Placenta percreta a její atypická lokalizace jako příčina silného nitrobřišního krvácení

Cíl práce:
Popsat raritní případ rozvoje masivního hemoperitonea v důsledku krvácení při prorůstání rohu děložního nepoznanou perkrétní placentou.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF OU a FN Ostrava.

Vlastní pozorování:
Popisujeme případ náhle vzniklého hemoperitonea u těhotné ženy ve 34. týdnu gestace. Až v průběhu akutního císařského řezu provedeného z vitální indikace matky byla zjištěna příčina krvácení – prorůstání perkrétní placenty levým děložním rohem.

Závěr:
Abnormální invaze placentární tkáně při poruše placentace nejtěžšího stupně vede k prorůstání chorio­vých klků děložní stěnou v celé její šířce. Ve vzácných případech mohou choriové klky pronikat i do okolních orgánů a být zdrojem náhlého nitrobřišního krvácení. V důsledku zvyšujícího se počtu chirurgických výkonů na děloze incidence těchto poruch stoupá. Při atypické lokalizaci placenty je třeba s možnou poruchou placentace vždy počítat a těhotnou ženu nejenom pečlivě sledovat, ale před porodem včas předat do péče porodnického pracoviště poskytujícího intermediární nebo intenzivní péči.

Klíčová slova:
placenta percreta, hemoperitoneum, císařský řez, postpartální hysterektomie

ÚVOD

Placenta percreta je abnormálně adherující placenta, jejíž choriové klky prorůstají děložní stěnou v celé její šířce a mohou vrůstat do okolních orgánů [7]. Incidence narůstá se vzrůstajícím počtem císařských řezů a jiných operačních výkonů na děloze. Sem je třeba zařadit nejenom revize dutiny děložní, ale i operační hysteroskopie, endoresekce či myomektomie [1]. V našem sdělení prezentujeme případ 39leté ženy ve 34. týdnu gravidity, která byla hospitalizována pro náhle vzniklou bolest břicha a rychle progredující slabost přecházející v šokový stav a somnolenci. Vzhledem k rychle se zhoršujícímu klinickému stavu byl indikován z vitální indikace matky akutní císařský řez s nálezem hemoperitonea v důsledku perforace levého děložního rohu perkrétní placentou. Cílem prezentace je upozornit na možný výskyt perkrétní placenty i v jiné lokalizaci než tradičně v jizvě po císařském řezu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Klinický nález

Na porodní sál byla RZP přivezena pro náhle vzniklou silnou bolest břicha 39letá quartigravida/primipara ve 34. týdnu gravidity. Byla bledá, unavená až somnolentní, přesto schopná komunikace – udávala jeden spontánní nekomplikovaný porod a dvě chirurgicky ukončená těhotenství v I. trimestru gravidity.

Hodnoty vitálních funkcí při přijetí byly následující: TK 75/55 mm Hg, pulz 90/min, teplota 36,6 ^oC. Statimové laboratorní vyšetření odhaluje vzhledem ke klinickému stavu pacientky relativně vysokou hodnotu hemoglobinu (105 g/l) a normální počet trombocytů (218 × 10⁹/l).

Při vaginálním vyšetření bylo děložní hrdlo uzavřeno (cervix score 0), bez známek krvácení. Palpačně byla děloha normotonická, nebolestivá. Vstupní kardiotokografický (KTG) záznam byl silentní s bazální frekvencí srdečních ozev plodu 120/min. Ultrazvukové vyšetření zjišťuje volnou tekutinu v dutině břišní s maximem v podjaterní krajině. Plodové vejce bylo bez zjevné patologie, známky abrupce placenty nebyly přítomny.

Císařský řez

Vzhledem k rychle se zhoršujícímu klinickému stavu těhotné s hemoperitoneem nejasné etiologie a pro patologické KTG byla provedena z vitální indikace dolní střední laparotomie. Po otevření dutiny břišní zjišťujeme masivní hemoperitoneum bez evidentního zdroje krvácení. Ze supracervikálního transverzálního řezu vybavujeme z dutiny děložní živý plod mužského pohlaví (2300 gramů a 47 cm, Apgar skóre 6–9–9, pH 7,09). Při následné revizi dutiny břišní a dělohy zjišťujeme v levém rohu pevně a plošně adherující placentu, která na několika místech prorůstá děložní stěnou (obr.1, 2). V těchto místech porušuje integritu větších cév a je zdrojem masivního krvácení. Provádíme hysterektomii s oboustrannou salpingektomií. Pro pokračující slabší krvácení z operačního pole připojujeme oboustrannou ligaci vnitřních ilických cév. Po kontrole krvácení v operačním poli zavíráme dutinu břišní po vrstvách s drenáží nitrobřišního i subfasciálního prostoru.

Odhadovaná celková krevní ztráta ve výši 3000 ml byla peroperačně hrazena pěti jednotkami erytrocytárních přípravků, čtyřmi jednotkami mražené plazmy a trombocytárním koncentrátem doplněným dvěma gramy fibrinogenu a jedním gramem kyseliny tranexamové. Po skončení výkonu byla pacientka přeložena na pracoviště KARIM a následující den přeložena zpět na gynekologickou jednotku intenzivní péče. V pooperačním průběhu se neobjevily žádné komplikace a stabilizovaná a kojící šestinedělka mohla být i s dítětem propuštěna šestý pooperační den domů.

Histopatologické vyšetření

Makropopis: Děloha společně s placentou váží 1025 g, placenta nasedá a prorůstá děložní fundus, a to zejména v oblasti levého děložního rohu, placenta je rozměrů 14×8×6 cm. Mikropopis: Překrvená tkáň placenty s přiměřenou vaskularizací je ukotvena v myometriu dělohy se známkami benigní trofoblastické invaze. Ojedinělé klky jsou fibrotizovány, známky zánětu nejsou přítomny. Průřez stěnou dělohy s ukotvenými překrvenými placentárními klky CK AE jednou třetinou pozitivního extravilózního trofoblastu a fibrinoidu prorůstající do zevní části myometria a subserózního vaziva.

Histopatologické vyšetření tak potvrdilo přítomnost choriových klků ve stěně dělohy prorůstající až do subserózního vaziva. Potvrdila se tak klinická diagnóza placenta percreta (obr. 2).

DISKUSE

K abnormální fixaci celé placenty nebo její části ke stěně dělohy během těhotenství dochází s incidencí 1,7 na 10 000 porodů [2]. Nárůst incidence se pak významně zvyšuje u žen s vcestnou placentou a s císařským řezem v anamnéze – 577 na 10 000 porodů [2, 4]. Mezi další významné rizikové faktory patří předchozí operace na děloze, vyšší věk rodičky nebo nikotinový abúzus [6].

Poruchy placentace bývají až do porodu většinou asymptomatické. Nejčastěji se projevují až poruchou odlučování placenty ve III. době porodní, přičemž jsou doprovázeny významným, až život ohrožujícím krvácením [10]. Případné prorůstání choriových klků do okolních orgánů vede k porušení jejich integrity (gastrointestinální trakt, močový měchýř) a může se manifestovat krví ve stolici, hematurií či jinými urologickými komplikacemi [12].

Diagnostika poruch placentace je komplikovaná, v některých případech je stanovena až perioperačně. Mezi základní zobrazovací metody se řadí ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance. Při ultrazvukovém vyšetření jsou patrné atypické cévní lakuny vytvářející vzhled ementálu, ztenčení myometria, ztráta hypoechogenní linie, přerušení vezikouterinní linie, vysokorychlostní tok v retroplacentárních cévách a hypervaskularizace [3, 5]. Pomocí magnetické rezonance můžeme získat doplňující informace o lokalizaci placenty či informaci o invazi do okolních orgánů [11]. Senzitivita vyšetření je ovlivněna především zkušeností vyšetřujícího lékaře, gestačním stářím a místem inzerce placenty. Definitivní diagnóza musí být stanovena následným histopatologickým vyšetřením [1].

Při podezření na poruchu placentace (placenta accreta, percreta) by měla být žena vždy odeslána do perinatologického centra z důvodu větších možností rychlé diagnostiky i následné léčby včetně možných komplikací u matky i dítěte. Podle odborných doporučení má být těhotenství ukončeno plánovaným císařským řezem mezi 34. až 37. dokončeným gestačním týdnem [8]. Postpartálně je pak provedena hysterektomie s různě rozsáhlou resekcí měkkých tkání v oblasti malé pánve. Konzervativní léčba spočívající v ligaci či embolizaci ilických tepen a ponecháním placenty in situ je možná a provádí se zejména u hemodynamicky stabilních rodiček, které si přejí zachovat fertilitu [8, 9].

V námi prezentovaném případě došlo k perforaci děložního rohu s masivním krvácením do břišní dutiny s rozvojem hemoragického šoku, který pacientku bezprostředně ohrožoval na životě. Právě z tohoto důvodu bylo nutno přistoupit k chirurgickému řešení akutní situace s nutností hysterektomie a oboustranné salpingektomie. Pro pokračující krvácení byla následně provedena i oboustranná ligace vnitřních ilických cév. V tomto konkrétním případě mohly být predisponujícím faktorem pro rozvoj placenta percreta v minulosti provedené interrupce.

ZÁVĚR

Placenta percreta se řadí mezi poruchy placentace, které jsou spojeny s vysokou mortalitou a vznikem různých komplikací při porodu (úmrtí rodičky a plodu, významné krevní ztráty, infekce aj.) [8]. Incidence těchto poruch v poslední době významně narůstá se zvyšujícím se věkem rodiček a v důsledku zvyšujícího se počtu císařských řezů, ale i jiných chirurgických výkonů na děloze. Právě z těchto důvodů je nutno na tuto sice stále ještě nefrekventní, avšak velice rizikovou diagnózu myslet. Současně je nutné pečlivě zvažovat všechny indikace k výkonům na děloze u žen ve fertilním věku, včetně tzv. malých výkonů, neboť jejich případné negativní dlouhodobé dopady bývají podceňovány.

MUDr. Michaela Rolná

Gynekologicko-porodnická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: michaela.rolna@fno.cz