Exstirpace suburetrální pásky z důvodu chronických bolestí

Cíl práce:
Upozornit na jednu z možných komplikací po zavedení suburetrální pásky. Představit možnosti řešení této komplikace, zejména pak částečné či úplné odstranění pásky. Dále pak formou kazuistik představit několik případů úspěšného řešení této komplikace.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a.s.

Vlastní pozorování:
Chronické bolesti po implantaci tahuprosté pásky jsou vzácnou komplikací. Mezi možné příčiny počítáme erozi pásky s chronickým zánětem, post-kolposuspension syndrom, myofasciální syndrom, poranění a útlak nervů při zavedení pásky nebo nadměrnou fibroprodukcí v okolí implantátu. Po selhání konzervativních léčebných metod je potřeba pásku částečně či úplně odstranit. Pacientky poté zůstávají kontinentní nebo jim je v druhé době implantována nová páska. Úleva od bolestí bývá úplná, v některých případech si může vyžádat další léčbu.

Závěr:
Podle našich zkušeností je exstirpace pásky úspěšnou metodou léčby chronických bolestí po zavedení suburetrální pásky. Pacientky po výkonu popisují subjektivní úlevu a zlepšení kvality života.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči, suburetrální páska, komplikace, chronická bolest, odstranění pásky

ÚVOD

Stresová inkontinence (SUI) je definována jako únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku za současné dysfunkce uzávěrového mechanismu uretry. Taková dysfunkce vzniká na podkladě hypermobility uretry, respektive uretrovezikální junkce. Druhým důvodem je deficit vnitřního sfinkteru uretry, tzv. hypotonická uretra (ISD – Intrinsic sfincter deficiency) [6]. V roce 1995 uvedl Ulmsten ve své práci možnost řešit SUI pomocí pásky zavedené pod střední část uretry. Páskové operace se pro své relativně snadné provedení a menší výskyt komplikací postupně staly zlatým standardem v léčbě SUI a nahradily dříve používané výkony, jako kolpopexi podle Burche či Marshallovu-Marchettiho-Krantzovu operaci. Tahuprostá páska je implantována ve dvou trajektoriích: retropubicky a transobturatorně. U transobturatorních pásek rozlišujeme variantu inside-out a outside-in podle strategie implantace pásky. Úspěšnost léčby SUI dosahuje 80–90 % při použití retropubické pásky a 80–94 % u transobturatorních pásek [9].

Mezi komplikace páskových operací se řadí perforace močového měchýře a uretry, poranění cév a tvorba hematomů, poranění nervových struktur, retence moči v důsledku nadměrného utažení pásky, de novo vzniklé urgence, protruze pásky do močového měchýře a uretry, eroze pásky do pochvy, infekce, dyspareunie a časná a chronická pooperační bolest [1]. Akutní pooperační bolest se vyskytuje v 0,8–5 % [10]. Podle jiných údajů je četnost této komplikace až 30 %. Takovéto bolesti jsou běžné, dobře reagují na analgetika a vymizí nejpozději do jednoho měsíce od operace. Naproti tomu chronické bolesti trvající několik měsíců, ale i let jsou vzácnou komplikací s prevalencí do 1 % [2]. Takové bolesti po implantaci tahuprosté pásky mohou být způsobeny vleklým zánětem při erozi pásky do pochvy. Pacientka trpí opakovanými výtoky vyžadujícími antibiotickou léčbu, ale zásadní pro léčbu je překrytí erodované části pásky poševní sliznicí, nebo její exstirpace. Jako další příčinu bolestí můžeme zmínit tzv. post-kolposuspension syndrom, který se vyskytuje u retropubicky zaváděných pásek. Jedná se o případy, kdy páska adheruje k ligamentum ileopectineum, a irituje tak nervus ilioinguinalis či genitofemoralis. Koncové větve nervi obturatorii, iliohypogastrici a dvou výše zmíněných nervů mohou být poraněny přímo zavaděčem nebo mohou být komprimovány fibrózním procesem v okolí pásky [2]. Důležitým faktorem je zde poloha pacientky při operaci. Vzdálenost pásky, respektive jejího zavaděče, od obturatorního nervu stoupá s flexí dolních končetin v kyčelním kloubu, jak ukazuje kadaverová studie z Prahy [10]. Za možné etiologické agens se považuje i myofasciální syndrom způsobený průchodem pásky obturatorními svaly či adduktory dolních končetin [2].

Infiltrace místa maximální bolestivosti směsí lokálního anestetika a kortikosteroidu je jednou z možných léčebných metod [2]. Při selhání konzervativní terapie se jako ultimum refugium nabízí discize či lépe exstirpace části nebo celé polypropylenové pásky. Tyto výkony bývají často komplikované vlivem fibroprodukce, kterou je páska fixována do okolí.

V článku budou prezentovány tři případy exstirpace suburetrální pásky z důvodu subakutních a chronických bolestí.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Pacientce ve věku 36 let byla v roce 2010 na naší klinice diagnostikována smíšená inkontinence moči. Stresová složka byla potvrzena urodynamicky. Z osobní anamnézy pacientky stojí za zmínku Crohnova choroba, obezita a roztroušená skleróza diagnostikovaná v roce 2012. V červenci 2010 byla pacientce implantována transobturatorní páska metodou inside-out, tedy TVT-O. Při zavádění došlo k poranění uretry, které bylo peroperačně ošetřeno. V časném pooperačním období neměla pacientka příznaky SUI ani hyperaktivního měchýře (OAB). Na kontrole za měsíc po výkonu si však pacientka stěžovala na bolesti v pravém třísle a na vnitřní straně stehna, opět se objevily příznaky OAB a při vyšetření byla pozorována palpační bolestivost při foramen obturatum vpravo. Na další kontrolu pacientka přichází až v roce 2014 se stížností na OAB s urgentní inkontinencí a občasné projevy SUI. Při vyšetření nebyla prokázána eroze pásky, trvají zmiňované bolesti, a to zejména při palpaci foramen obturatum vpravo. Následným urodynamickým vyšetřením byla verifikována recidiva SUI na podkladě hypotonické uretry. Pacientka byla operována v prosinci 2015. Během operace bylo exstirpováno pravé rameno pásky kombinovaným přístupem jak vaginálním, tak zevním z oblasti genitofemorální rýhy (obr. 1). Peroperačně vidíme, že páska těsně naléhá na ramus inferior ossis pubis a díky fibróze v okolí ke kosti pevně adheruje. Toto dráždění periostu může být vyvolávající příčinou bolestí pacientky. Histologicky se v okolí pásky nachází pouze vazivo bez přítomnosti zánětu. Suburetrální část a levé rameno pásky bylo ponecháno. Poté byla implantována retropubická páska. Během dalších kontrol v roce 2016 je pacientka kontinentní, vymizela i urgentní složka inkontinence. Postupně dochází ke zmírnění intenzity popisovaných bolestí. Pacientka je spokojená s efektem operace a pozoruje výraznou subjektivní úlevu od obtíží.

Kazuistika 2

V září roku 2015 podstoupila 46letá pacientka zákrok pro diagnostikovanou smíšenou inkontinenci moči. Byla jí implantována transobturatorní páska metodou outside-in. Již při propuštění a dále při následných kontrolách si pacientka stěžovala na bolesti v tříslech, a to zejména vlevo s propagací do stehna. Palpace ramus inferior ossis pubis vlevo byla silně bolestivá. Dále pacientka udává opakované výtoky z pochvy. Nebyla však prokázána eroze pásky ani hematom. Dva měsíce po operaci bylo do místa největších bolestí aplikováno lokální anestetikum. Tato konzervativní terapie však nebyla úspěšná. V lednu 2016 bylo přistoupeno k exstirpaci levého ramene a suburetrální porce pásky zmiňovaným kombinovaným přístupem (obr. 2). Od implantace nové pásky v jedné době bylo upuštěno z důvodu opakovaných kolpitid. Při diagnostické peroperační cystoskopii nebyla viditelná protruze pásky do močového měchýře či uretry. Na rozdíl od předešlého případu leží páska dále od kosti, zato je pevně fixována do úponu adduktorů stehna na dolní rameno kosti stydké. Histologicky opět nebyla prokázána zánětlivá reakce v okolí pásky. Pooperačně bolesti ustoupily, což pacientka subjektivně vnímá jako velkou úlevu. Po exstirpaci pásky taktéž vymizely kolpitidy. Příznaky SUI se u pacientky znovu objevují za pět měsíců po exstirpační operaci a nadále trvají. Pacientce bude zavedena retropubická páska.

Kazuistika 3

Pětačtyřicetiletá pacientka podstoupila v dubnu roku 2012 operaci pro smíšenou inkontinenci moči. Stresová složka na podkladě hypermobility uretry byla potvrzena urodynamicky. Pacientce byla implantována retropubická páska, která musela být druhý pooperační den operativně eliberována pro retenci moči. Další pooperační průběh byl bez komplikací a pacientka byla spokojena s efektem pásky. V dubnu 2015 byla odeslána obvodním gynekologem pro opakované výtoky z pochvy nereagující na antibiotickou léčbu a pro bolesti za sponou stydkou. Byla kontinentní, ale udávala časté nucení na močení. Při vyšetření nebyla viditelná eroze pásky do pochvy. Ultrazvukem byla páska zobrazena korektně pod střední částí uretry. Hlavním nálezem byla enormní bolest při palpaci zadní stěny spony stydké, ke které se posléze připojila i bolest přední stěny poševní. Dalším krokem ve vyšetřovacím algoritmu byla diagnostická cystoskopie bez nálezu protruze pásky do uretry či močového měchýře. Abychom vyloučili infekci v okolí pásky jako možnou etiologii obtíží, byla provedena i magnetická rezonance pánve. Ta však neodhalila ani edém, ani infiltraci či tekutinovou kolekci. Laboratorní známky zánětu byly negativní. V říjnu 2015 bylo přistoupeno k exstirpaci pásky in toto. Střední část pásky byla odstraněna vaginálně, ramena pak byla uvolněna z incize nad sponou stydkou (obr. 3). Hlavním peroperačním nálezem byla masivní fibroprodukce v okolí pásky, díky které pevně lnula k zadní stěně spony – post kolposuspension syndrome. Histologicky bylo verifikováno vazivo a ojedinělé obrovské buňky z cizích těles, bez obrazu zánětu. Postupně dochází k úlevě od bolestí, další výtoky pacientka nepozoruje. Pacientka zůstává nadále kontinentní i po odstranění pásky.

DISKUSE

Na gynekologicko-porodnické klinice Pardu­bické nemocnice byly od října 2015 do ledna 2016 provedeny tři exstirpace tahuprostých pásek z důvodu chronických bolestí. Během operací se nevyskytla žádná komplikace, jako je perforace močového měchýře či uretry, nadměrné krvácení či tvorba hematomů. Každá pacientka měla zaveden jiný typ pásky. Po jedné byla zastoupena retropubická páska, transobturatorní páska „inside-out“ i „outside-in“. I etiologie byla v každé kazuistice odlišná. V prvním případě se jedná pravděpodobně o iritaci nervových zakončení v periostu stydké kosti nebo koncových větví n. obturatorius. V druhé kazuistice je popisován myofasciální syndrom a poslední pacientka trpěla post-kolposuspension syndromem po retropubické pásce. Místa lokalizace bolesti jsou typická pro daný typ pásky vzhledem k jejich trajektorii, tedy bolesti v podbřišku u retropubických pásek a bolesti v tříslech a na mediálních stranách stehen u pásek vedených transobturatorně. Vaginální bolest jsme zaznamenali pouze u retropubické pásky. Hou et al. z Texasu operovali 54 pacientky z důvodu chronických bolestí po implantaci pásky. Retropubických pásek bylo 48 %, transobturatorních 39 %, zbylá procenta tvoří mini pásky a pásky neznámého typu. Nejčastější modalitou byla bolest vaginální, následována v četnosti bolestí na vnitřní straně stehen, dyspareunií a bolestí v podbřišku [5]. Duckett ve své práci popisuje tři případy chronických bolestí, které nereagovaly na konzervativní léčbu a vyžadovaly operační řešení. Jednalo se o bolesti při horní hraně symfýzy po retropubické pásce [3]. Hazewinkel uvádí dva případy perzistujících bolestí třísel a mediální strany stehna po TVT-O, které vyžadovaly exstirpaci pásky [4]. Francouzská práce z nemocnice v Caen popisuje osm případů chronických bolestí po implantaci pásky. Nejčastěji se objevily bolesti v tříslech a na mediální straně stehen jak po TOT, tak i po TVT. Ojedinělé byly případy nespecifické pánevní bolesti a bolesti v hýždích [7].

Časový odstup exstripace pásky od jejího zavedení je velmi variabilní. V našich případech se pohybuje od 4 do 65 měsíců. Tato doba závisí na intenzitě a subjektivním vnímání bolestí pacientkou, na ovlivnění kvality života pacientky a také na tom, zda se bolesti začínají objevovat již v časném pooperačním období, či s časovým odstupem. V práci Markuse-Brauna interval mezi implantací pásky a operací činí deset měsíců až tři roky [7], ve studii z Texasu je to 36 měsíců [5]. Ve studii Rigauda z Francie je tento interval 37 měsíců. Bolesti u všech jeho pacientek vznikly v časném pooperačním období nebo do deseti dnů po operaci [12].

Exstirpace pásky, která je vlivem vystupňované fibroprodukce pevně zavzata do tkání pacientky, je technicky náročný výkon s rizikem výskytu komplikací. Nejchoulostivější je oblast pod uretrou, kde hrozí její perforace, či místa, kde páska probíhá intimně kolem nervových struktur při její chybné trajektorii. Při operacích, které jsou popsány v kazuistikách, bylo použito vždy kombinovaného přístupu, který umožnil odstranit maximální množství umělého materiálu. Střední část pásky až k ramus inferior ossis pubis byla odpreparována vaginálním přístupem z incize v sagitální rovině jako při zavádění pásky. Laterální porce pak byla disektována z řezu vedeného v místě výstupu pásky na kůži. Tento princip byl aplikován i u exstirpace retropubické pásky. Někteří autoři doporučují vést vaginální řez transverzálně nad průběhem pásky, který lze rozšířit do tvaru obraceného „U“, čímž umožní operatérovi lepší identifikaci ramen pásky [5, 4, 11]. V jiných studiích je operováno z řezu ve střední čáře [7, 8]. Hou a Mašata ve svých pracích popisují pouze odstranění střední části pásky s ponecháním laterálních okrajů in situ [5, 10]. Rigaud naproti tomu provedl kompletní vyjmutí pásky u 32 pacientek. Bez většího efektu na bolest mělo 34 % z nich v anamnéze parciální exstirpaci pásky [12]. Často je zmiňován miniinvazivní endoskopický přístup k preparaci ramen retropubické pásky. Jedná se o extraperitoneální laparoskopii v cavum Retzii. Suburetrální porce pásky je pak exstirpována vaginálně, nebo je ponechána in situ jako mini-sling k zajištění kontinence [2, 7, 8].

V uvedených kazuistikách zůstává jedna pacientka kontinentní po vyjmutí pásky. Jedné pacientce bude zavedena retropubická páska pro rekurentní stresovou inkontinenci. Poslední pacientce byla pro ISD zavedena retropubická páska v jedné době spolu s exstirpací TVT-O. Tato pacientka je dále kontinentní. Četnost rekurence SUI se v jednotlivých studiích liší. Marcus-Braun v práci z roku 2009 popisuje 14 pacientek se SUI po exstirpaci pásky, což tvoří 37,8 % jeho souboru. Osm případů rekurence nastalo po kompletním odstranění, čtyři případy po vyjmutí jednoho ramene a po jednom případu po parciální excizi a po laparoskopickém odstranění pásky [8]. V jiné práci téhož autora z roku 2011 je pět z osmi pacientek (62 %) inkontinentních po vyjmutí pásky [7]. Podobné hodnoty, konkrétně 66 % rekurencí SUI, uvádí i Duckett [2]. Mašata ve své kazuistice rovněž popisuje rekurenci SUI po exstirpaci suburetrální porce pásky [10].

Všechny pacientky operované na naší klinice pro chronické bolesti po zavedení pásky udávají po operaci velkou subjektivní úlevu od obtíží. Jedna pacientka neudává žádné bolesti. U dvou pacientek přetrvává mírná bolest, zejména při palpaci maximálně bolestivých míst před operací. Další aplikace lokálních anestetik nebyla nutná. Zlepšení stavu a ústup bolesti alespoň o 50 % udává v Duckettově studii 68 % pacientek [2]. Úplné vymizení bolestí, tzv. pain-free status, popisuje Hou u 81 % svých pacientek po vyjmutí suburetrální pásky. Pacientky s perzistující bolestí jsou léčeny lokálními estrogeny, protizánětlivými léky nebo jsou v péči fyzioterapeutů. Pokud je ústup bolestí po exstirpaci pásky jen částečný, lze dobrých výsledků dosáhnout i aplikací kortikoidů a lokálních anestetik v pooperačním období [5].

ZÁVĚR

Mezi možné komplikace po zavedení suburetrální pásky patří i chronické a perzistující bolesti. Po selhání konzervativních léčebných postupů je nutno přistoupit k chirurgickému odstranění. Existuje několik variant, které se liší v množství odstraněného materiálu a v operační strategii. Takové výkony jsou často komplikovány nadměrnou fibroprodukcí v okolí pásky. Před výkonem je nutno upozornit pacientky na možnou rekurenci stresové inkontinence moči po výkonu. Úleva od bolestí po výkonu nemusí být úplná a může si vyžádat i další léčbu. Vždy je potřeba ke každé pacientce přistupovat individuálně, ať už v rozsahu exstirpace pásky, či při zavádění nové. Zkušenost s exstirpací pásky pro chronické bolesti na naší klinice je dobrá. V jednom případě došlo k rekurenci stresové inkontinence. Pacientky popisují úlevu od bolesti a zlepšení kvality života.

MUDr. Prokop Homola

Nemocnice Pardubického kraje, a.s.

Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: prokop.homola@gmail.com