci, a tím tedy snižuje riziko vzniku dyspareunií a chronických pánevních bolestí.

DISKUSE

Míra výskytu komplikací má vliv na celkové hodnocení operační metody, a hlavně na spokojenost pacientek. Vzhledem k závažnosti některých specifických komplikací a ke složitosti jejich řešení by měla být snaha o redukci jejich počtu maximální. Některé americké společnosti, jako například ACOG, AUGS a FDA, dokonce vydaly oficiální doporučení, která by míru komplikací měla snížit. Jedná se především o zodpovědné zvážení indikací k operaci s implantátem, důkladné proškolení operatérů, kteří tyto operace provádějí, dlouhodobé testování nových implantátů před uvedením na trh, důkladná prevence komplikací, podrobné informování pacientů včetně sepsání informovaných souhlasů a důkladná evidence operací a následně i jejich komplikací.

Při indikaci operačního řešení sestupu pánevních orgánů je vhodné brát ohledy na všechny okolnosti, které mohou úspěch operace ovlivnit. Zatím bylo zjištěno, že rizikovými faktory pro POP jsou parita, vaginální porod, věk a BMI (body mass index). Ale pouze stadium sestupu [3] a přítomnost velkého avulzního poranění levátoru [11, 40, 44, 56, 57] jsou rizikovými faktory pro recidivu POP. Proto u pacientek s velkým levátorovým traumatem budeme raději volit operační metodu s použitím implantátu než klasické metody spoléhající na vlastní tkáň pacientky (jako jsou přední poševní plastika a vaginální sakrospinální fixace). Tyto pacientky by měly být podrobně poučené o operačních možnostech a jejich rizicích a měly by se spolupodílet na rozhodnutí, zda bude implantát použit. Naopak u pacientek s vysokým rizikem vzniku operačních komplikací lze zvážit i neoperační řešení sestupu pomocí pesaru, které podle roční prospektivní studie F. Loneho z roku 2012 má stejné subjektivní hodnocení u pacientek jako operační řešení.

V indikačním schématu u pacientek s POP ovšem nelze zapomenout na abdominální nebo laparoskopickou (či robotickou) sakrokolpopexi, což je velice úspěšná metoda (obzvláště při řešení sestupu apexu), která má však i přes užití implantátu velice nízkou míru komplikací [19–22, 42, 45, 55]. I tato metoda má ovšem jako rizikový faktor pro rekurenci POP avulzní trauma levátoru a velký genitální hiatus [57].

ZÁVĚR

Sestup pánevních orgánů je relativně častý stav, který se vyskytuje u velké části ženské populace. Svou povahou sice neohrožuje ženy na životě, ale může výrazným způsobem snižovat kvalitu jejich života. Podle studie M. F. Fialkowa et al. z roku 2007 je celoživotní riziko, že žena podstoupí operaci pro sestup pánevních orgánů nebo stresovou inkontinenci 11,8 % [18]. Klasické operace mají vysokou míru recidiv POP, reoperace pro POP jsou však obtížné a úspěšnost vaginálních operací s implantátem je podle dosavadních krátkodobých studií vysoká. Naším hlavním úkolem do budoucna by měla být snaha snížit výskyt komplikací těchto operací na co nejnižší míru. Tomu by kromě užívání známých a bezpečných materiálů měl pomoci standardizovaný systém proškolování lékařů a přizpůsobení indikačního schématu novým známým faktům. Řádná evidence všech úspěchů a neúspěchů pomocí registru operací s implantáty, pokračování v dlouhodobých studiích, operování pouze symptomatických pacientek a zapojení pacientek do rozhodovacího procesu by měly být samozřejmostí.

Tento článek vznikl v rámci odborné předatestační stáže v oboru urogynekologie naGynekologicko-porodnické klinice 1. LF UKa VFN Praha. Za spolupráci a odborné rady děkujiprof. MUDr. Aloisovi Martanovi, DrSc.,prof. MUDr. Jaromíru Mašatovi, CSc.,a odbornému asistentovi MUDr. Kamilu Švabíkovi, Ph.D.

MUDr. Jitka Jírová

Porodnicko-gynekologické oddělení

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.

V. Klementa 147

293 01 Mladá Boleslav

e-mail: matolovaj@seznam.cz